JUMLAH PAGU BOK PUSKESMAS

NO PUSKESMAS TOTAL 4 MENU TOTAL KESELURUHAN

UKM ESENSIAL PRIMER PMT LOKAL INSENTIF UKM MANAJEMEN PKM KALIBRASI
1 BATUBI JAYA Rp 392,815,390 Rp 57,754,140 Rp 100,687,578 Rp 37,902,197 Rp 16,988,000 Rp 505,459,727 Rp 606,147,305
2 BUNGURAN SELATAN Rp 364,794,311 Rp 54,988,140 Rp 93,964,364 Rp 35,760,204 Rp 16,166,000 Rp 471,708,655 Rp 565,673,019
3 BUNGURAN TENGAH Rp 347,567,667 Rp 46,897,140 Rp 86,484,214 Rp 31,198,897 Rp 8,494,000 Rp 434,157,704 Rp 520,641,918
4 KELARIK Rp 519,288,841 Rp 58,412,140 Rp 126,988,369 Rp 47,460,833 Rp 12,330,000 Rp 637,491,814 Rp 764,480,183
5 MIDAI Rp 349,244,848 Rp 88,615,140 Rp 96,215,227 Rp 33,640,179 Rp 11,508,000 Rp 483,008,167 Rp 579,223,394
6 PULAU LAUT Rp 295,029,450 Rp 56,467,140 Rp 79,314,641 Rp 28,311,277 Rp 18,358,000 Rp 398,165,867 Rp 477,480,508
7 PULAU TIGA Rp 394,672,215 Rp 71,190,140 Rp 102,390,712 Rp 37,735,242 Rp 10,412,000 Rp 514,009,597 Rp 616,400,309
8 PULAU TIGA BARAT Rp 285,569,897 Rp 34,008,140 Rp 70,309,203 Rp 27,899,808 Rp 5,480,000 Rp 352,957,845 Rp 423,267,048
9 RANAI Rp 749,609,627 Rp 152,761,180 Rp 198,552,653 Rp 73,367,461 Rp 21,012,000 Rp 996,750,268 Rp 1,195,302,921
10 SEDANAU Rp 508,795,114 Rp 118,139,140 Rp 135,355,018 Rp 47,626,807 Rp 4,932,000 Rp 679,493,061 Rp 814,848,079
11 SERASAN Rp 372,346,665 Rp 73,471,140 Rp 98,898,385 Rp 37,508,029 Rp 13,152,000 Rp 496,477,834 Rp 595,376,219
12 SERASAN TIMUR Rp 340,835,873 Rp 38,698,140 Rp 83,652,495 Rp 33,284,230 Rp 7,124,000 Rp 419,942,243 Rp 503,594,738
13 SUBI Rp 430,845,350 Rp 65,422,140 Rp 109,316,369 Rp 37,439,460 Rp 15,070,000 Rp 548,776,950 Rp 658,093,319
14 TANJUNG Rp 395,750,753 Rp 63,511,140 Rp 101,633,751 Rp 36,973,702 Rp 13,974,000 Rp 510,209,595 Rp 611,843,346
TOTAL Rp 5,747,166,001 Rp 980,335,000 Rp 1,483,762,979 Rp 546,108,326 Rp 175,000,000 Rp 7,448,609,327 Rp 8,932,372,306

PAGU ISNSENTIF Rp 1,483,958,726 SISA Rp 195,747 Rp 195,747

TOTAL 4 MENU Rp 7,448,609,327 RANAI Rp 198,748,400 Rp 195,747
TOTAL KESELURUHAN Rp 8,932,568,053 Rp 1,483,699,554 INSENTIF RANAI Rp 198,748,400
SISA PERKIRAAN INSEN Rp 1,483,958,726 Rp 1,483,762,978
Rp 7,448,609,327 Rp 1,483,762,978 TOTAL PAGU KESELURUHAN Rp 8,932,568,053
JUMLAH Rp 8,932,568,053 TOTAL PAGU INSENTIF Rp 1,483,958,726
 KODE REKENING URAIAN JENIS BELANJA
5.1.02.01.01.0012 Belanja Bahan-Bahan Lainnya
Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan
5.1.02.01.01.0024
Kantor-Alat Tulis Kantor
Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan
5.1.02.01.01.0026
Kantor-Bahan Cetak
Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan
5.1.02.01.01.0027
Kantor-Benda Pos
Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan
5.1.02.01.01.0032
Kantor-Perlengkapan Dinas
5.1.02.01.01.0052 Belanja Makanan dan Minuman Rapat
Belanja Makanan dan Minuman pada
5.1.02.01.01.0056
Fasilitas Pelayanan Urusan Kesehatan
Belanja Makanan dan Minuman Aktivitas
5.1.02.01.01.0058
Lapangan
Honorarium Tim Pelaksana Kegiatan dan
5.1.02.02.01.0004
Sekretariat Tim Pelaksana Kegiatan
5.1.02.02.01.0014 Belanja Jasa Tenaga Kesehatan
5.1.02.02.01.0059 Belanja Tagihan Telepon
Belanja Kawat/Faksimilli/Internet/TV
5.1.02.02.01.0063
Berlangganan
Belanja Sewa Alat Angkutan Apung
5.1.02.02.04.0049
Bermotor Lainnya
5.1.02.04.01.0001 Belanja Perjalanan Dinas Biasa
5.1.02.04.01.0003 Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota
 RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)
BANTUAN OPERASIONAL KESEHATAN PUSKESMAS MIDAI
DANA ALOKASI KHUSUS NON FISIK BIDANG KESEHATAN TA 2023
DINAS KESEHATAN KABUPATEN NATUNA

TOTAL PAGU INDIKATIF UKM ESENSIAL PRIMER Rp 349,244,848

JUMLAH SISA TOTAL KESELURUHAN (KURANG/LEBIH) UKM ESENSIAL PRIMER Rp - PUSKESMAS : MIDAI
JUMLAH TOTAL USULAN MENU KEGIATAN PENURUNAN AKI-AKB DAN PERCEPATAN GIZI
MASYARAKAT
Rp 107,970,000 MENU KEGIATAN : PENURUNAN AKI-AKB DAN PERCEPATAN GIZI MASYARAKAT

JUMLAH TOTAL USULAN PAGU KESLURUHAN UKM ESENSIAL PRIMER Rp 349,244,848 OK

Sebelum di Mulai Pekerjaan Mohon diperhatikan Terlebih Dahulu pada Bagian NB/Keterangan di Bagian Paling Bawah Tabel Ini
JUMLAH TOTAL PAGU INDIKATIF UKM ESENSIAL PRIMER Rp 349,244,848
KOMPONEN PEMBIAYAAN RINCIAN
NO KOMPONEN RINCIAN MENU KEGIATAN URAIAN KOMPONEN SATUAN Harga satuan Sub Total JUMLAH TOTAL KETERANGAN
KODE REKENING DETAIL volume satuan volume satuan volume satuan
JUMLAH TOTAL Rp 107,970,000

A. UKM ESENSIAL PRIMER JUMLAH TOTAL USULAN PER MENU Rp 349,244,848

1.1 Penurunan AKI-AKB dan Percepatan Gizi Masyarakat JUMLAH TOTAL USULAN PER RINCIAN MENU Rp 107,970,000

1.1.1 Surveilans Kesehatan Gizi dan KIA JUMLAH TOTAL USULAN PER KOMPONEN Rp 4,995,000

Pelacakan dan Pelaporan Kematian dan Pelaksanaan Otopsi Komponen

1.1.1.1 Verbal Kematian Ibu dan Bayi/Balita JUMLAH TOTAL USULAN PER SUB KOMPONEN Rp 3,600,000 Wajib

Transportasi/Uang Harian Dalam Kota untuk Petugas

5.1.02.04.01.0003 Belanja Perjalanan Dinas Kegiatan Pelacakan dan Pelaporan Kematian orang/hari 2 orang 6 Desa 4 kali Rp 75,000 Rp 3,600,000
Dalam Kota Bayi/Balita

