FEDERATION INTERNATIONAL DE

VOLI PORPROV INDOOR PUTRA VOLLEYBALL

TIM : KAB/KOTA TANGGAMUS
FINAL TEAM REGISTRATION
PA/PI :
O – 2 bis
CODE : Inscrption definitive des equipes

MATHCES PLYED
PERSONAL DATA HIGHEST REACH
NO COMPETITORS NAMA DI FOR NATIONAL TEAM
NAMA KLUB KAB / KOTA
D/P FAMILY NAME AND FIRST NAME KOSTIM TGL LAHIR BERAT TINGGI 2 HANDS
SPIKE PON ASEAN POSISI
(D/M/Y) KG (M/CM) BLOCK
1 ARMADHANI SETYO AJI DANI 24-04-2001 60 176 ARMAJAYA TANGGAMUS
2 KHOIRIL IHSAN IHSAN 26-05-2003 60 175 KHAFI TANGGAMUS
3 DONI SETIAWAN DONI 24-09-2001 50 160 ARMAJAYA TANGGAMUS
4 RENALDI ALDI 06-02-2002 74 173 KHAFI TANGGAMUS
5 AGUNG TRAPSILO AGUNG 24-03-2002 63 173 LSS TANGGAMUS
6 VERDY ARNANDY VERDY 23-11-2002 70 175 ARMAJAYA TANGGAMUS
7 VERDO ARNANDY VERDO 23-11-2002 68 174 ARMAJAYA TANGGAMUS
8 DIKI SAPUTRA DIKI 07-07-2001 73 180 LSS TANGGAMUS
9 JEKRI DWITAMA JEKRI 02-10-2003 63 175 RTC TANGGAMUS
10 DAVID AGUSTIAN DAVID 10-08-2004 57 175 RTC TANGGAMUS
11 SRI KURNADI KURNADI 07-09-2002 60 183 AMULA TANGGAMUS
12 JAIZH IRFAN MAULANA IRFAN 08-10-2004 60 175 KHAFI TANGGAMUS
13
14

1 MANAGER TIM 3 ASISTEN PELATIH 1

Tanda Tangan 4 ASISTEN PELATIH 2

5 SC WARNA KOSTUM
1
2 PELATIH kEPALA 6 MASSEUR 2
3
Tanda Tangan 7 WASIT

8 ASISTEN MANAGER
 PENGPROV PBVSI LAMPUNG
KONI Provinsi Lampung
Kompleh PKOR Way Halim
Kota Bandar Lampung

PENDAFTARAN TIM PESERTA

FORM. A-1 PORPROV

PORPROV IX LAMPUNG NAMA TIM

TAHUN 2022 TANGGAMUS PUTRA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA LENGKAP : HASMAL YADI, S.Fil.I

JABATAN DALAM TIM : KETUA / SEKRETARIS / MANAJER *coret yang tidak perlu
NOMOR HANDPHONE : 081272089999

Bertindak untuk dan atas nama :

TIM : TANGGAMUS PUTRA

ALAMAT SEKRETARIAT : NEGERI AGUNG, KEC. TALANG PADANG,
KAB. TANGGAMUS
NOMOR TELEPON :

NOMOR FACSIMILE :

ALAMAT E-MAIL : hasmalyadisfil@gmail.com

NAMA MANAJER TIM : HASMAL YADI, S.Fil.I
NOMOR HANDPHONE : 081272089999

Dengan ini MENYATAKAN MENDAFTARKAN DIRI menjadi PESERTA PORPROV KE IX LAMPUNG

TAHUN 2022, serta menyatakan kesanggupan untuk mengikuti dan melaksanakan seluruh
pertandingan sampai dengan akhir, serta berkomitmen untuk mematuhi segala aturan yang
ditetapkan oleh Pengprov PBVSI Lampung dan PB Porprov IX Lampung Tahun 2022.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh tanggungjawab.
Tanggamus 06 November 2022
Mengetahui :
Ketua Umum KONI ………………………………….

________________________________ _____________________________
NAMA, TTD, STEMPEL KONI NAMA, MATERAI 10.000, TANDA TANGAN & STEMPEL TIM
 PENGPROV PBVSI LAMPUNG
KONI Provinsi Lampung
Kompleh PKOR Way Halim
Kota Bandar Lampung

PENDAFTARAN OFFICIAL TIM

PORPROV IX LAMPUNG NAMA TIM

TAHUN 2022 TANGGAMUS PUTRA

DATA OFFICIAL TIM (diisi disesuaikan dengan Susunan Official Tim)

NAMA OFFICIAL TIM NO. HANDPHONE

MANAJER TIM :  HASMAL YADI, S.Fil.I  

PELATIH KEPALA*) :  
 MUJIO
SERTIFIKAT/ LISENSI YANG DIMILIKI : Minimal Tingkat Daerah

ASISTEN PELATIH 1*) :

SYAHRONI
SERTIFIKAT/ LISENSI YANG DIMILIKI : Lisensi : …….

ASISTEN PELATIH 2*) :

FEBRIAN TANGGUH PAMBUDI
SERTIFIKAT/ LISENSI YANG DIMILIKI : Lisensi : …….

………………………………... :

*)Wajib melampirkan foto copy sertifikat

Tanggamus, 06 November 2022

Mengetahui :
Ketua Umum KONI …………………………………

________________________________ _____________________________
NAMA, TTD, STEMPEL KONI NAMA, TANDA TANGAN & STEMPEL TIM

Catatan :
Pelatih kepala dan Asisten pelatih wajib melampirkan fotocopy
Sertifikat pelatih.
 PENGPROV PBVSI LAMPUNG
KONI Provinsi Lampung
Kompleh PKOR Way Halim
Kota Bandar Lampung

PENDAFTARAN PEMAIN INDIVIDUAL

PORPROV IX LAMPUNG
TAHUN 2022 PAS FOTO
BERWARNA TERBARU
UKURAN 4 X 6
(foto pakai jersey)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA LENGKAP PEMAIN :

NOMOR PUNGGUNG :

TEMPAT, TANGGAL LAHIR :

ALAMAT SESUAI IDENTITAS :

NO. KARTU IDENTITAS (KTP/SIM) :

Dengan ini menyatakan setuju untuk didaftarkan sebagai pemain pada :

NAMA TIM PORPROV : KABUPATEN/KOTA …………………………………………………

untuk selanjutnya dapat mengikuti Porprov ke IX Tahun 2022 dengan kelengkapan persyaratan
sebagaimana terlampir dan akan mematuhi segala peraturan yang ditetapkan oleh PENGROV PBVSI
Lampung dan PB Porprov IX Lampung Tahun 2022.

Lampiran, berupa foto copy :

 Kartu Identitas (KTP/SIM) yang berlaku
 KK (Kartu Keluarga)
 Ijazah dan Akte kelahiran

Demikian hal ini disampaikan, mohon dapat dijadikan periksa.

_______________ , _____________ 2022

Manajer Tim, Pemain

____________________________ ___________________
NAMA TERANG, TANDA TANGAN & STEMPEL KLUB NAMA TERANG & TANDA TANGAN