er no a ne kelahiran [Fees Jz. Puskesmas. Potnde Laine Leelee ia Aas Ee be ES 20. Tempat helm [Oe comer Ja tianirermnat — [T].terasenes Ts nesotean []s- tine Fencawnan araure 1 re dona ANPEMANA ama phd Suat Kies dsm ms Sam Kh at Rib et us Petrone Seb Kein Perko yaa 1. tyne eee ted) Tanesnse .JanPelparan| Gren 1 tapecaain ©) vara crema Keprcoynn 18 Naa Pngnn 19-Nomor ootaanPorgs Tangs entaen Fenelon a Pert an Keereyson SE tro: Satu dr Pecan 2. hemor Pst 2. pean Pestana bust len Notas 25. Nor Aa Not 26 Tones Aa Nat 27. sunah Ark Ik 6 5 eng Format tttahan oma andor st eran ork) [Catena esas steam ]sronenens tagt Pemohon Pembetalan Peraninan Harap Men! tal bowah 1 Tana Pestawian 2 Te! 2. Naar Alt Pertawinon 5 Tangpl Ada Perkawran wl 4. nama Pergadin 5. Horor Pusan Pengadin 6 Tanggal Putusn Pengadion 7. TanggalelaporanFekawinan 6! Lr eget PERCERAIAN ATAU PEMBATALAN PERCERAIAN ‘Yang mengoukanpereralan/pembataanpercertan {LNomor Ait Periainan 2 Toregl Ait Perkawinan 3. Tempat PenestatanPerkawian 4. tama Pengxian 5, Tangga Pusan Pengacln a 6. Nomar PutusanPengadln : 7. Nomor Surat Keerangan Pantera Pergndan + fs Targgolsrat Keterongan Pantera Pengadlan «Tel 9. Tanga Melapor we bagi Pemohon PembstlanPerceralanHarap Meng Data bawah ni |L Nom Ata Peceratn 2 Tonggal Alt Peceraian Te Tar 4. Tonge PefaporonPrcersln de Lua Neger! te The eMaTION, Ni : 2. Nama Lengkap : 3. Tonggal eration : Td in Tae 4 Pubul 1 J. watah renjait 3. receakaan Salona tua [6X 5. Sebab Kematon Js. Bunun Dit 6 talons 6.Tempat Keatian ‘Alalanys 7. Yang menerangkan ‘Tenaga Kesehatan 3-Kepalsian 1 Doktor Dipindai dengan CamScanner