KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

UNIVERSITAS ISLAM NEGERI

SAYYID ALI RAHMATULLAH TULUNGAGUNG
LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT (LP2M)
Jalan Mayor Sujadi Timur Nomor 46 Tulungagung • Jawa Timur 66221
Telepon (0355) 321513, 321656 Faximile (0355) 321656, Website : http://lp2m.uinsatu.ac.id

PENGUMUMAN
Nomor : 094/Un.18/L.I/PP.06/03/2023

SELEKSI PESERTA KULIAH KERJA NYATA (KKN) KOLABORASI NASIONAL

MODERASI BERAGAMA (KNMB), KKN KEBANGSAAN, DAN KKN
PERSEMAKMURAN TAHUN 2023

Diberitahukan kepada seluruh calon peserta Kuliah Kerja Nyata (KKN)

Periode Juli-Agustus 2023, bahwa Lembaga Penelitian dan Pengabdian kepada
Masyarakat (LP2M) UIN Sayyid Ali Rahmatullah Tulungagung akan mengirimkan
delegasi untuk KKN Kolaborasi Nasional Beragama, KKN Kebangsaan, dan KKN
Persemakmuran Sunan Ampel. Adapun syarat dan ketentuan sebagai berikut:

A. KKN KOLABORASI NASIONAL MODERASI BERAGAMA

KKN diselenggarakan oleh Kementerian Agama dan akan bertempat di
Pare-Pare, Sulawesi Selatan. Sejumlah 2 mahasiswa akan menjadi delegasi
dalam KKN ini.
1. Syarat dan Ketentuan KKN Nusantara Moderasi Beragama
a. Mahasiswa aktif UIN Sayyid Ali Rahmatullah Tulungagung
semester 6 dengan IPK ≥ 3,25 dan lulus mata kuliah minimal 100
SKS (dibuktikan dengan transkrip nilai) atau KHS atau screenshot
riwayat studi dari Smartcampus;
b. Lancar membaca Al-Qur’an;
c. Memiliki komitmen kebangsaan, akomodatif terhadap budaya
lokal, anti kekerasan, toleransi dan kemampuan komunikasi yang
baik;
d. Memiliki prestasi akademik dan/atau non akademik (dibuktikan
dengan sertifikat) Sehat jasmani (dibuktikan dengan surat
keterangan sehat dari Puskesmas/Rumah Sakit Pemerintah);
e. Mendapat persetujuan dari orang tua/wali (dibuktikan dengan
surat pernyataan bermaterai);
f. Memiliki komitmen kebangsaan dan kemampuan keislaman yang
baik;
g. Belum menikah sehat jasmani dan rohani;
h. Sudah melakukan vaksinasi dosis 3;
i. Aktivis yang ditandai dengan sedang atau pernah menjadi
pengurus organisasi kemahasiswaan baik intra maupun ekstra
kampus (dibuktikan dengan SK pengurus atau kartu anggota);
j. Diutamakan memiliki kemampuan menulis akademis, diutamakan
jurnalis.
 2. Berkas persyaratan KKN Nusantara Moderasi Beragama terdiri dari:
a. Formulir pendaftaran (dikumpulkan saat pendaftaran);
b. Sertifikat vaksin booster/vaksin ke-3 (dikumpulkan saat
pendaftaran);
c. Berkas dimasukkan dalam map berwarna hijau dan diberi
identitas (dikumpulkan saat pendaftaran);
d. SK kepengurusan atau kartu anggota organisasi (intra/ekstra)
kampus (ditunjukkan saat seleksi wawancara);
e. Transkrip nilai/KHS/screenshoot riwayat studi dari
Smartcampus (ditunjukkan saat seleksi wawancara);
f. Sertifikat akademik dan/atau non akademik (ditunjukkan saat
seleksi wawancara);
g. Tulisan berupa esai diketik di kertas ukuran A4 sepanjang 500
kata. Ukuran font 12 jenis font times news roman (ditunjukkan
saat seleksi wawancara);
h. Fotokopi KTP (dikumpulkan sesudah pengumuman lulus
seleksi);
i. Surat keterangan sehat dari Puskesmas/Rumah Sakit
Pemerintah (dikumpulkan sesudah pengumuman lulus
seleksi);
j. Surat pernyataan persetujuan dari orang tua/wali (dikumpulkan
sesudah pengumuman lulus seleksi);
k. Foto 4 x 6 background merah (1 lembar) (dikumpulkan
sesudah pengumuman lulus seleksi);

