REKOMENDASI PEMBELANJAAN

BANTUAN PERBAIKAN RUMAH KORBAN BENCANA

KABUPATEN SUMBAWA BARAT
PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

No: /TFL-TERPADU/TLW-SK-VII/KSB/III/2021

Kepada : Yth, Kepala Bank BRI

Di Tempat

Berdasarkan hasil verifikasi dokumen pencairan maka dengan ini kami merekomendasikan untuk mencairkan dana dengan data sebagai berikut :

Nama Pokmas : Lenang Late

Nomor Rekening Pokmas : 1066-01-000376-30-9
Desa/Kelurahan : Seloto
Kecamatan : Taliwang
Kabupaten/Kota : Sumbawa Barat
Provinsi : Nusa Tenggara Barat
Jenis Rumah : Konvensional

Nama
Jenis Nama Pemilik
No Nama Pemanfaat NIK Jumlah Harga (Rp) Bank No Rekening
Kerusakan Rekening Toko
Tujuan

1 2 3 4 5 6 7 8
1 Rencana Pencairan Dana Tahap II (51,0%)
1.1 Pembayaran dengan Transfer
1 MESIR Rp 510,000

2 M. ZAIN A.H Rp 510,000

3 AISYAH -

4 SUHIRMAN BIN MOHAMMAD Rp 510,000

5 FARIDA Rp 510,000

6 ARDIYAN SYAPUTRA Rp 100,000

7 M ZAIN SARBINI Rp 510,000

8 SEBASANG Rp 510,000

9 ZAINUDDIN Rp 510,000

10 KOSTANDARMAN Rp 510,000

11 M SALEH MASDIN Rp 510,000

12 NUR SRIJAYA Rp 510,000

13 SELAMA M ZAIN Rp 510,000

14 SUKARDI Rp 510,000

15 ANWAR Rp 510,000

16 BEGAWAN Rp 510,000

17 DARMANSYAH Rp 510,000

18 GATOT SUHERAMAN Rp 510,000

19 KHAIRUDDIN Rp 510,000

20 KHAIRUL MUHIDIN Rp 510,000

21 NASRULLAH YUSUF Rp 510,000

22 SAKIA Rp 510,000

23 SARAFUDIN Rp 510,000

24 SYAMSUL ARIFIN Rp 510,000 UD HIDAYAT

RINGAN BRI PUTRA 4769-01-008871-53-0
25 USMAN Rp 510,000 (JALALUDDIN)

26 AMIR SYARIFUDDIN Rp 510,000

27 RAHMAT JUNAIDI -

28 SIRAJUDDIN Rp 510,000

29 SOPAN SOPIAN Rp 455,000

30 ARDIYANSYAH Rp 70,000

31 MAHDENG Rp 60,000

32 ZAINUDDIN Rp 510,000

33 SYARIPUDDIN Rp 510,000

34 HAFSAH Rp 510,000

35 KUS HENDRI IRAWANSYAH Rp 60,000

36 MAHENDRA Rp 510,000
37 DEBI KUSNADI Rp 510,000

38 MASITOH Rp 510,000

39 SOLIHIN Rp 510,000

40 NURHASANAH ARAHMAN Rp 510,000

41 HASBULLAH Rp 510,000

42 ZAINUDDIN Rp 20,000

43 KURFAN JAYADI Rp 510,000

44 MAHSUN Rp 510,000

45 SUHARNO Rp 510,000

46

Sub Total 1 Rp 19,635,000

TERBILANG : SEMBILAN BELAS JUTA ENAM RATUS TIGA PULUH LIMA RIBU RUPIAH
1.2 Pembayaran Dengan Tunai
1 MESIR -
2 M. ZAIN A.H -
3 AISYAH Rp 510,000
4 SUHIRMAN BIN MOHAMMAD -
5 FARIDA -
6 ARDIYAN SYAPUTRA Rp 410,000
7 M ZAIN SARBINI -
8 SEBASANG -
9 ZAINUDDIN -
10 KOSTANDARMAN -
11 M SALEH MASDIN -
12 NUR SRIJAYA -
13 SELAMA M ZAIN -
14 SUKARDI -
15 ANWAR -
16 BEGAWAN -
17 DARMANSYAH -
18 GATOT SUHERAMAN -
19 KHAIRUDDIN -

