LAPORAN KEJADIAN PELANGARAN KERJA

( Undang- Undang No. 13 Tahun 2003 Tentang Ketenagakerjaan )

I. LAPORAN KEJADIAN

Nama :

Nama jabatan :

Alamat Perusahaan :

II. IDENTITAS PELAPOR

Nama :

Nama Jabatan :

Bagian :

III. ISI LAPORAN

(berisikan mengenai data kejadian ( baik orang dan kejadiannya ) dan uraian kejadian berupa urutan-
urutan kejadi peristiwa yang sebenarnya terjadi berdasarkan atas keterangan maupun fakta-fakta )

IV. IDENTITAS PELAKU

Nama :

Nama Jabatan :

Bagian :

Alamat :

V. FAKTA-FAKTA YANG DI DAPAT

( Berikan nama pelaku, barang bukti, saksi-saksi yang menyaksikan, uraian kesaksian )
VI. NAMA SAkSI-SAKSI ( 2 0rang )

Nama :

Nama Jabatan :

Bagian :

Perusahaan :

Alamat saksi :

Nama :

Nama Jabatan :

Bagian :

Perusahaan :

Alamat saksi :

VII. JENIS PELNGGARAN

(jenis pelanggaran, ancaman pelanggaran, sangk pelanggaran )

VIII. BARANG BUKTI

Berisikan nama barang bukti, jenis barang bukti, keadaaan barang bukti dll)

Demikian laporan kejadian ini di buat dengan sesungguhnya sesuai dengan kejadian yang sebenarnya

Jakarta,

YANG MELAPORKAN SAKSI-SAKSI

( ) ( )
Jakarta, ________

Nomor :

Lampiran : -

Perhal : Perundingan bipartit

Kepada Yth.

Saudara ______

Di – Tempat.

Dengan hormat,

Sehubungan dengan adanya permasalahan yang perlu dirundingkan secara Bipartit maka kami
mengundang Saudara untuk melakukan musyawarah pada :

Hari :

Tanggal :

Pukul :

Tempat :

Agenda : Perundingan bipartit

Atas perhatian dan kesediaannya kami ucapkan terima kasih.

PT. _________

__________________
DAFTAR HADIR PERUNDINGAN

HARI :

TANGGAL :

TEMPAT :

ACARA : Pertemuan Bipartit

MASALAH : Pemutusan Hubungan Kerja

Pihak Tanda
No. Nama Alamat Pengusaha / Tanga Keterangan
Pihak Pekerja n

4
 RISALAH PERUNDINGAN

1. Nama Perusahaan :

2. Alamat Perusahaan :

3. Nama Wakil Pengusaha :

4. Jabatan :

5. Nama Pekerja :

6. Bagian/unit kerja :

6. Alamat Pekerja :

5. Tanggal dan Tempat Perundingan :

6. Pokok Masalah/Alasan Perselisihan : Pemutusan Hubungan Kerja

7. Pendapat Pengusaha :

Perusahaan melakukan pemutusan hubungan kerja terhadap pekerja yang telah melakukan
kesalahan / pelanggaran terhadap Peraturan Perusahaan dan memberikan hak-haknya sesuai dengan
ketentuan yang di atur dalam Undang-Undang Nomor 13 Tahun 2003 tentang Ketenagakerjaan

8. Pendapat Pekerja :

9. Kesimpulan atau Hasil Perundingan :

1. Perundingan secara bipartite tidak mencapat kesepakatan .

2. Perusahaan dan Pekerja sepakat untuk penyelesaian selanjutnya akan dilakukan

pencatatan sebagai perselisihan hubungan industrial di Dinas Tenaga Kerja Kota
…………….. dan dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan yang berlaku.

Jakarta, ________

Pihak Pengusaha Pihak Pekerja

Stempel

________________ ____________________
 PERJANJIAN BERSAMA
No.

Pada hari ini,__________ tanggal ____bulan _____ tahun ___________ ( __-__-____ ) , kami yang
bertanda tangan dibawah ini :

I. Nama :

Jabatan :

Perusahaan :

Alamat :

Yang selanjutnya disebut Pihak Pertama ( Pengusaha )

II. Nama :

Jabatan :

Alamat :

Yang selanjutnya disebut Pihak Kedua ( Pekerja )

Berdasarkan ketentuan Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2004 Pasal 7 ayat (1) antara Pihak Pertama
dan Pihak Kedua telah mengadakan perudingan secara bipartit dan telah tercapai kesepakatan
sebagai berikut :

1. Pihak Pertama dan Pihak Kedua sepakat untuk mengakhiri hubungan kerjanya terhitung mulai
sejak tanggal ______________.