Rp -
Rp -
Rp -

1.1.1.2 Rapat Validasi dan Evaluasi Data Gikia Rp 1,395,000 Komponen

Wajib

Belanja Perjalanan Dinas Transportasi/Uang Harian Dalam Kota untuk Petugas

5.1.02.04.01.0003 Dalam Kota Kegiatan Pendataan Sasaran orang/hari 2 orang 6 Desa 1 kali Rp 75,000 Rp 900,000

Belanja Perjalanan Dinas Transportasi/Uang Harian Dalam Kota untuk Petugas

5.1.02.04.01.0003 Dalam Kota Kegiatan Rapat Validasi dan Evaluasi Data Gikia orang/hari 5 orang 1 PKM 1 kali Rp 75,000 Rp 375,000

Snack Kotak Kegiatan Rapat Validasi dan Evaluasi Data

kotak 10 kotak x 1 PKM x 1 kali Rp 12,000 Rp 120,000
5.1.02.01.01.0052. Belanja makan minum Rapat Gikia

Rp -
Rp -
Rp -
Rp -

Pelayanan Kesehatan Reproduksi Bagi Calon Pengantin,

1.1.2 Pasangan Usia Subur (PUS) TOTAL Rp 5,250,000

Rapat Koordinasi/sosialisasi Program bagi kantor urusan Komponen

1.1.2.1 agama (KUA)/Lembaga/organisasi Agama/tokoh Agama di Rp 3,450,000 Pilihan
Kecamatan

Transportasi/Uang Harian Dalam Kota untuk Petugas

Kegiatan Rapat Koordinasi/sosialisasi Program bagi
Belanja Perjalanan Dinas kantor urusan agama (KUA)/Lembaga/organisasi orang/hari
5.1.02.04.01.0003 Dalam Kota 3 orang 2 kali 1 hari Rp 75,000 Rp 450,000
Agama/tokoh Agama di Kecamatan (Midai & Suak
Midai)

Transportasi Pihak Ke3 Kegiatan Rapat

Belanja Alat/Bahan untuk Koordinasi/sosialisasi Program bagi kantor urusan
5.1.02.01.01.0026 Kegiatan Kantor-Bahan agama (KUA)/Lembaga/organisasi Agama/tokoh orang/hari 30 orang 2 kali 1 hari Rp 50,000 Rp 3,000,000
Cetak Agama di Kecamatan (Midai & Suak Midai)

Rp -
Rp -
 Rp -

Pelaksanaan edukasi bimbingan perkawinan/konseling Komponen

1.1.2.2 pranikah di KUA atau lembaga agama dan skrining calon Rp - Pilhan
pengantin

Rp -

Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -

Pelaksanaan penyuluhan dan pelayanan KB, praktik P2GP

Komponen
1.1.2.3 dan kesehatan reproduksi, pencegahan kekerasan pada Rp 1,800,000 Pilihan
perempuan dan anak dan kesehatan penyandang disabilitas

5.1.02.04.01.0003 Belanja Perjalanan Dinas Transportasi/Uang Harian Dalam Kota untuk Petugas orang/hari 2 orang 6 Desa x 2 kali Rp 75,000 Rp 1,800,000
Dalam Kota Kegiatan Pelaksanaan penyuluhan dan pelayanan KB

Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -

1.1.3 Pelaksanaan Kelas Ibu (Kelas Ibu Hamil, Kelas Ibu Balita) JUMLAH TOTAL USULAN PER KOMPONEN Rp 18,000,000

1.1.3.1 Pelaksanaan Kelas ibu hamil JUMLAH TOTAL USULAN PER SUB KOMPONEN Rp 10,800,000 Komponen
Wajib

5.1.02.04.01.0003 Belanja Perjalanan Dinas Transportasi/Uang Harian Dalam Kota untuk Petugas orang/hari 2 orang 6 Desa 12 kali Rp 75,000 Rp 10,800,000
Dalam Kota pelaksanaan Kelas ibu Hamil

Rp -
Rp -

Rp -

Rp -
Rp -
Rp -
Komponen
1.1.3.2 Pelaksanaan Kelas ibu balita Rp 7,200,000 Wajib

Belanja Perjalanan Dinas Transportasi/Uang Harian Dalam Kota untuk Petugas

5.1.02.04.01.0003 Dalam Kota Pelaksanaan Kelas ibu balita orang/hari 2 orang 8 lokasi 6 kali Rp 75,000 Rp 7,200,000

Rp -
Rp -
Rp -

Rp -
Rp -
Program Perencanaan Persalinan dan Pencegahan
1.1.4 Komplikasi (P4K) JUMLAH TOTAL USULAN PER KOMPONEN Rp 8,790,000

Rapat Koordinasi dengan OPD/perangkat desa dan

Masyarakat terkait Perencanaan Persalinan dan Pencegahan Komponen
1.1.4.1 Komplikasi (P4K), termasuk pemantauan ibu hamil risiko JUMLAH TOTAL USULAN PER SUB KOMPONEN Rp 8,790,000 Pilihan
tinggi

Transportasi/Uang Harian Dalam Kota untuk Petugas

Rapat Koordinasi dengan OPD/perangkat desa dan
Belanja Perjalanan Dinas Masyarakat terkait Perencanaan Persalinan dan orang/hari
5.1.02.04.01.0003 Dalam Kota 3 orang 6 Desa 1 kali Rp 75,000 Rp 1,350,000
Pencegahan Komplikasi (P4K), termasuk pemantauan
ibu hamil risiko tinggi
 Snack Kotak Rapat Koordinasi dengan OPD/perangkat
desa dan Masyarakat terkait Perencanaan Persalinan
5.1.02.01.01.0052. Belanja makan minum Rapat dan Pencegahan Komplikasi (P4K), termasuk kotak 20 kotak x 6 Desa x 1 hari Rp 12,000 Rp 1,440,000
pemantauan ibu hamil risiko tinggi

Transportasi/Uang Harian Dalam Kota pihak ke 3

Belanja Perjalanan Dinas ( Kader ) Rapat Koordinasi dengan OPD/perangkat
5.1.02.04.01.0003 Dalam Kota desa dan Masyarakat terkait Perencanaan Persalinan orang/hari 20 orang 6 Desa 1 kali Rp 50,000 Rp 6,000,000
dan Pencegahan Komplikasi (P4K), termasuk
pemantauan ibu hamil risiko tinggi

Rp -
Rp -
Biaya Transport calon pendonor darah untuk mendukung Komponen
1.1.4.2 P4K dari dan/ke UTD Rp - Pilihan

Rp -

Rp -

Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -

1.1.5 Pemantauan Tumbuh Kembang Balita JUMLAH TOTAL USULAN PER KOMPONEN Rp 435,000

1.1.5.1 Pendampingan rujukan balita stunting/gizi buruk JUMLAH TOTAL USULAN PER SUB KOMPONEN Rp - Komponen
Pilihan

Rp -

Rp -

Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -

Lokakarya pembuatan SOP tatalaksana balita dengan

1.1.5.2 masalah gizi dan tumbuh kembang: weight faltering, gizi Rp 435,000 Komponen
kurang, gizi buruk, stunting termasuk rujukan Pilihan

Transportasi/Uang Harian Dalam Kota untuk Petugas

Belanja Perjalanan Dinas Lokakarya pembuatan SOP tatalaksana balita dengan
5.1.02.04.01.0003 Dalam Kota masalah gizi dan tumbuh kembang: weight faltering, orang/hari 5 orang 1 kali 1 hari Rp 75,000 Rp 375,000
gizi kurang, gizi buruk, stunting termasuk rujukan

Snack Kotak Lokakarya pembuatan SOP tatalaksana

5.1.02.01.01.0052. Belanja makan minum Rapat balita dengan masalah gizi dan tumbuh kembang: kotak 5 kotak x 1 kali x 1 hari Rp 12,000 Rp 60,000
weight faltering, gizi kurang, gizi buruk, stunting
termasuk rujukan

Rp -

Rp -
Rp -

1.1.6 Kunjungan lapangan Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak JUMLAH TOTAL USULAN PER KOMPONEN Rp 38,400,000