3. Tahapan Kegiatan
No. Kegiatan Waktu
1. Pengumuman 23 Maret 2023
Pendaftaran Peserta dan
2. 23-29 Maret 2023
Pengumpulan berkas
3. Seleksi Peserta 30-31 Maret 2023
4. Pengumuman Peserta Terpilih 3 April 2023
5. Pembekalan Juni 2023
6. Pelaksanaan Juli-Agustus 2023
7 Penutupan Agustus 2023
8 Penjemputan Agustus 2023

B. KKN KEBANGSAAN
KKN diselenggarakan oleh Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan dan
akan bertempat di Tanjungpura, Kalimantan Barat. Sejumlah 5 mahasiswa akan
menjadi delegasi dalam KKN ini.
1. Syarat dan Ketentuan KKN Kebangsaan
a. Mahasiswa aktif UIN Sayyid Ali Rahmatullah Tulungagung semester
6 dengan IPK ≥ 3,25 dan lulus mata kuliah minimal 100 SKS
(dibuktikan dengan transkrip nilai) atau KHS atau screenshot riwayat
studi dari Smartcampus;;
b. Lancar membaca Al-Qur’an;
 c. Memiliki komitmen kebangsaan, akomodatif terhadap budaya lokal,
anti kekerasan, toleransi dan kemampuan komunikasi yang baik;
d. Memiliki prestasi akademik dan/atau non akademik (dibuktikan
dengan sertifikat) Sehat jasmani (dibuktikan dengan surat
keterangan sehat dari Puskesmas/Rumah Sakit Pemerintah);
e. Mendapat persetujuan dari orang tua/wali (dibuktikan dengan surat
pernyataan bermaterai);
f. Memiliki komitmen kebangsaan dan kemampuan keislaman yang
baik;
g. Belum menikah sehat jasmani dan rohani;
h. Sudah melakukan vaksinasi dosis 3;
i. Aktivis yang ditandai dengan sedang atau pernah menjadi pengurus
organisasi kemahasiswaan baik intra maupun ekstra kampus
(dibuktikan dengan SK pengurus atau kartu anggota);
j. Diutamakan memiliki kemampuan menulis akademis, diutamakan
jurnalis;

2. Berkas persyaratan KKN Kebangsaan

a. Formulir pendaftaran (dikumpulkan saat pendaftaran);
b. Sertifikat vaksin booster/vaksin ke-3 (dikumpulkan saat
pendaftaran);
c. Berkas dimasukkan dalam map berwarna kuning dan diberi identitas
(dikumpulkan saat pendaftaran);
d. SK kepengurusan atau kartu anggota organisasi (intra/ekstra)
kampus (ditunjukkan saat seleksi wawancara);
e. Transkrip nilai/KHS/screenshoot riwayat studi dari Smartcampus
(ditunjukkan saat seleksi wawancara);
f. Sertifikat akademik dan/atau non akademik (ditunjukkan saat seleksi
wawancara);
g. Tulisan berupa essai diketik di kertas ukuran A4 sepanjang 500
kata. Ukuran font 12 jenis font times news roman (ditunjukkan saat
seleksi wawancara);
h. Fotokopi KTP (dikumpulkan sesudah pengumuman lulus seleksi);
i. Surat keterangan sehat dari Puskesmas/Rumah Sakit Pemerintah
(dikumpulkan sesudah pengumuman lulus seleksi);
j. Surat pernyataan persetujuan dari orang tua/wali (dikumpulkan
sesudah pengumuman lulus seleksi);
k. Foto 4 x 6 background merah (1 lembar) (dikumpulkan sesudah
pengumuman lulus seleksi);

3. Tahapan Kegiatan
No. Kegiatan Waktu
1. Pengumuman 23 Maret 2023
Pendaftaran Peserta dan
2. 23-29 Maret 2023
Pengumpulan berkas
3. Seleksi Peserta 30-31 Maret 2023
4. Pengumuman Peserta Terpilih 3 April 2023
5. Pembekalan Juni 2023
 6. Pelaksanaan Juli-Agustus 2023
7 Penutupan Agustus 2023
8 Penjemputan Agustus 2023

