Lampiran VI : Peraturan Bupati Bangka Barat

Nomor : 21 Tahun 2021

Tanggal : 4 Juni 2021
Tentang : Perjalanan Dinas Jabatan Dalam Negeri
Bagi Pejabat Negara, Dewan Perwakilan
Rakyat Daerah , Pegawai Negeri Sipil,
Pegawai Negeri Yang Diperbantukan,
Pegawai Harian Lepas, Pegawai Tidak Tetap
dan Pegawai yang diikutsertakan di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Bangka
Barat

KOP SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH

SURAT TUGAS
Nomor : Kode Surat /Nomor Urut Surat Tugas/ ST /SKPD/ Tahun Anggaran

( Pejabat yang berwenang )

MENUGASKAN

Kepada :

1. Nama :
NIP / Gol :
Jabatan :

2. Nama :
NIP / Gol :
Jabatan :

Tujuan Perjalanan :
Lama Perjalanan :
Untuk :

Ditetapkan di
pada tanggal

( Pejabat yang berwenang )

(..........................................)
NIP.

BUPATI BANGKA BARAT,

H. SUKIRMAN
 Lampiran VII : Peraturan Bupati Bangka Barat
Nomor : 21 Tahun 2021
Tanggal : 4 Juni 2021
Tentang : Perjalanan Dinas Jabatan Dalam Negeri
Bagi Pejabat Negara, Dewan Perwakilan
Rakyat Daerah , Pegawai Negeri Sipil,
Pegawai Negeri Yang Diperbantukan,
Pegawai Harian Lepas, Pegawai Tidak Tetap
dan Pegawai yang diikutsertakan di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Bangka
Barat

KOP SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH

SURAT TUGAS
Nomor : Kode Surat /Nomor Urut Surat Tugas/ ST /SKPD/ Tahun Anggaran

( Pejabat yang berwenang )

MENUGASKAN

No Nama Alamat Keterangan

1.
2.
3.
Dst.

Tujuan Perjalanan :
Lama Perjalanan :
Untuk :

Ditetapkan di
pada tanggal

( Pejabat yang berwenang )

(..........................................)
NIP.

Ket : Surat tugas ini digunakan untuk kegiatan sosialisasi, Bimtek dan Pelatihan serta kegiatan
lainnya yang melibatkan pihak diluar aparatur di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Bangka Barat

BUPATI BANGKA BARAT,

H. SUKIRMAN
 Lampiran VIII : Peraturan Bupati Bangka Barat
Nomor : 21 Tahun 2021
Tanggal : 4 Juni 2021
Tentang : Perjalanan Dinas Jabatan Dalam Negeri
Bagi Pejabat Negara, Dewan Perwakilan
Rakyat Daerah , Pegawai Negeri Sipil,
Pegawai Negeri Yang Diperbantukan,
Pegawai Harian Lepas, Pegawai Tidak Tetap
dan Pegawai yang diikutsertakan di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Bangka
Barat

( Nama SKPD ) Lembar ke :

Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah

2 Nama / NIP Pegawai yang diperintahkan
3 a. Pangkat dan Golongan ruang a.
b. Jabatan b.
c. Tingkat menurut Peraturan c.
Perjalanan Dinas
4 Maksud mengadakan Perjalanan Dinas
5 Alat angkutan yang dipergunakan
6 a. Tempat berangkat a.
b. Tempat tujuan b.
7 a. Lamanya perjalanan a.
b. Tanggal berangkat b.
c. Tanggal harus kembali / Tiba di tempat c.
Baru *)
8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
1.
2.
3.
4.
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a.
b. Mata anggaran b.
10 Keterangan Lain – Lain

*) Coret yang tidak perlu Dikeluarkan di :

Tanggal :

Pejabat Yang Berwenang,

( )
NIP
 I. Berangkat dari :
( tempat kedudukan )

Ke :

Pada Tanggal :

(……………………….)
NIP.
II. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

(........................................) (……………………………...)
NIP NIP
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

(........................................) (……………………………..)
NIP NIP
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

(........................................) (……………………………..)
NIP NIP
V. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

(........................................) (……………………………..)
NIP NIP
VI. Tiba di :
( Tempat Kedudukan ) Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Pada Tanggal : perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
( Pejabat yang berwenang / ditunjuk ) perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
(........................................)
NIP.
VII. CATATAN LAIN-LAIN

VIII PERHATIAN
. Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan – peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan
kealpaannya.
BUPATI BANGKA BARAT,

H. SUKIRMAN
 Lampiran IX : Peraturan Bupati Bangka Barat
Nomor : 21 Tahun 2021
Tanggal : 4 Juni 2021
Tentang : Perjalanan Dinas Jabatan Dalam Negeri
Bagi Pejabat Negara, Dewan Perwakilan
Rakyat Daerah , Pegawai Negeri Sipil,
Pegawai Negeri Yang Diperbantukan,
Pegawai Harian Lepas, Pegawai Tidak Tetap
dan Pegawai yang diikutsertakan di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Bangka
Barat

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor :

Tanggal :

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1. Transportasi (PP) : Rp
.................. - ................
2. Uang Harian : Rp
....... hr x Rp. .................
3. Biaya Penginapan : Rp
....... hr x Rp. .................
4. Biaya Representatif : RP
....... hr x Rp. .................
___________________
JUMLAH Rp

Terbilang

Tempat , tgl/bulan/tahun*)

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp. .............................. Rp. ..............................

Bendaharawan Penerima
Pengeluaran

( ………………………….. ) ( …………………….. )
NIP. NIP.