Kunjungan Pembinaan Pelayanan ANC, Persalinan, PNC bagi Komponen

1.1.6.1 Posyandu Prima, Praktik Mandiri, dan Posyandu JUMLAH TOTAL USULAN PER SUB KOMPONEN Rp 2,400,000 Wajib

Belanja Perjalanan Dinas Transportasi/Uang Harian Dalam Kota untuk Petugas

5.1.02.04.01.0003 Dalam Kota Kunjungan Pembinaan Pelayanan Balita orang/hari 2 orang 8 Posy 1 kali Rp 75,000 Rp 1,200,000
 5.1.02.04.01.0003 Belanja Perjalanan Dinas Transportasi/Uang Harian Dalam Kota untuk Petugas orang/hari 2 orang 8 Posy 1 kali Rp 75,000 Rp 1,200,000
Dalam Kota Kunjungan Pembinaan Pelayanan ANC di posyandu

Rp -
Rp -

Kunjungan lapangan bumil Kurang Energi Kronik, Anemia,

1.1.6.2 Bumil risti, bayi Berat Lahir rendah, dan Bayi Balita dengan Rp 36,000,000 Komponen
masalah Gizi Wajib

Belanja Perjalanan Dinas Transportasi/Uang Harian Dalam Kota untuk Petugas

5.1.02.04.01.0003 Dalam Kota Kunjungan Lapangan Ibu Hamil Kurang Energi Kronik orang/hari 2 orang 6 Desa 12 kali Rp 75,000 Rp 10,800,000

5.1.02.04.01.0003 Belanja Perjalanan Dinas Transportasi/Uang Harian Dalam Kota untuk Petugas orang/hari 2 orang 6 Desa 12 kali Rp 75,000 Rp 10,800,000
Dalam Kota Kunjungan Lapangan bagi Bumil Resti

5.1.02.04.01.0003 Belanja Perjalanan Dinas Transportasi/Uang Harian Dalam Kota untuk Petugas orang/hari 2 orang 6 Desa 4 kali Rp 75,000 Rp 3,600,000
Dalam Kota Kunjungan lapangan bayi berat lahir rendah

Transportasi/Uang Harian Dalam Kota untuk Petugas

Belanja Perjalanan Dinas Kunjungan Lapangan Bayi dan Balita dengan Masalah orang/hari
5.1.02.04.01.0003 Dalam Kota 2 orang 6 Desa 12 kali Rp 75,000 Rp 10,800,000
Gizi
Rp -
Rp -

1.1.7 Pelayanan Kesehatan Pada Anak Usia Sekolah dan Remaja JUMLAH TOTAL USULAN PER KOMPONEN Rp 32,100,000

Pelaksanaan skrining Kesehatan (termasuk jiwa) pada Anak Komponen

1.1.7.1 usia sekolah dan Remaja JUMLAH TOTAL USULAN PER SUB KOMPONEN Rp 32,100,000 Wajib

Transportasi/Uang Harian Dalam Kota untuk Petugas

Belanja Perjalanan Dinas Pelaksanaan skrining Kesehatan (termasuk jiwa) pada
5.1.02.04.01.0003 Dalam Kota Anak usia sekolah (Penjaringan anak Sekolah) orang/hari 6 orang 11 Sekolah 2 kali Rp 75,000 Rp 9,900,000
SD,SMP,SMA

Belanja Perjalanan Dinas Transportasi/Uang Harian Dalam Kota untuk Petugas

5.1.02.04.01.0004 Dalam Kota Pelaksanaan skrining Kesehatan (termasuk jiwa) pada orang/hari 5 orang 8 Sekolah 2 kali Rp 75,000 Rp 6,000,000
Anak usia sekolah (SDIDTK) ,Anak Usia Paud,TK

Transportasi/Uang Harian Dalam Kota untuk Petugas

Belanja Perjalanan Dinas Pelaksanaan skrining Kesehatan (termasuk jiwa) pada
5.1.02.04.01.0003 Dalam Kota orang/hari 3 orang 6 Desa 12 kali Rp 75,000 Rp 16,200,000
Anak usia sekolah di Posyandu Remaja

Rp -
Rp -
Pendampingan di shelter penampungan pada daerah rawan
1.1.8 bencana /bencana JUMLAH TOTAL USULAN PER KOMPONEN Rp -

Pendampingan di shelter penampungan pada daerah rawan Komponen

1.1.8.1 bencana /bencana JUMLAH TOTAL USULAN PER SUB KOMPONEN Rp - Pilihan

Rp -

Rp -

Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
JUMLAH TOTAL Rp 107,970,000

NB. Untuk Menu UKM ESENSIAL PRIMER Total Anggaran Kesluruhannya Sudah Termasuk Komponen RAB AKI -
1.
AKB, RAB Deteksi Dini, Preventif dan Respon Penyakit, serta RAB GERMAS.

NB. Untuk Menambahkan Kolom Baris Pada Bagian Pengisian/Penginputan, sebagai contoh 1. Blok pada
2. baris/row 28 2. pada bagian yang di blok Klik Kanan pilih copy, 3. Blok di bagian baris 27/dst Kemudian Klik
Kanan Insert Copied Cells agar rumus penjumlahan otomatis akan ikut.
 NB. Catatan untuk Puskesmas lihat di juknis surat "Surat Pemberitahuan Menu dan Rincian rincian kegiatan
DAK Nonfisik Bidang Kesehatan TA 2023" yang dibagikan ke puskesmas, contoh yang dilihat : di bagian di
Kolom Ke -1 Bagian Jenis : "BOK Puskesmas", di bagian Kolom Ke-2 Bagian Menu : " UKM Esensial Primer", di
Bagian Kolom-3 Lihat Pada Bagian Rincian Menu : "salah satu contoh Penurunan AKI & AKB dan Percepatan
3. Perbaikan Gizi Masyarakat", di Bagian Kolom Ke-4 Pada Bagian Komponen : "salah satu contoh Surveilan
Kesehatan GIZI dan KIA", di Bagian Kolom Ke-5 Pada Bagian Sub Komponen ; "salah satu contoh Pelacakan
dan Pelaporan Kematian dan Pelacakan Otopsi Verbal Kematian Ibu dan Bayi/Balita". (Perhatikan di Bagian
Keterangan Khususunya "Keterangan Bagian Komponen Wajib"). dalam penyusunan anggaran kegiatan
Prioritaskan dahulu Pada Keterangan bagian "Komponen Wajib".

NB. Untuk Penyusunan Kebutuhan Kegiatan Harus dikonsultasikan / dikoordinasikan pada bagian setiap bidang
4.
yang ada di dinas kesehatan

NB. Untuk RAB disesuaikan dengan kebutuhan seperti : "Transportasi, Snack dan Makan Minum, ATK dan
Belanja Cetak". Rincian volume (jumlah orang/kotak) disesuaikan dengan kebutuhan masing-masing
5.
kecamatan, dan untuk harga satuan lihat standar SHH (tanyakan dengan pengelola BOK Puskesmas) atau
konsultasikan di bagian keuangan Dinas Kesehatan

NB. Untuk jenis detail komponen pembayaran disesuaikan dengan kebutuhan masing-masing
6.
kecamatan/puskesmas,
 RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)
BANTUAN OPERASIONAL KESEHATAN PUSKESMAS MIDAI
DANA ALOKASI KHUSUS NON FISIK BIDANG KESEHATAN TA 2023
DINAS KESEHATAN KABUPATEN NATUNA

TOTAL PAGU INDIKATIF UKM ESENSIAL PRIMER Rp 349,244,848

JUMLAH SISA TOTAL KESELURUHAN (KURANG/LEBIH) UKM ESENSIAL PRIMER Rp - PUSKESMAS : MIDAI
JUMLAH TOTAL USULAN MENU KEGIATAN UPAYA DETEKSI DINI PREVENTIF DAN
RESPON PENYAKIT
Rp 176,950,000 MENU KEGIATAN : UPAYA DETEKSI DINI PREVENTIF DAN RESPON PENYAKIT

JUMLAH TOTAL USULAN PAGU KESLURUHAN UKM ESENSIAL PRIMER Rp 349,244,848 OK

Sebelum di Mulai Pekerjaan Mohon diperhatikan Terlebih Dahulu pada Bagian NB/Keterangan di Bagian Paling Bawah Tabel Ini
JUMLAH TOTAL PAGU INDIKATIF UKM ESENSIAL PRIMER Rp 349,244,848
KOMPONEN PEMBIAYAAN RINCIAN
NO KOMPONEN RINCIAN MENU KEGIATAN URAIAN KOMPONEN SATUAN Harga satuan Sub Total JUMLAH TOTAL KETERANGAN
KODE REKENING DETAIL volume satuan volume satuan volume satuan
JUMLAH TOTAL Rp 176,950,000

