SURAT PERMOHONAN SEBAGAI PENERIMA. BANTUAN SISWA KURANG MAMPU/BANTUAN siswA KAT” Kepada Yth.g ‘Ubernur Riau ; mampu “bungan dengan kondisi ekonomi keluarga kami yang pada saat ini boner. benar ieee kami, Mal mes Memenuhi kebutuhan hidup minimum dan demi kelangsungan pend bates eh Untuk: meryce%Gan ii, Saya mengajukan permohonan Kepada Bapak Gubernur Provins! Kies Guna men ®2Patkan Dana Bantuan Siswa Kurang Mampu/Bantuan siswa KA ; N: ©NUhi kebutuhan biaya pendidikan bagi anak Kami atas nama : Seine . ROMA TUA MAN \407 0529 120440008 Nomor induk Ke, Pendudukan (NIK) g Nomor karty Keluarga (Kk) 14070301207 0198 No : OF Induk Siswa Nasional (NISN) : .204608.84) Alamat Rumah = Dusuy, Garam, PT wz Rw ool Nama Sekolah : SMAS PEMBINA BALAM Alamat Sekolah : JL. LINTAS RIAU, BALAM KM. 27 Kelas =X Sepulih) Saya bersedia menerima kunjungan petugas dari Dinas Pendidikan Provinsi Riau bila diperlukan guna melakukan verifikasifinjauan lapangan dan untuk memastikan bahwa keluarga kami benar-benar termasuk kategori tidak mampu dan layak untuk mendapatkan Beasiswa Miskin. Demikian Surat Permohonan ini Saya sampaikan dengan harapan agar Bapak Gubemur berkenan menyetujui permohonan ini. Atas perhatian Bapak Gubernur, Saya ucapkan terima kasih. Hormat Saya Kepala Keluarga, Istri, ie SUD0IN MAN )