PT.

PALEM SEGAR LESTARI

Ruko Plaza Kebon Jeruk Blok E 6-8
Jl. Raya Perjuangan RT. 001/RW. 007
Kebon Jeruk Jakarta Barat 11530

Tanggal, ………………..

Kepada Yth :
Bapak Pimpinan PT. Palem Segar Lestari
Di Tempat.

Denag hormat,

Yag bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama :
Tempat tgl lahir :
Alamat :
NIK :

Dengan ini menyatakan bahwa saya sanggup dan siap bekerja di Perusahaan PT. Palem Segar
Lestari dengan sistim kontrak kerja dalam jangka waktu 1 (satu) tahun.
Apabila saya dikemudian hari melanggar dan mengingkari perjanjian ini dengan meninggalkan
kebun (resign) sebelum masa kontrak selesai maka saya bersedia menerima sanksi berupa
mengembalikan dana transportasi dan pinjaman sebesar 2 (dua) kali lipat dari total dana yang
sudah dikeluarkan oleh perusahaan. Dan besedia dituntut secara pidana sesuai dengan hukum yang
berlaku.

Demikain suart pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh kesadaran tanpa
paksaan dari manapun.

Hormat kami, Diketahui,

Meterai 10.000

Agus Kusnadi

…………………
Nama pekerja

CC. 1. Bp. Supriyadi (Dirop)

3. Bp. Tumino (Manager
4. HO
5. Pertinggal