A. UKM ESENSIAL PRIMER JUMLAH TOTAL USULAN PER MENU Rp 349,244,848

1.2 Upaya Deteksi Dini Preventif dan Respon Penyakit JUMLAH TOTAL USULAN PER RINCIAN MENU Rp 176,950,000

1.2.1 Deteksi Dini Faktor Resiko dan Penyakit Tidak Menular JUMLAH TOTAL USULAN PER KOMPONEN Rp 27,150,000
di Masyarakat

1.2.1.1 Deteksi Dini/Skrining Faktor Resiko & PTM Prioritas di JUMLAH TOTAL USULAN PER SUB KOMPONEN Rp 22,200,000 Komponen
Masyarakat dan Institusi Wajib

Belanja Perjalanan Dinas Transportasi/Uang Harian

5.1.02.04.01.0003 Dalam Kota Dalam Kota untuk Petugas orang/hari 2 orang 8 Posbindu 12 kali Rp 75,000 Rp 14,400,000
Deteksi Dini/Skrining Faktor Resiko & PTM Prioritas di
Masyarakat (Posbindu PTM) Rp -
Rp -
Rp -

Belanja Perjalanan Dinas Transportasi/Uang Harian orang/hari

Deteksi Dini/Skrining Faktor Resiko & PTM Prioritas 5.1.02.04.01.0003 Dalam Kota Dalam Kota untuk Petugas
2 orang x 13 Lokasi x 4 kali Rp 75,000 Rp 7,800,000
di intitusi

1.2.1.2 Skrining perilaku merokok pada usia 10-18 tahun di Rp 4,950,000 Komponen
sekolah Wajib

Skrining perilaku merokok pada usia 10-18 tahun di 5.1.02.04.01.0003 Belanja Perjalanan Dinas Transportasi/Uang Harian orang/hari 2 orang 11 sekolah 3 kali Rp 75,000 Rp 4,950,000
sekolah (KTR) Dalam Kota Dalam Kota untuk Petugas

Rp -
Rp -
Rp -
Rp -

Penemuan kasus aktif dan pemantauan pengobatan

1.2.2 penyakit menular, serta Program Pemberian Obat TOTAL Rp 16,350,000
Pencegahan Masal (POPM)

Komponen
1.2.2.1 Pemeriksaan massal kasus malaria (Mass Blood Survey) Rp 1,800,000 Pilihan

Pemeriksaan massal kasus malaria (Mass Blood Survey) 5.1.02.04.01.0003 Belanja Perjalanan Dinas Transportasi/Uang Harian orang/hari 4 orang 6 Desa 1 kali Rp 75,000 Rp 1,800,000
Dalam Kota Dalam Kota untuk Petugas

Rp -
Rp -
Rp -
Rp -

1.2.2.2 Penemuan kasus hepatitis B(HBsAg reaktif) pada bayi

usia 9-12 bulan di masyarakat Rp 750,000 Komponen
Pilihan

Belanja Perjalanan Dinas Transportasi/Uang Harian

5.1.02.04.01.0003 Dalam Kota Dalam Kota untuk Petugas orang/hari 2 orang x 5 kasus x 1 kali Rp 75,000 Rp 750,000
Penemuan kasus hepatitis B(HBsAg reaktif) pada bayi
usia 9-12 bulan di masyarakat
Rp -

Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
 1.2.2.3 Penemuan aktif kasus PD3I, kasus HIV, NTD's, dan Rp 3,600,000 Komponen
penyakit menular lainnya Pilihan

Penemuan Aktif Kasus PD3I 5.1.02.04.01.0003 BelanjaDalam

Perjalanan Dinas Transportasi/Uang
Kota
Harian orang/hari
Dalam Kota untuk Petugas 2 orang 6 Desa 2 kali Rp 75,000 Rp 1,800,000

Belanja Perjalanan Dinas Transportasi/Uang Harian

5.1.02.04.01.0003 Dalam Kota Dalam Kota untuk Petugas orang/hari 2 orang 6 Desa 2 kali Rp 75,000 Rp 1,800,000
Penemuan kasus HIV
Rp -
Rp -
Rp -

Penemuan kasus aktif melalui pemeriksaan penyakit Komponen

1.2.2.4 tropis terabaikan (kusta/frambusia/cacingan) pada Rp 3,900,000 Pilihan
anak sekolah dasar/MI dan Masyarakat Desa

Penemuan kasus aktif melalui pemeriksaan penyakit 5.1.02.04.01.0003 Belanja Perjalanan Dinas Transportasi/Uang Harian orang/hari 2 orang 7 Sekolah 2 kali Rp 75,000 Rp 2,100,000
tropis terabaikan (cacingan) pada anak sekolah dasar/MI Dalam Kota Dalam Kota untuk Petugas

Penemuan kasus aktif melalui pemeriksaan penyakit 5.1.02.04.01.0003 Belanja Perjalanan Dinas Transportasi/Uang Harian orang/hari 2 orang 6 Desa 2 kali Rp 75,000 Rp 1,800,000
tropis terabaikan (cacingan) pada Masyarakat Desa Dalam Kota Dalam Kota untuk Petugas

Rp -
Rp -
Rp -

Pemberian Obat Pencegahan Massal (POPM)

1.2.2.5 Filarasis/cacingan/schistosomiasis/frambusia dan Rp 6,300,000 Komponen
pemantauan minum oralit dan zinc bagi diare balita di Pilihan
masyarakat

Pemberian Obat Pencegahan Massal (POPM) 5.1.02.04.01.0003 Belanja Perjalanan Dinas Transportasi/Uang Harian orang/hari 2 orang 15 Lokasi 2 hari Rp 75,000 Rp 4,500,000
Filarasis/cacingan Dalam Kota Dalam Kota untuk Petugas

pemantauan minum oralit dan zinc bagi diare balita 5.1.02.04.01.0003 Belanja Perjalanan Dinas Transportasi/Uang Harian orang/hari 2 orang 6 Desa 2 kali Rp 75,000 Rp 1,800,000
di masyarakat Dalam Kota Dalam Kota untuk Petugas
Rp -
Rp -
Rp -

1.2.3 Penemuan kasus aktif TBC JUMLAH TOTAL USULAN PER KOMPONEN Rp 19,800,000

1.2.3.1 Penemuan kasus aktif TBC, investigasi kontak TBC, JUMLAH TOTAL USULAN PER SUB KOMPONEN Rp 16,200,000 Komponen
pelacakan kasus mangkir TBC Wajib

Belanja Perjalanan Dinas Transportasi/Uang Harian

Penemuan kasus aktif TBC 5.1.02.04.01.0003 Dalam Kota Dalam Kota untuk Petugas orang/hari 3 orang 12 Kasus 2 Kali Rp 75,000 Rp 5,400,000

5.1.02.04.01.0003 Belanja Perjalanan Dinas Transportasi/Uang Harian orang/hari 3 orang 12 Kasus 2 kali Rp 75,000 Rp 5,400,000
Dalam Kota Dalam Kota untuk Petugas
investigasi kontak TBC
Belanja Perjalanan Dinas Transportasi/Uang Harian
5.1.02.04.01.0003 Dalam Kota Dalam Kota untuk Petugas orang/hari 3 orang 12 Kasus 2 kali Rp 75,000 Rp 5,400,000
pelacakan kasus mangkir TBC
Rp -
Rp -

1.2.3.2 Kunjungan rumah untuk terapi pencegahan TBC, Rp 3,600,000 Komponen

pemantauan minum obat TBC Wajib

Kunjungan rumah untuk terapi pencegahan TBC 5.1.02.04.01.0003 BelanjaDalam

Perjalanan Dinas Transportasi/Uang
Kota
Harian orang/hari
Dalam Kota untuk Petugas 2 orang 12 Kasus 2 Kali Rp 75,000 Rp 3,600,000

