PERSYARATAN MAHASISWA BARU S1 PGSD DAN S1 PG PAUD

MASUKKAN SMA, DIPLOMA DAN SARJANA

No. Uraian PendidikanAkhir Keterangan

SMA, DIPLOMA DAN

1 Formulir Data PribadiMahasiswa (F-1E)
SARJANA

Fotokopi SK Pengangkatansebagai guru/ SuratKeteranganMengajar di SMA, DIPLOMA DAN

2
SD/MI/PAUD SARJANA

SMA, DIPLOMA DAN

FotokopiIjazah SLTA/D1/D2/D3/D4/S1/SertifikatDiklatMandiri UT *) SARJANA
3
dantranskripnilaiuntukmasukan diploma dansarjana

SMA & DIPLOMA

4 LembarPenilaianKinerjaProfesional Guru (Mahasiswa AKPMM)

SMA, DIPLOMA DAN

5 SuratPernyataanKebenaran Data danKeabsahanDokumen SARJANA

SMA, DIPLOMA DAN

6 Form PenempuhanMatakuliah
SARJANA
SMA, DIPLOMA DAN
7 Formulir Pas FotodanTandaTanganMahasiswa
SARJAN
SMA, DIPLOMA DAN
8 SuratKuasaPenempuhanMatakuliah
SARJAN
SMA, DIPLOMA DAN
9 NomorIndukKependudukan (NIK) /KTP/KK
SARJAN
Diisidandisiapkanolehpetugas
10 CheklistPenerimaanBerkasReg 1
UPBJJ
SMA, DIPLOMA DAN
11 Pasfoto 3 x 4 sebanyak 2 lembar
SARJAN

MOHON UNTUK PERSYARATAN DISUSUN SESUAI DENGAN URUTAN DIATAS

DAN BERKAS HANYA CUKUP 1 (SATU) RANGKAP
 UNIVERSITAS TERBUKA AM01-RR] 0-RII.4
FORMULIR DATA PRIBADI (DP) MARASISWA 23 MW 2018
UNIVERSITAS TERBUKA

F-1E
NOMOR ID : Diisi oleh staf
upbjj
K -OZ NAMA 1
K—O2 K—O3 TEMPAT
K—OA LAHIR TANGGAL LAH I R
K-05 AGAMA
|/
NJX (Nomor indukK—07—OB
K —Oñ Kependudukan)
K-09 KEWARGANEGARAAN
Is iam
J ENIS KELAMIN
ALAMAT PENGIRIMAN/RUIVIAH
t
iNDONE 5 IA ASING
PERE \PuAn
ski cx! 5TATU3 PERKAWINAN KAWIN BELUM KAW›N

K1O -11 K ODE KABU PATEN /KOTA KO DE POS cinor .amp row hoco‹og UK
K —12 K - l3 K-14 KNOMOR
-15 TELEPON/HP
K- 16
K -17

MA IBU KANDUIN G KODE PFtOGRAM STUDf STATUS P EKERJAA N I I I I I I I II I I I

PENDIDI LAN TERAKHIR
| U no‹ ›'«mpi’ren *efo'eu J+
TN SLTA POLY › PNS SWASTA W RASA’ASTA BELUM BEKERJA
D4
D1 0* D3
S 1

K-1B NAMA P ER GURU A N )

G I (PT) ASAL )” (NOMOR INDUK PT ASAL) )“ KODE JURUSAN ASAL )“ l
NOIVIOR IJAZAH l
TUJ UAN MASU K UT I /1
K-I9 K—2O K—2I |
or ›'om ron eto/os u
K -22 )

Me mpero I eh gel ar Mem otivas I Ke I uarg a Meng i s i waktu

h'1eina
u ans
mG eN I \ mu
Pro mo s ' jabata n a s era ester
< B se me srer
K—23 RENCANA LAMA STLlDt TEMAN l0 se me ste r ›i0 semester
(SUMBER INFORMASI KeLuAROA/KERABA7
K -24
TENTANG UT DARI)
MEDIA MAsA cETA<
Di isi jika anda berprofesi sebagai guru
E -2S SE B A G Ai GU RU ya ri nak
K-26 MENGAJ AR PADA ) ” * +K 5D SLIP SLTA P+ NOn F0tma
K -27 LAMA ME NGAJAR )*” tahnn
K-2B MEhIGAJAR BIDANG STUOI ) ” ”
K-29 TEM PAT MENGAJAR ) “”
K- 30 STATUS GURU ) ”” PNS YAYASAN rJONO RER DAEFAH
K-31 NUPTK ) “”

diisi oI eh petuga s UPBJJ - UT

K - 36 NIM KELENGKAPA!MBERtA55uDAH SESUAI

K -37 MASA REGISTR ASi i

K -38
K-39 KODE BEASIS MVA
K-40 JENIS LAYANA N 5 iPA5 NON SIPAS
SIPAS PLU5 PENUH SENIi MOMTTM PENERI MA VERIFI KATOR
S1
K —41 KODE UPBJJ nasu enzyop

)” Dikosongkan jika pendidikan terakhir SLTA

)”” Dika s a ngkan ji ka anda bukan berprofesi se bagai guru ................. .................../........./.. .....