C. KKN PERSEMAKMURAN SUNAN AMPEL

KKN diselenggarakan oleh Universitas Islam Negeri Maulana Malik
Ibrahim Malang dan akan bertempat di Kabupaten Malang, Propinsi Jawa Timur.
Sejumlah 5 mahasiswa akan menjadi delegasi dalam KKN ini.
1. Syarat dan Ketentuan KKN Persemakmuran
a. Mahasiswa aktif UIN Sayyid Ali Rahmatullah Tulungagung semester
6 dengan IPK ≥ 3,25 dan lulus mata kuliah minimal 100 SKS
(dibuktikan dengan transkrip nilai) atau KHS atau screenshot riwayat
studi dari Smartcampus;;
b. Lancar membaca Al-Qur’an;
c. Memiliki komitmen kebangsaan, akomodatif terhadap budaya lokal,
anti kekerasan, toleransi dan kemampuan komunikasi yang baik;
d. Memiliki prestasi akademik dan/atau non akademik (dibuktikan
dengan sertifikat) Sehat jasmani (dibuktikan dengan surat
keterangan sehat dari Puskesmas/Rumah Sakit Pemerintah);
e. Mendapat persetujuan dari orang tua/wali (dibuktikan dengan surat
pernyataan bermaterai);
f. Memiliki komitmen kebangsaan dan kemampuan keislaman yang
baik;
g. Belum menikah sehat jasmani dan rohani;
h. Sudah melakukan vaksinasi dosis 3;
i. Aktivis yang ditandai dengan sedang atau pernah menjadi pengurus
organisasi kemahasiswaan baik intra maupun ekstra kampus
(dibuktikan dengan SK pengurus atau kartu anggota);
j. Diutamakan memiliki kemampuan menulis akademis, diutamakan
jurnalis;

2. Berkas persyaratan KKN Persemakmuran:

a. Formulir pendaftaran (dikumpulkan saat pendaftaran);
b. Sertifikat vaksin booster/vaksin ke-3 (dikumpulkan saat
pendaftaran);
c. Berkas dimasukkan dalam map berwarna biru dan diberi identitas
(dikumpulkan saat pendaftaran);
d. SK kepengurusan atau kartu anggota organisasi (intra/ekstra)
kampus (ditunjukkan saat seleksi wawancara);
e. Transkrip nilai/KHS/screenshoot riwayat studi dari Smartcampus
(ditunjukkan saat seleksi wawancara);
f. Sertifikat akademik dan/atau non akademik (ditunjukkan saat seleksi
wawancara);
g. Tulisan berupa essai diketik di kertas ukuran A4 sepanjang 500
kata. Ukuran font 12 jenis font times news roman (ditunjukkan saat
seleksi wawancara);
h. Fotokopi KTP (dikumpulkan sesudah pengumuman lulus seleksi);
 i. Surat keterangan sehat dari Puskesmas/Rumah Sakit Pemerintah
(dikumpulkan sesudah pengumuman lulus seleksi);
j. Surat pernyataan persetujuan dari orang tua/wali (dikumpulkan
sesudah pengumuman lulus seleksi);
k. Foto 4 x 6 background merah (1 lembar) (dikumpulkan sesudah
pengumuman lulus seleksi);

3. Tahapan Kegiatan
No. Kegiatan Waktu
1. Pengumuman 23 Maret 2023
Pendaftaran Peserta dan
2. 23-29 Maret 2023
Pengumpulan berkas
3. Seleksi Peserta 30-31 Maret 2023
4. Pengumuman Peserta Terpilih 3 April 2023
5. Pembekalan Juni 2023
6. Pelaksanaan Juli-Agustus 2023
7 Penutupan Agustus 2023
8 Penjemputan Agustus 2023

Demikian pengumuman ini dibuat atas perhatian dan kerjasamanya kami

sampaikan terima kasih.

Tulungagung, 20 Maret 2023

Ketua LP2M

Prof. Dr. Ngainun Naim, M.H.I.