Rp -
Rp -
Rp -
Rp -

Pemberdayaan masyarakat serta pembinaan kader

1.2.4 kesehatan dalam penanggulangan permasalahan P2P JUMLAH TOTAL USULAN PER KOMPONEN Rp 34,700,000
dan Penyehatan Lingkungan
 Pemberdayaan kader masyarakat dalam pencegahan
Penyakit Menular: Malaria, TBC, penangulangan Komponen
1.2.4.1 penyakit Tropis Terabaikan (Kusta / frambusia / JUMLAH TOTAL USULAN PER SUB KOMPONEN Rp 1,275,000 Pilihan
schistosomiasis / Filariasis / cacingan)

5.1.02.04.01.0003 BelanjaDalam
Perjalanan Dinas Transportasi/Uang
Kota
Harian orang/hari
Dalam Kota untuk Petugas 4 orang 2 kali 1 hari Rp 75,000 Rp 600,000
Pemberdayaan kader masyarakat dalam pencegahan
Penyakit Menular : TBC
Belanja Makanan dan
5.1.02.01.01.0058 Minuman Aktivitas Snack Kotak orang/hari 27 orang 2 kali 1 hari Rp 12,500 Rp 675,000
Lapangan

Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Pemberdayaan kader masyarakat terlibat dalam Komponen
1.2.4.2 pelaksanaan deteksi dini Faktor Risiko Penyakit Tidak Rp 2,225,000 Pilihan
Menular

5.1.02.04.01.0003 Belanja Perjalanan Dinas Transportasi/Uang Harian orang/hari 4 orang 2 kali 1 hari Rp 75,000 Rp 600,000
Dalam Kota Dalam Kota untuk Petugas
Pemberdayaan kader masyarakat terlibat dalam
pelaksanaan deteksi dini Faktor Risiko Penyakit Tidak
Menular Belanja Makanan dan
5.1.02.01.01.0058 Minuman Aktivitas Nasi Kotak orang/hari 25 orang 2 kali 1 hari Rp 32,000 Rp 1,600,000
Lapangan

Belanja Alat/Bahan untuk

5.1.02.01.01.0026 Kegiatan Kantor-Bahan Penggadaan Materi Lembar 25 Lembar 1 kali 1 hari Rp 1,000 Rp 25,000
Cetak
Rp -
Rp -

Pemberdayaan kader masyarakat melalui pemicuan

1.2.4.3 untuk ber-Perilaku Hidup Bersih Sehat dan stop Buang JUMLAH TOTAL USULAN PER SUB KOMPONEN Rp 31,200,000 Komponen
Air Besar Sembarangan, cuci tangan pakai sabun bagi Pilihan
Desa/Kelurahan non Prioritas

5.1.02.04.01.0003 Belanja Perjalanan Dinas Transportasi/Uang Harian orang/hari 5 orang 6 Desa 4 kali Rp 75,000 Rp 9,000,000
Dalam Kota Dalam Kota untuk Petugas

Pemberdayaan kader masyarakat melalui pemicuan

untuk ber-Perilaku Hidup Bersih Sehat dan stop Buang Belanja Makanan dan
Air Besar Sembarangan, cuci tangan pakai sabun bagi 5.1.02.01.01.0058 Minuman Aktivitas Nasi Kotak orang/hari 28 orang 6 Desa 4 kali Rp 32,000 Rp 21,504,000
Desa/Kelurahan non Prioritas Lapangan

Belanja Alat/Bahan untuk

5.1.02.01.01.0026 Kegiatan Kantor-Bahan Penggadaan Materi Lembar 29 Lembar 6 kali 4 kali Rp 1,000 Rp 696,000
Cetak
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -

Pemberdayaan kader masyarakat untuk melakukan Komponen

1.2.4.4 kegiatan Pengawasan Minum Obat dan Investigasi Rp -
Kontak TBC serta pemberian Terapi Pencegahan TBC Pilihan

Rp -

Rp -

Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -

1.2.5 Pelaksanaan STBM untuk Desa/ Kelurahan Prioritas JUMLAH TOTAL USULAN PER KOMPONEN Rp 2,600,000
 1.2.5.1 Pelaksanaan STBM untuk Desa/ Kelurahan Prioritas JUMLAH TOTAL USULAN PER SUB KOMPONEN Rp 2,600,000 Komponen
Pilihan

Pelaksanaan STBM untuk Desa/ Kelurahan Prioritas 5.1.02.04.01.0003 Belanja Perjalanan Transportasi/Uang Harian orang/hari 2 orang X 2 Desa X 2 kali Rp 75,000 Rp 600,000
Dalam Kota untuk Petugas
Dinas Dalam Kota
Belanja Makanan dan
5.1.02.01.01.0058 Minuman Aktivitas Nasi Kotak orang/hari 15 orang 2 Desa 2 kali Rp 32,000 Rp 1,920,000
Lapangan

Belanja Alat/Bahan untuk

5.1.02.01.01.0026 Kegiatan Kantor-Bahan Penggadaan Materi Lembar 20 Lembar 2 kali 2 kali Rp 1,000 Rp 80,000
Cetak
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -

Inpeksi kesehatan lingkungan di TPP (Tempat

1.2.6 Pengelolaan Pangan), TFU (Tempat Fasilitas Umum), JUMLAH TOTAL USULAN PER KOMPONEN Rp 13,350,000
sarana air minum, dan Fasyankes

Inspeksi Kesling di Sarana Tempat dan Fasilitas Umum,

1.2.6.1 Sarana Tempat Pengelolaan Pangan, Sarana Air Minum, JUMLAH TOTAL USULAN PER SUB KOMPONEN Rp 10,200,000 Komponen
Fasyankes Pilihan

Inpeksi kesehatan lingkungan di TPP (Tempat 5.1.02.04.01.0003 Belanja Perjalanan Dinas Transportasi/Uang Harian orang/hari 2 orang 15 Sarana 2 kali Rp 75,000 Rp 4,500,000
Pengelolaan Pangan) Dalam Kota Dalam Kota untuk Petugas

Inpeksi kesehatan lingkungan di TPP (Tempat Belanja Perjalanan Dinas Transportasi/Uang Harian
Pengelolaan Pangan) TAKJIL 5.1.02.04.01.0003 Dalam Kota Dalam Kota untuk Petugas orang/hari 2 orang 6 Lokasi 1 kali Rp 75,000 Rp 900,000

Inpeksi kesehatan lingkungan TFU (Tempat Fasilitas 5.1.02.04.01.0003 Belanja Perjalanan Dinas Transportasi/Uang Harian orang/hari 2 orang 6 Lokasi 1 kali Rp 75,000 Rp 900,000
Umum) BIASA Dalam Kota Dalam Kota untuk Petugas

Inpeksi kesehatan lingkungan TFU (Tempat Fasilitas 5.1.02.04.01.0003 BelanjaDalam

Perjalanan Dinas Transportasi/Uang Harian orang/hari 2 orang 10 Lokasi 1 kali Rp 75,000 Rp 1,500,000
Umum) Prioritas Kota Dalam Kota untuk Petugas

Inpeksi kesehatan lingkungan dan Uji Sample Air Minum Belanja Perjalanan Dinas Transportasi/Uang Harian
DAMIU 5.1.02.04.01.0003 Dalam Kota Dalam Kota untuk Petugas orang/hari 2 orang x 4 Lokasi x 4 kali Rp 75,000 Rp 2,400,000

Inpeksi kesehatan lingkungan dan Uji Sample Air Minum Belanja Perjalanan Dinas Transportasi/Uang Harian
PAMSIMAS 5.1.02.04.01.0003 Dalam Kota Dalam Kota untuk Petugas orang/hari 2 orang x 7 Lokasi x 4 kali Rp 75,000 Rp 4,200,000

Pengambilan sampel untuk surveilans kualitas air Komponen

1.2.6.2 minum di tingkat rumah tangga (SKAMRT) Rp 3,150,000 Pilihan

Pengambilan dan Uji sampel Pada 15 Ruta untuk Belanja Perjalanan Dinas Transportasi/Uang Harian
surveilans kualitas air minum di tingkat rumah tangga 5.1.02.04.01.0003 Dalam Kota Dalam Kota untuk Petugas orang/hari 2 orang X 15 Ruta X 1 kali Rp 75,000 Rp 2,250,000
(SKAMRT)

