FORMULIR 2.A.

PEMANTAUAN BULANAN IBU HAMIL

BULAN :
Usia Kehamilan dan Status Penerimaan Indikator
Persalinan

Dapat & Konsumsi Pil Fe

Pemeriksaan Kehamilan

Konseling Gizi (Kelas IH)

Usia Kehamilan (Bulan)

Kepemilikan Akses Air

Kepemilikan Jamban
Jaminan Kesehatan
Tanggal Melahirkan
No Status Hari Perkiraan

Pemeriksaan Nifas

Kunjungan Rumah
No Register Nama Ibu Kehamilan Lahir

(Tgl/Bln/Thn)
(KIA) (KEK/RISTI) (Tgl/Bln/Thn)

Bersih
a b c d e f g h i j K l m n
1 AYU N September 1 31 September V V X V V V V
2 WATI K JUNI 4 JUNI V V X X X V V V
3 SINTA R APRIL 7 APRIL V V X V X V V X
4 NINA