KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS MULAWARMAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
PROGRAM STUDI D3 KEPERAWATAN
Alamat : Jl. Anggur No. 88 Samarinda 75123
Telp. (0541) 2086320 E-mail : d3kepfkunmul@gmail.com

FORMULIR PERNYATAAN

BERSEDIA MENJADI PENGUJI SEMINAR PROPOSAL/HASIL* PENELITIAN

(TUGAS AKHIR KTI )

NAMA MAHASISWA : Hairun Nita

NIM : 1710053088
Judul KTI : Gambaran Dukungan Keluarga Pada PEnderita Cronic Kidney
Disease (CKD) Yang Menjalani Terapi Hemodialisa Di RSUD
A. W. Sjahranie
HARI/TANGGAL : Senin, 27 Mei 2018
JAM : 08.30 - selesai

NO NAMA DOSEN PENGUJI TANDA TANGAN

1 Ns. Mayusef Sukmana, S.Kep, M.Kep PENGUJI I 1. ……………………….

2 Dr. Anik Puji Rahayu, S.Kp, M.Kep PENGUJI II 2. ……………………….

3 Sholchin, S.Kp, M.Kep PENGUJI III 3. ……………………….

.

Ket : *Coret yang tidak perlu