Pengambilan dan Uji sampel Pada 6 Sekolah untuk

surveilans kualitas air minum di tingkat rumah 5.1.02.04.01.0003 Belanja Perjalanan Dinas Transportasi/Uang Harian orang/hari 2 orang X 6 Sekolah X 1 kali Rp 75,000 Rp 900,000
Dalam Kota Dalam Kota untuk Petugas
tangga (SKAMRT)
Rp -
Rp -
Rp -

Pengiriman spesimen penyakit menular tertentu dan

1.2.7 penyaikit berpotensi KLB ke laboratorium daerah atau JUMLAH TOTAL USULAN PER KOMPONEN Rp 3,600,000
laboratorium rujukan daerah di kabupaten/kota

Pengiriman dan pemeriksaan Spesimen Penyakit

1.2.7.1 Potensi KLB/Wabah/Penyakit Infeksi Emerging ke JUMLAH TOTAL USULAN PER SUB KOMPONEN Rp 3,600,000 Komponen
Laboratorium Rujukan serta Pengembalian Spesimen Pilihan
Carrier

Belanja Perjalanan Dinas Transportasi/Uang Harian

5.1.02.04.01.0003 Dalam Kota Dalam Kota untuk Petugas orang/hari 2 orang 6 Desa 4 kali Rp 75,000 Rp 3,600,000

Pengiriman dan pemeriksaan Spesimen Penyakit Potensi

KLB/Wabah/Penyakit Infeksi Emerging ke Laboratorium
Rujukan serta Pengembalian Spesimen Carrier
 Pengiriman dan pemeriksaan Spesimen Penyakit Potensi
KLB/Wabah/Penyakit Infeksi Emerging ke Laboratorium Rp -
Rujukan serta Pengembalian Spesimen Carrier
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -

1.2.8 Pelayanan Imunisasi JUMLAH TOTAL USULAN PER KOMPONEN Rp 33,750,000

Pelayanan Imunisasi (imunisasi rutin, antigen baru,

1.2.8.1 BIAS, sweeping, DOFU, Catch up, ORI, BLF, dll) di JUMLAH TOTAL USULAN PER SUB KOMPONEN Rp 22,950,000 Komponen
Posyandu/ Sekolah/ Pos Imunisasi Lainnya Wajib

Belanja Perjalanan Dinas Transportasi/Uang Harian

Pelayanan Imunisasi Rutin dan Imunisasi Antigen Baru 5.1.02.04.01.0003 Dalam Kota Dalam Kota orang/hari 2 orang x 8 Posy x 12 kali Rp 75,000 Rp 14,400,000

5.1.02.04.01.0003 BelanjaDalam
Perjalanan Dinas Transportasi/Uang Harian
Kota Dalam Kota orang/hari 4 orang x 7 Sekolah x 1 kali Rp 75,000 Rp 2,100,000
Pelayanan Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)
5.1.02.04.01.0003 Belanja Perjalanan Dinas Transportasi/Uang Harian orang/hari 2 orang x 6 Desa x 6 kali Rp 75,000 Rp 5,400,000
Pelayanan Sweeping DO Imunisasi Dalam Kota Dalam Kota

Pelayanan Sweeping Bulan imunisasi Anak Sekolah 5.1.02.04.01.0003 Belanja Perjalanan Dinas Transportasi/Uang Harian orang/hari 2 orang x 7 Sekolah x 1 Kali Rp 75,000 Rp 1,050,000
(BIAS) Dalam Kota Dalam Kota
Rp -

1.2.8.2 Investigasi kejadian kasus KIPI JUMLAH TOTAL USULAN PER SUB KOMPONEN Rp 10,800,000 Komponen
Wajib

Belanja Perjalanan Dinas Transportasi/Uang Harian

Investigasi Kejadian Kasus KIPI 5.1.02.04.01.0003 Dalam Kota Dalam Kota untuk Petugas KIPI orang/hari 2 orang 6 Desa 12 hari Rp 75,000 Rp 10,800,000

Rp -
Rp -
Rp -
Rp -

1.2.9 Penyelidikan dan respon kasus atau Kejadian Luar Biasa JUMLAH TOTAL USULAN PER KOMPONEN Rp 900,000
(KLB)

Verifikasi Sinyal/ Penyelidikan Epidemiologi (PE)/

1.2.9.1 Pelacakan Kontak Penyakit Berpotensi KLB/Wabah dan JUMLAH TOTAL USULAN PER SUB KOMPONEN Rp 900,000 Komponen
Penyakit Infeksi Emerging, PD3I, Zoonosis, hewan Pilihan
berbisa beracun, NTD's, dan penyakit menular lainnya

Pelacakan Kasus/dan penyelidikan epidemiologi dan 5.1.02.04.01.0003 Belanja Perjalanan Dinas Transportasi/Uang Harian orang/hari 2 orang 6 Kasus 1 hari Rp 75,000 Rp 900,000
veripikasi kasus penyakit menular Dalam Kota Dalam Kota

Rp -

Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -

1.2.10 Survei dan pengendalian vektor penyakit menular di TOTAL Rp 24,750,000

masyarakat

Komponen
1.2.10.1 Survei vektor malaria, DBD dan reservoar Leptospirosis Rp 1,350,000 Wajib

Survei vektor malaria 5.1.02.04.01.0003 BelanjaDalam

Perjalanan Dinas Transportasi/Uang
Kota
Harian orang/hari
Dalam Kota untuk Petugas 3 orang 6 Desa 1 hari Rp 75,000 Rp 1,350,000

Rp -
Rp -
Rp -
Rp -

1.2.10.2 Penyemprotan dinding rumah / Indoor Residual Spray Rp 2,700,000 Komponen

(IRS) dan larvasidasi Malaria Wajib
 larvasidasi Malaria 5.1.02.04.01.0003 Belanja Perjalanan Dinas Transportasi/Uang Harian orang/hari 3 orang 6 Desa 2 hari Rp 75,000 Rp 2,700,000
Dalam Kota Dalam Kota untuk Petugas
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Komponen
1.2.10.3 Penyemprotan/pengasapan foging dan larvasidasi DBD Rp 5,400,000 Wajib

larvasidasi DBD 5.1.02.04.01.0003 BelanjaDalam

Perjalanan Dinas Transportasi/Uang
Kota
Harian orang/hari
Dalam Kota untuk Petugas 3 orang 6 desa 4 kali Rp 75,000 Rp 5,400,000

Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Komponen
1.2.10.4 Survei Keong dan hewan penular Schistosomiasis Rp - Wajib

Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Pelaksanaan Pemberantasan Sarang Nyamuk (PSN) / Komponen
1.2.10.5 Pelepasan liaran nyamuk Wolbachia Rp 15,300,000 Wajib

Belanja Perjalanan Dinas Transportasi/Uang Harian

Pelaksanaan Pemberantasan Sarang Nyamuk (PSN) 5.1.02.04.01.0003 Dalam Kota Dalam Kota untuk Petugas orang/hari 5 orang 6 desa 6 kali Rp 75,000 Rp 13,500,000

Belanja Alat/Bahan untuk

5.1.02.01.01.0026 Kegiatan Kantor-Bahan Penggadaan Form Lembar 50 Lembar 6 desa 6 kali Rp 1,000 Rp 1,800,000
Cetak
Rp -
Rp -
Rp -
JUMLAH TOTAL Rp 176,950,000

1. NB. Untuk Menu UKM ESENSIAL PRIMER Total Anggaran Kesluruhannya Sudah Termasuk Komponen
RAB AKI - AKB, RAB Deteksi Dini, Preventif dan Respon Penyakit, serta RAB GERMAS.

NB. Untuk Menambahkan Kolom Baris Pada Bagian Pengisian/Penginputan, sebagai contoh 1. Blok pada
2. baris/row 28 2. pada bagian yang di blok Klik Kanan pilih copy, 3. Blok di bagian baris 27/dst Kemudian
Klik Kanan Insert Copied Cells agar rumus penjumlahan otomatis akan ikut.