Tanda tangan dan nama jelas

mahasiswa
 KOP DINAS PENDIDIKAN/SEKOLAH ………………

Surat Keterangan Mengajar

Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Dinas Pendidikan

Kabupaten/Kota.....................dengan ini menyatakan bahwa:

Nama :

NIP :

Tempat/Tanggal Lahir:

Benar-benar menjadi Guru dan mengajar di Sekolah Dasar........................................Kecamatan

……………………………………………...Kabupaten/Kota ……………………………sejak……………………….

Surat keterangan ini dikeluarkan guna melengkapi persyaratan menjadi mahasiswa S1PGSD / S1 PG PAUD
Universitas Terbuka dengan ketentuan :

1. apabila sudah menyelesaikan studi tidak menuntut pihak Universitas Terbuka dan pemerintah Daerah
…………….. maupun pihak lain untuk untuk menjadi Pegawai Negeri Sipil.
2. Kuliah di Universitas Terbuka semata-mata sebagai upaya untuk meningkatkan kompetensi sebagai guru
SD.

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan dan dipatuhi sebagaimana mestinya.

Kepala Dinas Pendidikan/Kepala Sekolah

Kabupaten/Kota ……………..

…………………………….
NIP……………………….
 Format Penilaian Kinerja Profesional Guru

(Diisi oleh Kepala Sekolah)

NIM :

Nama Calon Mahasiswa : Nama Prodi Asal :

Nama Ibu Kandung : Akreditasi Prodi Asal :

Tempat Tanggal Lahir : Status Guru :

Pendidikan Terakhir : Nomor SK Mengajar :

Nomor Ijazah : Lama Mengajar :

Nama PT Asal : Sekolah Tugas Mengajar :

No Kinerja Profesional Guru Baik Baik Kurang Tidak

Sekali (2) (1) Tersedia
(3) (0)
1 Beragam diklat bidang pendidikan yang diikuti oleh guru

2 Keterampilan guru dalam melaksanakan PBM disekolah

3 Kinerja mengajar guru selama bertugas disekolah

4 Prestasi akademik yang diraih guru

5 Karya keguruan diraih oleh guru

6 Aktivitas profesi yang diikuti oleh guru

7 Pengalaman organisasi dibidang kependidikan

8 Penghargaan diraih guru selama bertugas disekolah

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah :

Nama :

NIP (Jika Ada) :

Jabatan :

Nama Sekolah :

Alamat Sekolah :

Menyatakan bahwa telah memeriksa seluruh dokumen kinerja profesional guru atas nama dalam formulir ini dan
menyatakan bahwa penilaian yang diberikan adalah benar dan sesuai dengan kinerja guru yang bersangkutan.

Apabila dikemudian hari ternyata dokumen yang diperiksa menupakan hasil manipulasi maka saya siap
bekerjasama untuk mengklarifikasi kebenarannya.

......................., ............/................/20
Seluruh dokumen penyerta
Kepala Sekolah
penialian kinerja guru
disimpan oleh Kepala Sekolah
Materai
ditempat kerja masing-masing 6.000

(…………………………….)

NIP.
 AM01-RK04a-RII.1

18 April 2016

SURAT PERNYATAAN
KEBENARAN DATA DAN KEABSAHAN DOKUMEN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
NIM :
Tempat/tanggallahir :
Alamat :
:
Nomor telepon /HP :
E-mail :

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Data isian pada formulir Data Pribadi( DP ) adalah sesuai dengan data pada dokumen yang saya
miliki.
2. Data dan seluruh dokumen yang saya gunakan untuk memenuhi persyaratan sebagai mahasiswa
di UT adalah benar.
3. Ijazah yang saya lampirkan diperoleh dengan cara yang benar dan di terbitkan oleh institusi yang
mendapat izin dari instansi yang berwenang.
4. Bila dikemudian hari diketahui bahwa dokumen/ijazah yang saya gunakan palsu/berasal dari institusi
yang tidak mendapatkan izin dari instansi yang berwenang maka saya bersedia untuk berhenti
menjadi mahasiswa UT, dan apabila saya lulus saya bersedia gelar sarjana dan ijazah atas nama
saya dicabut dan dinyatakan tidak sah dan dikembalikan kepada UT.
5. Saya tidak akan menuntut untuk pengembalian biaya yang telah saya keluarkan atas pemberlakuan
butir no. 4 oleh UT kepada saya.
6. Saya tidakakan menuntut atas pemberlakuan butir no. 4 oleh UT kepada saya.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa ada tekanan dari pihak manapun juga, dan
saya bersedia dituntut di Pengadilan apabila dikemudian hari terbukti bahwa pernyataan saya ini tidak benar.

Materai 6000

NIM
 AM01-RK04b-RII.2

18 April 2016
SURAT PERNYATAAN
KEBENARAN DATA DAN KEABSAHAN DOKUMEN
( Mahasiswa Program Sarjana “PGSD DAN PGPAUD” FKIP)*MasukanSarjana )

Yang bertandatangan di bawahini :

Nama : ......................................................................................................
NIM : .......................................
Tanggal/tempatlahir: ......................... /...........................................................................