2. Pihak Pertama membayar kepada pihak Pihak Kedua berupa uang pesangon, uang
penghargaan masa kerja dan uang penggantian hak sesuai yang disepakati antara Pihak
Pertama dan Pihak Kedua adalah sebesar Rp. _______,- ( _______________) dengan bukti
kuitansi pembayaran terlampir dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian
Bersama ini.

3. Pihak Pertama dan Pihak Kedua sepakat bahwa dengan ditandatangani perjanjian bersama
ini, maka segala permasalahan yang terkait dengan hubungan kerja antara Pihak Pertama
dengan Pihak Kedua dinyatakan telah selesai, dan masing – masing pihak tidak akan
mengadakan tuntutan dalam bentuk apapun juga di kemudian hari.

Kesepakatan ini merupakan perjanjian bersama yang berlaku sejak ditandatangani di atas meterai
cukup.

Demikian Perjanjian Bersama ini dibuat dalam keadaan sadar tanpa paksaan dari pihak manapun, dan
dilaksanakan dengan penuh rasa tanggung jawab yang didasari itikad baik.

Jakarta, ______________

Pihak Pertama Pihak Kedua

_____________ ______________
 SURAT KEPUTUSAN

No : .............................

Tentang

Skorsing ( Pemberhentian Sementara ) Dalam Proses Pemutusan Hubungan Kerja

HUMAN RESOURCE MANAGER P.T. _________________

Menimbang : Bahwa dalam rangka proses Pemutusan Hubungan Kerja kepada pekerja____________,
maka perlu dilakukan tindakan skorsing ( Pemberhentian Sementara ) sesuai Peraturan
Perundang-undangan yang berlaku.

Mengingat : 1. Undang – Undang Nomor 13 Tahun 2003 Tentang Ketenagakerjaan

2. Perjanjian Kerja Bersama PT. _____________

MEMUTUSKAN

Menetapka : Melakukan Skorsing ( Pemberhentian Sementara ) dari seluruh tugas dan tanggung
n jawab sebagai pekerja PT. ______________

PERTAMA : Melakukan skorsing ( Pemberhentian Sementara ) dari seluruh tugas dan tanggung
jawab dari seluruh pekerjaan selaku pekerja terhadap :
Nama :
Jabatan :
Bagian :

KEDUA : Selama menjalani masa skorsing ( pemberhentian sementara ), maka yang

bersangkutan :
1. Dilarang melakukan hubungan kerja dengan perusahaan / badan usaha
perorangan lainnya tanpa terkecuali.
2. Dilarang memasuki /berada di area perusahaan tanpa adanya izin tertulis
dari Direktur Utama PT. ____________
3. Seluruh hak atas upah yang bersangkutan setiap bulannya ditunda
pembayarannya sampai dengan adanya perintah tertulis dari instansi yang
berwenang untuk itu ataupun tidak akan dibayarkan apabila yang
bersangkutan melakukan hubungan kerja dengan perusahaan / perorangan
lainnya.

KETIGA : Sebelum melaksanakan masa skorsing ( pemberhentian sementara ) yang bersangkutan

diwajibkan untuk mengembalikan seluruh asset perusahaan / inventaris dan dokumen –
dokumen perusahaan dengan konsekuensi hukum apabila tidak di indahkan akan
dilaporkan kepada pihak penyidik kepolisian setempat

KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ________________

KELIMA : Apabila di dalam Surat Keputusan ini terjadi kesalahan ataupun tidak dibutuhkan
tindakan ini di kemudian hari, maka akan dilakukan perubahan seperlunya ataupun
pencabutan secara tertulis.

Ditetapkan di :
Pada tanggal :
PT. …………………………………..
…………………….
HR Manager
Tembusan :
1. Presiden Direktur PT. _________
2. __________________________
Arsip
 PERJANJIAN BERSAMA
No……………………………

Pada ini,……………………tanggal………………………………bulan……………………….tahun …………………………………..

( …….-……-…………… ) , kami yang bertanda tangan dibawah ini :

I.Nama : …………………………………………………………………….

Jabatan : …………………………………………………………………….