NB. Catatan untuk Puskesmas lihat di juknis surat "Surat Pemberitahuan Menu dan Rincian rincian
kegiatan DAK Nonfisik Bidang Kesehatan TA 2023" yang dibagikan ke puskesmas, contoh yang dilihat :
di bagian di Kolom Ke -1 Bagian Jenis : "BOK Puskesmas", di bagian Kolom Ke-2 Bagian Menu : " UKM
Esensial Primer", di Bagian Kolom-3 Lihat Pada Bagian Rincian Menu : "salah satu contoh Upaya
3. Deteksi Dini, Preventif dan Respon Penyakit", di Bagian Kolom Ke-4 Pada Bagian Komponen : "salah
satu contoh Deteksi Dini Faktor Resiko dan PTM di Masyarakat", di Bagian Kolom Ke-5 Pada Bagian
Sub Komponen ; "salah satu contohDetiksi Dini/Skrinning Faktor Resiko & PTM Prioritas di Masyarakat
& Institusi". (Perhatikan di Bagian Keterangan Khususunya "Keterangan Bagian Komponen Wajib").
dalam penyusunan anggaran kegiatan Prioritaskan dahulu Pada Keterangan bagian "Komponen Wajib".

NB. Untuk Penyusunan Kebutuhan Kegiatan Harus dikonsultasikan / dikoordinasikan pada bagian setiap
4.
bidang yang ada di dinas kesehatan

NB. Untuk RAB disesuaikan dengan kebutuhan seperti : "Transportasi, Snack dan Makan Minum, ATK
5. dan Belanja Cetak". Rincian volume (jumlah orang/kotak) disesuaikan dengan kebutuhan masing-masing
kecamatan, dan untuk harga satuan lihat standar SHH (tanyakan dengan pengelola BOK Puskesmas)
atau konsultasikan di bagian keuangan Dinas Kesehatan

6. NB. Untuk jenis detail komponen pembayaran disesuaikan dengan kebutuhan masing-masing
kecamatan/puskesmas,
 RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)
BANTUAN OPERASIONAL KESEHATAN PUSKESMAS MIDAI
DANA ALOKASI KHUSUS NON FISIK BIDANG KESEHATAN TA 2023
DINAS KESEHATAN KABUPATEN NATUNA

TOTAL PAGU INDIKATIF UKM ESENSIAL PRIMER Rp 349,244,848

JUMLAH SISA TOTAL KESELURUHAN (KURANG/LEBIH) UKM ESENSIAL PRIMER Rp - PUSKESMAS : MIDAI
JUMLAH TOTAL USULAN MENU KEGIATAN UPAYA GERAKAN MASYARAKAT HIDUP
SEHAT (GERMAS)
Rp 64,324,848 MENU KEGIATAN : UPAYA GERAKAN MASYARAKAT HIDUP SEHAT (GERMAS)

JUMLAH TOTAL USULAN PAGU KESLURUHAN UKM ESENSIAL PRIMER Rp 349,244,848 OK

Sebelum di Mulai Pekerjaan Mohon diperhatikan Terlebih Dahulu pada Bagian NB/Keterangan di Bagian Paling Bawah Tabel Ini
JUMLAH TOTAL PAGU INDIKATIF UKM ESENSIAL PRIMER Rp 349,244,848
KOMPONEN PEMBIAYAAN RINCIAN
NO KOMPONEN RINCIAN MENU KEGIATAN URAIAN KOMPONEN SATUAN Harga satuan Sub Total JUMLAH TOTAL KETERANGAN
KODE REKENING DETAIL volume satuan volume satuan volume satuan
JUMLAH TOTAL Rp 64,324,848

A. UKM ESENSIAL PRIMER JUMLAH TOTAL USULAN PER MENU Rp 349,244,848

1.3 Upaya Gerakan Masyarakat Hidup Sehat (Germas) JUMLAH TOTAL USULAN PER RINCIAN MENU Rp 64,324,848

Pelaksanaan GERMAS di tingkat Kecamatan/Wilayah

1.3.1 Puskesmas JUMLAH TOTAL USULAN PER KOMPONEN Rp 64,324,848

Pelaksanaan Gerakan Cegah Stunting, Aksi Bergizi,

1.3.1.1 Bumil Sehat, Aktifkan Posyandu, Jambore Kader, JUMLAH TOTAL USULAN PER SUB KOMPONEN Rp 10,024,848
Vaksinasi bersama Mitra/kelompok Masyarakat

Belanja Perjalanan Dinas Transportasi/Uang Harian

5.1.02.04.01.0003 Dalam Kota Dalam Kota untuk Petugas orang/hari 4 orang x 3 kali x 1 hari Rp 75,000 Rp 900,000

Pelaksanaan Gerakan Cegah Stunting

Belanja Makanan dan
5.1.02.01.01.0058 Minuman Aktivitas Snack Kotak kotak 50 kotak x 3 kali x 1 hari Rp 16,832 2,524,848
Lapangan

Belanja Alat/Bahan untuk

5.1.02.01.01.0026 Kegiatan Kantor-Bahan Kie Spanduk 2 Helai x 1 kali x 1 hari Rp 300,000 Rp 600,000
Cetak

5.1.02.04.01.0003 Belanja Perjalanan Dinas Transportasi/Uang Harian orang/hari 4 orang x 2 sekolah x 3 kali Rp 75,000 Rp 1,800,000
Dalam Kota Dalam Kota untuk Petugas
Pelaksanaan Gerakan Aksi Bergizi
Belanja Makanan dan
5.1.02.01.01.0058 Minuman Aktivitas Snack Kotak kotak 50 kotak x 2 sekolah x 3 kali Rp 12,000 Rp 3,600,000
Lapangan

Belanja Alat/Bahan untuk

5.1.02.01.01.0026 Kegiatan Kantor-Bahan Kie Spanduk 2 Helai x 1 kali x 1 hari Rp 300,000 Rp 600,000
Cetak

Pelaksanaan Gerakan Pengendalian Penyakit Prioritas

1.3.1.2 (Kardiovaskuler, DM, TB) serta kebugaran Jasmani Rp -

Rp -
Rp -

1.3.1.3 Pelaksanaan Skrining Masalah Kesehatan Jiwa di JUMLAH TOTAL USULAN PER SUB KOMPONEN Rp 3,300,000
UKBM/ Lembaga ( Lapas, Panti, Pesantren, sekolah)

Pelaksanaan Skrining Masalah Kesehatan Jiwa di 5.1.02.04.01.0003 Belanja Perjalanan Dinas Transportasi/Uang Harian orang/hari 2 orang 11 Sekolah 2 kali Rp 75,000 Rp 3,300,000
sekolah Dalam Kota Dalam Kota untuk Petugas
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Edukasi lansia dan lansia risiko tinggi oleh Tenaga
1.3.1.4 Kesehatan Puskesmas Rp 21,600,000

Edukasi lansia (senam lansia) 5.1.02.04.01.0003 Belanja Perjalanan Dinas Transportasi/Uang Harian orang/hari 2 orang 6 Desa 4 kali Rp 75,000 Rp 3,600,000
Dalam Kota Dalam Kota untuk Petugas
Belanja makan minum
5.1.02.01.01.0052. Rapat Snack Kotak kotak 25 kotak x 6 Desa x 4 kali Rp 12,000 Rp 7,200,000

5.1.02.04.01.0003 Belanja Perjalanan Dinas Transportasi/Uang Harian orang/hari 2 orang 6 Desa 12 kali Rp 75,000 Rp 10,800,000
Dalam Kota Dalam Kota untuk Petugas
Edukasi Kunjungan rumah bagi lansia resiko tinggi
 Rp -
Rp -

Kunjungan rumah edukasi keluarga untuk perawatan

1.3.1.5 dan berobat teratur pada orang dengan gangguan jiwa JUMLAH TOTAL USULAN PER SUB KOMPONEN Rp 18,000,000
(ODGJ)

Kunjungan rumah edukasi keluarga untuk perawatan

dan berobat teratur pada orang dengan gangguan jiwa 5.1.02.04.01.0003 Belanja Perjalanan Dinas Transportasi/Uang Harian orang/hari 4 orang 10 kasus 6 kali Rp 75,000 Rp 18,000,000
Dalam Kota Dalam Kota untuk Petugas
(ODGJ)
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -

1.3.1.6 Pelaksanaan gerakan Kesehatan Kerja dan pembinaan Rp 11,400,000

GP2SP bersama Institusi/perusahaan

Pelaksanaan gerakan Kesehatan Kerja dan pembinaan Belanja Perjalanan Dinas Transportasi/Uang Harian
GP2SP bersama Institusi 5.1.02.04.01.0003 Dalam Kota Dalam Kota untuk Petugas orang/hari 2 orang 19 Lokasi 4 kali Rp 75,000 Rp 11,400,000

Rp -
Rp -
Rp -
Rp -

1.3.1.7 Pendampingan keluarga yang memiliki masalah weight Rp -

faltering, Penyakit Kronik, Bumil Risti

Rp -

Rp -

Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
JUMLAH TOTAL Rp 64,324,848

NB. Untuk Menu UKM ESENSIAL PRIMER Total Anggaran Kesluruhannya Sudah Termasuk Komponen
1.
RAB AKI - AKB, RAB Deteksi Dini, Preventif dan Respon Penyakit, serta RAB GERMAS.

