(JUDUL SOP)

No. Dokumen : SOP/UKP/UGD/00

No. Revisi : 00
SOP
Tanggal Terbit : 00 Januari 2020
Halaman : 1/2
SITI KUMAIYAH,
UPT S.Kep.Ns., M.Kes.
PUSKESMAS
TAWANGSARI NIP:196703091988032011

1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan

4. Referensi

5. Langkah- 1.
langkah/ a.
Prosedur b.
c.
2.
a.
b.
c.
d.
e.
3.
4.
5.
6.
7.

6. Diagram Alir
Mulai Keputusan Ya Proses langkah
  1a
 

Tidak
Proses langkah Proses langkah
2a 1b
Proses langkah
3
Proses langkah
Akhir
2b
 

7. Unit-unit 1.
Terkait 2.
3.

8. Dokumen 1.
Terkait 2.
3.
 (JUDUL DAFTAR TILIK)

No. Dokumen : DT/UKP/KGM/00

DAFTAR No. Revisi : 00
TILIK Tanggal Terbit : 00 Januari 2020
Halaman : 1/2
SITI KUMAIYAH,
UPT S.Kep.Ns., M.Kes.
PUSKESMAS
TAWANGSARI NIP:196703091988032011

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

NO LANGKAH KEGIATAN YA TIDAK KETERANGAN

1.
2.
3
4.
5.

6.

7.
JUMLAH 0 0
Compliance
Rate (CR) : 100 %