Perhitungan SPPD Rampung BUPATI BANGKA BARAT,

Ditetapkan sejumlah :
Yang telah dibayar sejumlah :
Sisa kurang/lebih :

H. SUKIRMAN
 Lampiran X : Peraturan Bupati Bangka Barat
Nomor : 21 Tahun 2021
Tanggal : 4 Juni 2021
Tentang : Perjalanan Dinas Jabatan Dalam Negeri
Bagi Pejabat Negara, Dewan Perwakilan
Rakyat Daerah , Pegawai Negeri Sipil,
Pegawai Negeri Yang Diperbantukan,
Pegawai Harian Lepas, Pegawai Tidak Tetap
dan Pegawai yang diikutsertakan di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Bangka
Barat

( Nama SKPD ) Lembar ke :

Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

KEGIATAN SOSIALISASI, BIMTEK DAN PELATIHAN ATAU SEJENISNYA SERTA

KEGIATAN LAINNYA YANG MELIBATKAN PIHAK DILUAR APARATUR DI
LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA BARAT

No Nama Tempat Tempat Maksud Lamanya Keterangan

Peserta/Pelaksana tujuan
berangkat Perjalanan perjalanan
Kegiatan
Dinas Dinas

1.
2.
3.
Dst.

Dikeluarkan di :
Tanggal :

Pejabat Yang Berwenang,

( )
NIP

BUPATI BANGKA BARAT,

H. SUKIRMAN
 Lampiran XI : Peraturan Bupati Bangka Barat
Nomor : 21 Tahun 2021
Tanggal : 4 Juni 2021
Tentang : Perjalanan Dinas Jabatan Dalam Negeri
Bagi Pejabat Negara, Dewan Perwakilan
Rakyat Daerah , Pegawai Negeri Sipil,
Pegawai Negeri Yang Diperbantukan,
Pegawai Harian Lepas, Pegawai Tidak Tetap
dan Pegawai yang diikutsertakan di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Bangka
Barat

RINCIAN BIAYA KEGIATAN SOSIALISASI, BIMTEK DAN PELATIHAN ATAU

SEJENISNYA SERTA KEGIATAN LAINNYA, YANG MELIBATKAN PIHAK DILUAR
APARATUR DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA BARAT

Lampiran SPPD Nomor :

Tanggal :

No Nama Alamat Asal/Kec Jumlah yang Tanda Tangan

peserta/Pelaksana diterima (Rp)
Kegiatan

1 Rp.

2 Rp.

Dst.

JUMLAH Rp.

Tempat , tgl/bulan/tahun*)

Pengguna Anggaran/Kuasa Bendaharawan

Pengguna Anggaran Pengeluaran

( ………………………….. ) ( …………………….. )
NIP. NIP.

BUPATI BANGKA BARAT,

H. SUKIRMAN
 Lampiran XII : Peraturan Bupati Bangka Barat
Nomor : 21Tahun 2021
Tanggal : 4 Juni 2021
Tentang : Perjalanan Dinas Jabatan Dalam Negeri
Bagi Pejabat Negara, Dewan Perwakilan
Rakyat Daerah , Pegawai Negeri Sipil,
Pegawai Negeri Yang Diperbantukan,
Pegawai Harian Lepas, Pegawai Tidak Tetap
dan Pegawai yang diikutsertakan di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Bangka
Barat

SURAT KETERANGAN

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ........................................
NIP : ........................................
Jabatan : ........................................

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) tanggal ........................ Nomor :

............................................, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :

No. Uraian Jumlah

Jumlah

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tempat , tgl/bulan/tahun*)

Mengetahui/Menyetujui
Kepala OPD, Yang melaksanakan perjalanan dinas,

.............................. ....................................
NIP. ..................... . NIP. ..........................

BUPATI BANGKA BARAT,

H. SUKIRMAN
 Lampiran XIII : Peraturan Bupati Bangka Barat
Nomor : 21 Tahun 2021
Tanggal : 4 Juni 2021
Tentang : Perjalanan Dinas Jabatan Dalam Negeri Bagi
Pejabat Negara, Dewan Perwakilan Rakyat Daerah,
Pegawai Negeri Sipil, Pegawai Negeri Yang
Diperbantukan, Pegawai Harian Lepas, Pegawai
Tidak Tetap dan Pegawai yang diikutsertakan di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Bangka Barat

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

Kepada Yth :
Dari : 1.
2.
3. dst.
Perihal : Laporan Perjalanan Dinas
Tanggal :

1. DASAR
2. WAKTU DAN TEMPAT
3. MAKSUD DAN TUJUAN
4. HASIL YANG DI PEROLEH
5. PENUTUP

Mengetahui, Tempat , tgl/bln/thn

Kepala Yang Membuat,

1. ......................................
NIP. ..............................

2. ......................................
NIP…………….. NIP. ...............................

BUPATI BANGKA BARAT,

H. SUKIRMAN
 Lampiran XIV : Peraturan Bupati Bangka Barat
Nomor : 21 Tahun 2021
Tanggal : 4 Juni 2021
Tentang : Perjalanan Dinas Jabatan Dalam Negeri Bagi
Pejabat Negara, Dewan Perwakilan Rakyat Daerah,
Pegawai Negeri Sipil, Pegawai Negeri Yang
Diperbantukan, Pegawai Harian Lepas, Pegawai
Tidak Tetap dan Pegawai yang diikutsertakan di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Bangka Barat

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ........................................
NIP : ........................................
Jabatan : ........................................

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) tanggal ........................ Nomor :

............................................, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa perjalanan
dinas yang dilakukan dilaksanakan selama ....................................

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Tempat , tgl/bln/thn

Kepala SKPD Yang Membuat pernyataan,

1. ......................................
NIP. ..............................

2. ......................................
NIP…………….. NIP. ...............................

BUPATI BANGKA BARAT,

H. SUKIRMAN