20 KHAIRUL MUHIDIN -
21 NASRULLAH YUSUF -
22 SAKIA -
23 SARAFUDIN -
24 SYAMSUL ARIFIN
RINGAN
-
TUNAI
25 USMAN -
26 AMIR SYARIFUDDIN -
27 RAHMAT JUNAIDI Rp 510,000
28 SIRAJUDDIN -
29 SOPAN SOPIAN Rp 55,000
30 ARDIYANSYAH Rp 440,000
31 MAHDENG Rp 450,000
32 ZAINUDDIN -
33 SYARIPUDDIN -
34 HAFSAH -
35 KUS HENDRI IRAWANSYAH Rp 450,000
36 MAHENDRA -
37 DEBI KUSNADI -
38 MASITOH -
39 SOLIHIN -
40 NURHASANAH ARAHMAN -
41 HASBULLAH -
42 ZAINUDDIN Rp 490,000
43 KURFAN JAYADI -
44 MAHSUN -
45 SUHARNO -
46

Sub Total 2 Rp 3,315,000

 TERBILANG : TIGA JUTA TIGA RATUS LIMA BELAS RIBU RUPIAH

TOTAL Rp 22,950,000
TERBILANG : DUA PULUH DUA JUTA SEMBILAN RATUS LIMA PULUH RIBU RUPIAH

Sumbawa Barat, ………………Maret 2021

Mengetahui, Dibuat Oleh
Fasilitator Ketua Pokmas Lenang Late

CHITRAWATI, SH JALALUDDIN
Menyetujui,
PPK BPBD Kabupaten/Kota

Ir. LALU MUHAMMAD AZHAR, MM

NIP: 19631231 199003 1 216
 SURAT REKOMENDASI
PENCAIRAN DANA BANTUAN STIMULAN PERBAIKAN RUMAH
KORBAN BENCANA GEMPA BUMI PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT
(RUSAK ………………. SK VII)

Untuk memulai perbaikan rumah korban bencana, kami rekomendasikan kepada Pokmas ................ Desa ............
Brang Rea Kabupaten Sumbawa Barat untuk melaksanakan pencairan dana stimulan pada Bank Penyalur BRI Cab
Barat senilai nominal .............. untuk dipindahkan dari rekening masyarakat ke Rekening Pokmas ................. den
rekening ................. Pokmas ....................

Pokmas Plus :

Kategori
Kerusakan No. Rek. Buku
No Nama Peran
Rumah Tabungan
(RB/RS/RR)

1 KETUA

2 SEKRETARIS

3 BENDAHARA

4 ANGGOTA

5 ANGGOTA

6 ANGGOTA

7 ANGGOTA

8 ANGGOTA

9 ANGGOTA

10 ANGGOTA

11 ANGGOTA

12 ANGGOTA

13 ANGGOTA

14 ANGGOTA
15 ANGGOTA

16 ANGGOTA

17 ANGGOTA

18 ANGGOTA

19 ANGGOTA

20 ANGGOTA

21 ANGGOTA

22 ANGGOTA

23 ANGGOTA

24 ANGGOTA

25 ANGGOTA

26 ANGGOTA

27 ANGGOTA

28 ANGGOTA

29 ANGGOTA

30 ANGGOTA

31 ANGGOTA

32 ANGGOTA

33 ANGGOTA

34 ANGGOTA

35 ANGGOTA

36 ANGGOTA

37 ANGGOTA

38 ANGGOTA
39 ANGGOTA

40 ANGGOTA

41 ANGGOTA

42 ANGGOTA

43 ANGGOTA

44 ANGGOTA

45 ANGGOTA

46 ANGGOTA

47 ANGGOTA

48 ANGGOTA

49 ANGGOTA

50 ANGGOTA

51 ANGGOTA

52 ANGGOTA

53 ANGGOTA

54 ANGGOTA

55 ANGGOTA

56 ANGGOTA

TOTAL

Pokmas bertanggungjawab untuk melaksanakan Dana Stimulan untuk membangun rumah dan selanjutnya memen
persyaratan teknis dan administrasi sebagaimana keputusan Gubernur NTB Nomor 360-12 Tahun 2019 tentang Pe
Teknis Perbaikan Rumah Rusak Ringan Korban Bencana Gempa Bumi di Provinsi NTB

Menyetujui,
PPK BPBD Kabupaten Sumbawa Barat,

Ir. LALU MUHAMMAD AZHAR, MM

NIP: 19631231 199003 1 216
 SI
PERBAIKAN RUMAH
NUSA TENGGARA BARAT
K VII)

pada Pokmas ................ Desa ............... Kecamatan

stimulan pada Bank Penyalur BRI Cabang Sumbawa
t ke Rekening Pokmas ................. dengan nomor

Nominal Tanda Tangan

10

11

12

13

14
15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38
 39

40

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50

51

52

53

54

55

56

Rp -

bangun rumah dan selanjutnya memenuhi semua

Nomor 360-12 Tahun 2019 tentang Petunjuk
rovinsi NTB

……………………………………………

Disusun Oleh,
Ketua Pokmas ……………….

_______________