PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HULU KECAMATAN TAMBUSAI UTARA DESA MAHATO Lintas - Bagan Batu — Dalu - Dalu - Kuala Mahato Kode Pos : 28558 SURAT KETERANGAN DOMISILI 470 /2307/Pem-MU 1x /2022 bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Mahato, Kecamatan Tambusai Utara Yang Kabupaten Rokan Hulu Provinsi Riau menerangkan dengan sebenar-benarnya : Nama Nik Jenis Kelamin Tempat Tgl Lahir Adalah benar penduduk yang berdomisili secara terus menerus ‘selama. a Desa Mahato Kecamatan Tambusai Utara Kabupaten Rokan Hulu Provinsi Riau. Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benamya agar dapat dipergunakan seperlunya.PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HULU KECAMATAN TAMBUSAI UTARA DESA MAHATO In, Lintas - Bagan Batu —Dalu - Dalu— Kuala Mahato Kode Pos : 28558 SURAT KETERANGAN DESA Nomor : 592/317 /Pem-Mi 1 /2022 Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Mahato, Kecamatan Tambusal Utara Kabupaten Rokan Hulu Provinsi Riau menerangkan dengan sesungguhnya: Nema = [Mulia uttsany Tempat Tg! Lahir ' Rekonbarul, 05 ‘Janyatt 100A ‘Agama > | (sam ‘Alamat Tage batagia ae 2 [1403024501040004 Tama domisili tetap/ tempat |= tinggal didalam atau disekitar kawasan hutan secara terus menerus, lo Tahun Yang bersangkutan benar menguasai sebidang tanah : Terletak Ao. facie A90.A ee hes ta Batas — batas > Utara [|g PRairsT -_ Selatan >| HAetono $- Re Art ATA = Timur >| pa RMAW) re = Barat 2 [KAWAGAM HUTAR DEriaar MAN AEAEAT Penggunaan Tanah 7] Repia peuPa SAOIT Lama Penguasaan Tanan__| lg BRA Bidang tanah tersebut diperoleh dari jual bel, pembukaan lahan hutan (garapan Sendin) atau plasma *) dan tidak dalam sengketa. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benamya dalam keadaan sadar tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan surat keterangan ini dikeluarkan hanya untuk keperiuan permohonan Persetujuan Pengelolaan Perhutanan Sosial.PAKTA INTEGRITAS ‘Saya yang bertanda tangan di bawah ini ; Nama > Mufia Ulsan Nik : pow '5010- Alamat + Yl Batugia No. HP + D921 7980 8729 MENYATAKAN 1. Dokumen dan pernyataan yang saya samp: dipertanggungjawabkan, yang dibuktikan dengan : a. Identitas berupa KTP setempat dan atau surat keterangan tempat tinggal dan atau surat domisili ang diterbitkan oleh Kepala Desa atau Lurah setempat . Bukti penguasaan tanah 2. Areal garapan tersebut yang berisi tanaman kelapa sawit adalah benar-benar garapan saya seluas .. Ha dan tidak dalam sengketa dengan pihak lain 1m adalah benar adanya dan dapat Demikian Pakta Integritas ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak manapun, dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dan informasi yang tidak benar, saya bersedia mempertanggungjawabkannya secara hukum. Mahato, Tanggal !2../.09. / 2022 «Yank menyatakan, Kptua Kelompok,