Perusahaan : …………………………………………………………………….

Alamat : ……………………………………………………………………

Yang selanjutnya disebut Pihak Pertama ( Pengusaha )

II.Nama : ……………………………………………………………………

Alamat : ……………………………………………………………………

Yang selanjutnya disebut Pihak Kedua ( Pekerja )

Antara Pihak Pertama dan Pihak Kedua telah mengadakan perudingan secara bipartite, dan kedua belah
pihak telah tercapai kesepakatan dalam ikatan perjanjian bersama sebagai berikut :

1. Pihak Pertama dan Pihak Kedua sepakat untuk hubungan kerja dalam perjanjian kerja waktu
tertentu berakhir sejak tanggal _______________

2. Dengan berakhirnya hubungan kerja dalam perjanjian kerja waktu tertentu sebagaimana butir
(1) di atas, maka Pihak Kedua sepakat tidak akan melakukan tuntutan kepada Pihak Pertama
berupa perubahan status hubungan kerja yang pernah ada dari perjanjian kerja waktu tertentu (
pekerja kontrak ) menjadi perjanjian kerja waktu tidak tertentu ( pekerja tetap ) di kemudian
hari.

3. Dengan berakhirnya hubungan kerja dalam perjanjian kerja waktu tertentu sebagaimana butir
(1) di atas, maka Pihak Kedua sepakat tidak akan melakukan tuntutan kepada Pihak Pertama
berupa uang pesangon, uang penghargaan masa kerja dan uang penggantian hak atau uang
ganti rugi dalam bentuk apapun di kemudian hari.

4. Pihak Pertama dan Pihak Kedua sepakat bahwa dengan ditandatangani perjanjian bersama ini,
maka segala permasalahan yang terkait dengan hubungan kerja dalam perjanjian kerja waktu
tertentu yang pernah berlangsung antara Pihak Pertama dengan Pihak Kedua dinyatakan telah
selesai, dan masing – masing pihak tidak akan mengadakan tuntutan dalam bentuk apapun juga
di kemudian hari.

Kesepakatan ini merupakan perjanjian bersama yang berlaku sejak ditandatangani di atas meterai
cukup.

Demikian Perjanjian Bersama ini dibuat dalam keadaan sadar tanpa paksaan dari pihak manapun, dan
dilaksanakan dengan penuh rasa tanggung jawab yang didasari itikad baik.

Jakarta, ___________

Pihak Pertama Pihak Kedua

Materi 6.000

……………………. ………………………
 PERJANJIAN BERSAMA

Pada hari ini, ______ tanggal ________ bulan _____________ tahun _____________ ( ___ - ___- _____ )
bertempat di kantor PT. ___________ yang bertanda tangan di bawah ini:

I. PT. _______________, yang berkedudukan di Jl. ____________________, yang dalam hal ini
diwakili oleh ______________, selaku ______________. Oleh karena itu bertindak untuk dan atas
nama perusahaan PT. _______________, yang selanjutnya disebut sebagai pihak pertama.

II. ______________ adalah karyawan PT. _______________, yang bertindak untuk dan atas
namanya sendiri, yang selanjutnya disebut sebagai pihak kedua.
Berdasarkan ketentuan Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2004 Pasal 7 ayat (1) antara Pihak Pertama dan
Pihak Kedua telah mengadakan perudingan secara bipartit dan telah tercapai kesepakatan sebagai
berikut :

1. Pihak Pertama dan Pihak Kedua sepakat untuk mengakhiri hubungan kerja sebelum masa
perjanjian kerja waktu tertentu nomor : __________ berakhir terhitung sejak tanggal
_____________.

2. Pihak Pertama membayar upah terakhir kepada Pihak Kedua untuk periode pembayaran upah
bulan _______________.

3. Pihak Pertama dan Pihak Kedua sepakat bahwa dengan ditandatangani perjanjian bersama ini,
maka segala permasalahan yang terkait dengan hubungan kerja antara Pihak Pertama dengan
Pihak Kedua dinyatakan telah selesai, dan masing – masing pihak tidak akan mengadakan
tuntutan dalam bentuk apapun juga di kemudian hari.

Kesepakatan ini merupakan perjanjian bersama yang berlaku sejak ditandatangani di atas meterai
cukup.