NIP. 197507192003121002
 BERKAS YANG HARUS DIPENUHI

Berkas dikumpulkan saat

Nama Berkas
PENDAFTARAN SELEKSI LULUS

Formulir pendaftaran √
Sertifikat vaksin booster/vaksin
√
ke-3
SK kepengurusan atau kartu
√
anggota organisasi
Transkrip nilai/ KHS √
Tulisan berupa essai √
Fotokopi KTP √
Surat keterangan sehat dari
√
Puskesmas
Surat pernyataan persetujuan
√
dari orang tua/wali
Foto 4 x 6 √
 FORMULIR PENDAFTARAN KKN*)
Jenis KKN : KKN Nusantara, KKN Kebangsaan, KKN Persemakmuran **)

A. IDENTITAS DIRI
Nama Lengkap : ...........................................................................................
NIM : ...........................................................................................
Tempat Tgl Lahir : ................................................................................
Jenis Kelamin : 1. Laki-laki, 2. Perempuan (Coret yang tidak perlu)
Alamat Rumah : ............................................................................................
: ...........................................................................................
No Telp/Hp : ..........................................................................................
Alamat E-mail : ..........................................................................................
Fakultas : ..........................................................................................
Jurusan : ..........................................................................................
Semester : ..........................................................................................
IPK Terakhir : ..........................................................................................
Bidang Keahlian : 1. ....................................................
2. ....................................................
Pengalaman Organisasi:
1. ........................................................................................
2. ........................................................................................
Riwayat penyakit : ...........................................................................................

B. IDENTITAS WALI MAHASISWA

Nama Ayah : ..........................................................................................
Nama Ibu : ..........................................................................................
Alamat : ..........................................................................................
............................................................................................
No Telp : ..........................................................................................
Pekerjaan Ayah : ..........................................................................................
Pekerjaan Ibu : ..........................................................................................

Tulungagung,…...............................

Peserta,

(_______________________)

*) Tulis dengan huruf balok

**) Lingkari salah satu
Lampiran 2

SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA/WALI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : .....................................................................................
Alamat : .....................................................................................
.....................................................................................
Tempat/tanggal lahir : ....................................................................................
Pekerjaan : .....................................................................................
Hubungan Keluarga : ....................................................................................

Adalah orang tua/wali dari mahasiswa

Nama : ....................................................................................
NIM : ....................................................................................
Alamat : ....................................................................................
Fakultas : ....................................................................................
Program studi : ....................................................................................
Status Mahasiswa :  Belum Menikah
 Menikah
Disampaikan dengan hormat kepada Ketua LP2M UIN Sayyid Ali Rahmatullah
Tulunggagung, bahwasannya saya selaku orang tua/wali dari mahasiswa yang bersangkutan
tidak keberatan dan mengizinkan keikutsertaan mahasiswa tersebut di atas dalam kegiatan
Kuliah Kerja Nyata dengan ketentuan yang bersangkutan:
1. Bersedia mengikuti Kuliah Kerja Nyata dan ditempatkan di lokasi yang telah dipilih;
2. Bersedia menjalankan kewajiban-kewajiban sebagai peserta Kuliah Kerja Nyata sesuai
dengan peraturan dan ketentuan yang dikeluarkan oleh Lembaga Pengabdian kepada
Masyarakat UIN Sayyid Ali Rahmatullah Tulungagung dan panitia pelaksana dengan
sebaik-baiknya dan penuh rasa tanggung jawab serta dedikasi tinggi sesuai dengan
Buku Pedoman dan Peraturan Tata Tertib yang berlaku;
3. Berjanji tidak akan melakukan kegiatan yang dapat menimbulkan ketidaklancaran
pelaksanaan KKN yang disebabkan perlakuan yang tidak menyenangkan ataupun
yang dapat mencemarkan nama baik UIN Sayyid Ali Rahmatullah Tulungagung;
4. Yang bersangkutan adalah mahasiswa tidak sedang hamil, menyusui, cuti atau dalam
masalah akademik lainnya;
5. Apabila yang bersangkutan terbukti tidak menjalankan kewajiban-kewajiban Kuliah
Kerja Nyata dan/atau melakukan kegiatan yang dapat menghambat pelaksanaan
Kuliah Kerja Nyata, saya sanggup menerima sanksi dari UIN Sayyid Ali Rahmatullah
Tulungagung dan/atau pihak yang berwajib sesuai dengan peraturan yang berlaku;
6. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa ada unsur paksaan
dari pihak manapun dan dibuat dalam keadaan sadar, sehat jasmani, dan rohani

Tulungagung, ......... - ........ – 202...

Orang Tua/Wali Mahasiswa

Materai Rp. 10.000

( ..................................)