SURAT IZIN MENGIKUTI PROGRAM

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Abdul Djalal
NIK :3578080212670004
Tempat/Tanggal Lahir : Kediri/02 Desember 1967
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jalan Pucangan 3 No. 20 Rt 2 Rw 8 Kelurahan Kertajaya
Orang tua dari anak :
Nama : Dwi Kresna Bayu
Tempat/Tanggal Lahir : Surabaya/11 September 2002
Perguruan Tinggi : Universitas Negeri Surabaya
Program Studi : S1 Pendidikan Akuntansi
Alamat : Jalan Pucangan 3 No. 20 Rt 2 Rw 8 Kelurahan Kertajaya

Dengan ini menyatakan bahwa saya menyetujui anak saya untuk mengikuti Program Wirausaha
Merdeka Angkatan 2 Tahun 2023 dan menerima seluruh proses kegiatan sesuai dengan
ketentuan dan persyaratan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dalam keadaan sadar tanpa adanya
paksaan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari saya mengingkari pernyataan ini, saya
bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Surabaya, 23 Juli 2023

TTD & materai Rp10.000

Abdul Djalal