Demikian Perjanjian Bersama ini dibuat dan Pihak Kedua dalam menandatangani perjanjian bersama ini
dilakukan dalam keadaan sadar tanpa paksaan dari pihak manapun, serta dalam keadaan sehat jasmani
dan rohani. Setelah membaca perjanjian bersama ini Pihak Kedua menyepakati dan menyetujui seluruh
isi perjanjian bersama ini.

___________, ____________________.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

 SURAT PANGGILAN
NO : _________

Kepada Saudara/i ;

____________________

Pekerja PT. ____________

Jl. _________________

Perihal : Surat Panggilan I

Dengan hormat,

Sehubungan dengan ketidak hadiran/ mangkir tanpa keterangan secara tertulis yang dilengkapi dengan
bukti yang sah yang saudara/i lakukan dari tanggal ___________ sampai dengan ________________

Maka saudara kami panggil untuk masuk bekerja dan diharapkan kehadiran saudara/i pada :

Hari :

Tanggal :

Jam :

Agenda : Menghadap HRD Manager PT. _______ dan masuk bekerja

Demikian surat panggilan I ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Jakarta, ___________

PT. ________________

Hormat kami,

______

____________

Tembusan disampaikan kepada :

• Yth. Kepala Dinas Sosial dan Tenaga Kerja Kota _________;

• Direktur Utama P.T._________

• Arsip.
 SURAT PANGGILAN
NO : _________

Kepada Saudara/i ;

____________________

Pekerja PT. ____________

Jl. _________________

Perihal : Surat Panggilan II

Menindak lanjuti surat kami dengan Nomor : ___________ pada tanggal ___________ tentang surat
panggilan I terhadap saudara/i. Dan sehubungan dengan ketidakhadiran/ mangkir tanpa keterangan
secara tertulis yang dilengkapi dengan bukti yang sah yang saudara/i lakukan dari tanggal ___________
sampai dengan ________________

Maka saudara kami panggil untuk masuk bekerja dan diharapkan kehadiran saudara/i pada :

Hari :

Tanggal :

Jam :

Agenda : Menghadap HRD Manager PT. _______ dan masuk bekerja

Demikian surat panggilan II ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih

Jakarta, ____________

PT. ________________

Hormat kami,

__________________

Tembusan disampaikan kepada :

1. Yth. Kepala Dinas Sosial dan Tenaga Kerja Kota _________;

2. Direktur Utama P.T._________

3. Arsip.
Jakarta, _________________

Nomor : __________________

Kepada Saudara/i ;

____________________

Jl. _________________

Perihal : Surat Pemberitahuan

Menindak lanjuti surat panggilan I kami dengan Nomor : _____________ pada tanggal ___________
dan surat panggilan II kami Nomor : __________ pada tanggal __________, dan sehubungan dengan
ketidakhadiran/ mangkir tanpa keterangan secara tertulis yang dilengkapi dengan bukti yang sah yang
saudara/i lakukan dari tanggal ___________ sampai dengan ________________. Maka hubungan kerja
saudara dengan Perusahaan berakhir karena dikualifikasikan mengundurkan diri.

Demikian surat pemberitahuan kami, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

PT. _________

Hormat Kami,

____________

Manager HRD

Tembusan disampaikan kepada :

1. Yth. Kepala Dinas Sosial dan Tenaga Kerja Kota _________;

2. Direktur Utama P.T._________

3. Arsip.
Jakarta, _________________

Nomor : __________________

Kepada Saudara/i ;

____________________

Jl. _________________

Perihal : Surat Pemberitahuan Pengakhiran Hubungan Kerja

Menindak lanjuti surat peringatan tertulis pertama nomor : _______________ tertanggal : _________ ,
surat peringatan tertulis kedua nomor : _______________ tertanggal : _________ , surat peringatan
tertulis ketiga ( terakhir ) nomor : _______________ tertanggal : _________ , dan pelanggaran yang
saudara lakukan kembali terhadap peraturan perusahaan yaitu : ____________________________ pada
tanggal : __________. Maka terhitung sejak tanggal ____________ kami mengakhiri hubungan kerja
saudara dengan perusahaan sebagaimana ketentuan dalam peraturan perusahaan pasal ______ ayat
_____.

Demikian surat pemberitahuan kami, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

PT. _________

Hormat Kami,

____________

Manager HRD

Tembusan disampaikan kepada :

1. Yth. Kepala Dinas Sosial dan Tenaga Kerja Kota _________;

2. Direktur Utama P.T._________

3. Arsip.