Denganinimenyatakanbahwa:

1. Sayalulusan S1 Program Studi

denganNomorIjazah dikeluarkanoleh(namaPerguruanTinggi)tanggal
2. Perguruantinggi yang menerbitkanijazah S1
sayaadalahperguruantinggiterakreditasiA/B/C)*ataumendapatizindari Nomor:
tanggal: sesuaiketentuan yang
berlaku,berwenanguntukmenerbitkanijazahatasnamasayatersebut di atas.
3. Data isianpadaformulir Data Pribadi (F15-E) adalahsesuaidengan data padadokumen yang sayamiliki.
4. Seluruhdokumen yang sayagunakanuntukmemenuhipersyaratansebagaimahasiswa S1-PGSD/PGPAUD)* di
UT adalahbenar.
5. Biladikemudianharidiketahuibahwaijazah yang sayamilikiadalahpalsu/berasaldariperguruantinggi yang
tidakterakreditasi/tidakterdaftar di KementerianPendidikandanKebudayaanRepublik Indonesia ataudokumen
yang sayagunakanpalsu/berasaldariinstitusi yang tidakberwenang,
makasayabersediauntukdiberhentikansebagaimahasiswaUniversitas Terbuka danapabilasayasudah lulus,
sayabersediagelarsarjanadanijazahatasnamasayadicabutdandinyatakantidaksaholeh UT
dandikembalikankepada UT.
6. Sayatidakakanmenuntutpengembalianbiaya yang telahsayakeluarkanataspemberlakuanbutirnomor 5oleh UT
kepadasaya.
7. Sayatidakakanmenuntutataspemberlakuanbutirnomor 5oleh UT terhadapsaya.

DemikianSuratPernyataaninisayabuatdalamkeadaansadartanpaadatekanandaripihakmanapundansayabersediaditu
ntut di Pengadilanapabiladikemudianhariterbuktibahwapernyataansayainitidakbenar.

Materai 6000

)* Coret yang tidakperlu

NIM
 AM01-RK12-RII.1

UNIVERSITAS TERBUKA 18 April 2016

FORMULIR REGISTRASI MATA KULIAH
UNIV ER SITAS T6R BUKA

Masa
NIM
Nama
UPBJJ
Program Studi

Tempat Ujian ”) /

KODE WAKTU
NO NAMA MATAKULIAH SKS
MATAKULIAH UJIAN

3
4
5
6
7
8
9
10
*) Lihat lampiran Katalog UT

-----20----

Tanda Tangan Mahasiswa

Catatan :

1. Pembayaran uang kuliah dilakuk an di bank BRI / BTN / Mandiri dengan menggunakan Lembar Informasi
Pembayaran Registrasi (LIPR).
2. Mahasiswa memperoleh LIPR setelah melakukan registrasi matakuliah di UPBJJ-UT
3. Formulir ini dapat dicopy
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS TERBUKA
.Ialant?abe Raya, Prindokf?abe, Pamulang, Tangerang Selatan 15418
Telepon: 1121 - 74911941 (Hunting)
Facsimile: 021 - 74909J1 (BagianUmum), 021 - 7J34290 (SekretarisRektor)
Lanian: wvt'w.ut.ac.id
UNIVERSITAS
TERBUKA
AM01-RK04c-RIl.2

3 April 2017
FORMULIR Pas Foto dan Tanda Tangan

NIM

Nama Mahasiswa

Tanggal Lahir

UPBJJ

”-PAS”T-OTO-”-”-”-”-”-”--” "”"”"”"”"”"”"”!Tanda Tangan"1"”"”"”"”"”"”"”"”"”"”"”"”"”"”"”"”*!

(ukuran 4 x 6 )

'Tanda Tangan 3 '

' ................. . . . . . . . . . . . . . . . .
Tempelk
/‹Tanda Tangan 4 i
an pas
foto
anda
disini
' Paraf 1

' , Paraf 3

Diserahkan tanggal :
 SURAT KUASA
PENEMPUHAN MATA KULIAH

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :
NUPTK (jika ada) :
Tempat/tanggallahir :
Alamat :

Nomor telepon/HP :
E-mail :

Adalah calon mahasiswa Program Studi S1 PGSD / S1PG PAUD UT, dengan ini memberikan kuasa
kepada:
Nama :
Alamat :

Nomor telepon/HP :
E-mail :
Hubungan dengan pemberikuasa**): Pengurus Pokjar/ Keluarga/Teman

Untuk menandatangani persetujuan hasil konversi Pengakuan Pengalaman Kerja dan Hasil Belajar
sebagaimana tertera pada Formulir Penempuhan Matakuliah atas nama calon mahasiswa tersebut.

Demikian Surat Kuasa ini dibuat dalam keadaan sadar tanpa tekanan dari pihak manapun juga agar
dapat digunakan sebagimana mestinya.

..........................,.................................

( )
Nama Mahasiswa