SURAT IZIN MENGIKUTI PROGRAM

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Sri Wahyuni
NIK : 3509084107820343
Tempat/Tanggal Lahir : Jember, 25 Januari 1984
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : Desa Jambearum, Kecamatan Puger, kabupaten Jember
Orang tua dari anak :
Nama : Nouvil Ismi Zamzam Halim
Tempat/Tanggal Lahir : Jember, 04 Februari 2002
Perguruan Tinggi : Universitas Bhinneka PGRI
Program Studi : Pendidikan Pancasila dan Kewarganegaraan
Alamat : Dusun Ndawung, Desa Dono, Kecamatan Sendang, Kabupaten
Jember

Dengan ini menyatakan bahwa saya menyetujui anak saya untuk mengikuti Program Wirausaha
Merdeka Angkatan 2 Tahun 2023 dan menerima seluruh proses kegiatan sesuai dengan
ketentuan dan persyaratan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dalam keadaan sadar tanpa adanya
paksaan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari saya mengingkari pernyataan ini, saya
bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Tulungagung, 05 Juli 2023

Sri Wahyuni