Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA

DINAS PENDIDIKAN, KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA


UPTD SD NEGERI 9 BELINYU
Alamat : Jalan Bhakti Kelurahan Air Jukung Kecamatan Belinyu Kode Pos 33254

SURAT PERNYATAAN

Saya orang tua/ wali murid dari :

Nama :
Kelas :

Dengan ini menyatakan akan bertanggung jawab atas perbuatan anak kami kepada temannya
yang mengakibatkan cidera fisik atau mental, serta pada dirinya sendiri.
Pernyataan ini saya buat setelah pihak sekolah memberikan arahan dan pembinaan kepada
anak kami.
Demikian pernyataan ini saya buat tanpa paksaaan dari pihak manapun.

Belinyu, 05 November 2022


Orang tua Siswa

Anda mungkin juga menyukai