Laporan Transaksi Yang Dilakukan Oleh Pengguna Jasa Dengan Mata Uang Rupiah
Dan/Atau Mata Uang Asing Yang Nilainya Paling Sedikit Atau Setara Dengan Rp 500.000.000,00
UMUM
Jenis Laporan Nomor Laporan Gelar Nama lengkap *
Transaksi * (Diisi Jika Jenis Laporan Koreksi) Uang Rupiah Dengan Rp 500.000.000,00
Jenis dokumen Nama Dokumen No dokumen identitas * NPWP
identitas * Identitas Kewarganegaraan * Kode WNA Nama WNA Nama Jalan Alamat Domi RT: RW: Kode Kelurahan Nama Kelurahan Alamat Domisili Kode Kecamatan Nama Kecamatan Kode Kota/Kab Nama Kota/Kab Ide
Kode Nama Propinsi Kode Pos
Propinsi Identitas Terlapor Perorangan
Nama Jalan RT:
Alamat Sesuai Bukti Identitas RW: Kode Kelurahan Nama Kelurahan Kode Kecamatan mat Sesuai Bukti Identitas Nama Kecamatan Kode Kota/Kab Nama Kota/Kab Kode Propinsi Nama Propinsi Kode Pos Nama Jalan Alamat Negara Asal Kota * Propinsi Kode Negara Nama Negara Kode Pos Tempat lahir Tanggal lahir * Kode Pekerjaan Nama Pekerjaan Nomor telepon1 Nomor telepon2 Nomor telepon 3 Bentuk badan usaha korporasi Bentuk badan usaha Nama korporasi * korporasi lain Kode Bidang Usaha Nama Bidang Usaha Korporasi Luar Negeri Nomor SK pengesahan badan usaha Nama Jalan RT: RW: Kode Kelurahan Identitas Terlapor Korporasi
Alamat Korporasi Dalam Negeri
Nama Kelurahan Kode Kecamatan Nama Kecamatan Kode Kota/Kab Nama Kota/Kab Kode Propinsi Nama Propinsi Kode Pos Alamat Korporasi Luar Negeri Nama Jalan Kota * Propinsi * Kode Negara ri Nama Negara Kode Pos Nomor telepon1 Nomor telepon2 Nomor telepon3 Pemberi kuasa Nama Beneficial Owner Jenis dokumen (Beneficial Owner) identitas Nama Dokumen No dokumen identitas NPWP Kewarganegaraan Identitas Kode WNA Nama WNA Nama Jalan RT: Alamat Lengkap Domisili RW: Kode Kelurahan Nama Kelurahan Kode Kecamatan Identit
Alamat Lengkap Domisili
Nama Kecamatan Kode Kota/Kab Nama Kota/Kab Kode Propinsi Identitas Terlapor Beneficial Owner
Nama Propinsi Kode Pos Nama Jalan RT:
Alamat Lengkap Sesuai Bukti Identitas RW: Kode Kelurahan Nama Kelurahan Kode Kecamatan Lengkap Sesuai Bukti Identitas Nama Kecamatan Kode Kota/Kab Nama Kota/Kab Kode Propinsi Alamat Ne Nama Propinsi Kode Pos Nama Jalan Kota Alamat Negara Asal Propinsi Kode Negara Nama Negara Kode Pos Tempat lahir Tanggal lahir Tanggal transaksi * Jumlah nominal * Cara pembelian Instrumen pembayaran Instrumen pembayaran Nama bank lain Rincian Transaksi dan Metode Pembayaran
No rekening/warkat yang digunakan Tipe transaksi
si dan Metode Pembayaran
Pihak Lain Yang Terkait Rincian Transaksi
Transaksi Namun Belum Disebutkan Pada Bagian Identitas Pelaku Perorangan dan Perusahaan Informasi Lainnya (Bila Ada) Sumber dana Tujuan Transaksi Nomor rekening terkait transaksi