NB. Untuk Menambahkan Kolom Baris Pada Bagian Pengisian/Penginputan, sebagai contoh 1. Blok pada
2. baris/row 28 2. pada bagian yang di blok Klik Kanan pilih copy, 3. Blok di bagian baris 27/dst Kemudian
Klik Kanan Insert Copied Cells agar rumus penjumlahan otomatis akan ikut.

NB. Catatan untuk Puskesmas lihat di juknis surat "Surat Pemberitahuan Menu dan Rincian rincian
kegiatan DAK Nonfisik Bidang Kesehatan TA 2023" yang dibagikan ke puskesmas, contoh yang dilihat :
di bagian di Kolom Ke -1 Bagian Jenis : "BOK Puskesmas", di bagian Kolom Ke-2 Bagian Menu : " UKM
Esensial Primer", di Bagian Kolom-3 Lihat Pada Bagian Rincian Menu : "salah satu contoh Upaya
Gerakan Masyarakat Hidup Sehat (GERMAS)", di Bagian Kolom Ke-4 Pada Bagian Komponen : "salah
3.
satu contoh Pelaksanaan Germas di Tingkat Kecamatan / Wilayah PKM", di Bagian Kolom Ke-5 Pada
Bagian Sub Komponen ; "salah satu contoh Pelaksanaan Gerakan Cegah Stunting, Aksui BBergizi, Bumil
Sehat, Aktifkan Posyandu, Jambore Kader". (Perhatikan di Bagian Keterangan Khususunya
"Keterangan Bagian Komponen Wajib"). dalam penyusunan anggaran kegiatan Prioritaskan dahulu
Pada Keterangan bagian "Komponen Wajib".

4. NB. Untuk Penyusunan Kebutuhan Kegiatan Harus dikonsultasikan / dikoordinasikan pada bagian setiap
bidang yang ada di dinas kesehatan

NB. Untuk RAB disesuaikan dengan kebutuhan seperti : "Transportasi, Snack dan Makan Minum, ATK
dan Belanja Cetak". Rincian volume (jumlah orang/kotak) disesuaikan dengan kebutuhan masing-masing
5.
kecamatan, dan untuk harga satuan lihat standar SHH (tanyakan dengan pengelola BOK Puskesmas)
atau konsultasikan di bagian keuangan Dinas Kesehatan
6. NB. Untuk jenis detail komponen pembayaran disesuaikan dengan kebutuhan masing-masing
kecamatan/puskesmas,
 MENU DAK NON FISIK BIDANG KESEHATAN BOK PUSKESMAS MIDAI KABUPATEN NATUNA
TAHUN ANGGARAN 2023

RINCIAN USULAN PAGU ANGGARAN BOK PUSKESMAS KABUPATEN NATUNA TA 2023

MENU, RINCIAN MENU, KOMPONEN & SUB KOMPONEN KEGIATAN
NO. PUSKESMAS NO. NILAI PAGU ALOKASI KETERANGAN
VOLUME SATUAN UNIT COST SUB TOTAL USULAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
JUMLAH TOTAL PAGU INDIKATIF UKM ESENSIAL PRIMER Rp 349,244,848

JUMLAH TOTAL Rp 349,244,848 1 Tahun Rp 349,244,848 Rp 349,244,848

A. UKM ESENSIAL PRIMER Rp 349,244,848 1 Tahun Rp 349,244,848 Rp 349,244,848 OK

1.1 Penurunan AKI-AKB dan Percepatan Gizi Masyarakat Rp 107,970,000 1 Tahun Rp 107,970,000 Rp 107,970,000

1.1.1 Surveilans Kesehatan Gizi dan KIA Rp 4,995,000 1 Tahun Rp 4,995,000 Rp 4,995,000

1.1.1.1 Pelacakan dan Pelaporan Kematian dan Pelaksanaan Otopsi Verbal Rp 3,600,000 1 Tahun Rp 3,600,000 Rp 3,600,000 Komponen Wajib
Kematian Ibu dan Bayi/Balita

1.1.1.2 Rapat Validasi dan Evaluasi Data Gikia Rp 1,395,000 1 Tahun Rp 1,395,000 Rp 1,395,000 Komponen Wajib

Pelayanan Kesehatan Reproduksi Bagi Calon Pengantin, Pasangan Usia

1.1.2 Subur (PUS) Rp 5,250,000 1 Tahun Rp 5,250,000 Rp 5,250,000

Rapat Koordinasasi/sosialisasi Program Bagi Kantor Urusan Agama

1.1.2.1 (KUA)/Lembaga/Organisasi Agama/Tokoh Agama di Kecamatan Rp 3,450,000 1 Tahun Rp 3,450,000 Rp 3,450,000 Komponen Pilihan

Pelaksanaan Edukasi Bimbingan Perkawinan/Konseling Pranikah di

1.1.2.2 KUA atau Lembaga Agama dan Skrining Calon Pengantin Rp - 1 Tahun Rp - Rp - Komponen Pilihan

Pelaksanaan Penyuluhan dan Pelayanan KB, Praktik P2GP dan

1.1.2.3 Kesehatan Reproduksi, Pencegahan Kekerasan Pada Perempuan dan Rp 1,800,000 1 Tahun Rp 1,800,000 Rp 1,800,000 Komponen Pilihan
Anak serta Kesehatan Penyandang Disabilitas
 RINCIAN USULAN PAGU ANGGARAN BOK PUSKESMAS KABUPATEN NATUNA TA 2023
MENU, RINCIAN MENU, KOMPONEN & SUB KOMPONEN KEGIATAN
NO. PUSKESMAS NO. NILAI PAGU ALOKASI KETERANGAN
VOLUME SATUAN UNIT COST SUB TOTAL USULAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1.1.3 Pelaksanaan Kelas Ibu (Kelas Ibu Hamil, Kelas Ibu Balita) Rp 18,000,000 1 Tahun Rp 18,000,000 Rp 18,000,000

1.1.3.1 Pelaksanan Kelas Ibu Hamil Rp 10,800,000 1 Tahun Rp 10,800,000 Rp 10,800,000 Komponen Wajib

1.1.3.2 Pelaksanaan Kelas Ibu Balita Rp 7,200,000 1 Tahun Rp 7,200,000 Rp 7,200,000 Komponen Wajib

1.1.4 Program Perencanaan Persalinan dan Pencegahan Komplikasi (P4K) Rp 8,790,000 1 Tahun Rp 8,790,000 Rp 8,790,000

Rapat Koordinasi dengan OPD/Perangkat Desa dan Masyarakat

1.1.4.1 Terkait Perencanaan Persalinan dan Pencegahan Komplikasi (P4K), Rp 8,790,000 1 Tahun Rp 8,790,000 Rp 8,790,000 Komponen Pilihan
Termasuk Pemantauan Ibu Hamil Resiko Tinggi

Biaya Transport Calon Pendonor Darah Untuk Mendukung P4K dari

1.1.4.2 dan/ke UTD Rp - 1 Tahun Rp - Rp - Komponen Pilihan

1.1.5 Pemantauan Tumbuh Kembang Balita Rp 435,000 1 Tahun Rp 435,000 Rp 435,000

1.1.5.1 Pendampingan Rujukan Balita Stunting/Gizi buruk Rp - 1 Tahun Rp - Rp - Komponen Pilihan

Lokakarya pembuatan SOP Tatalaksana Balita Dengan Masalah Gizi

1.1.5.2 dan Tumbuh Kembang; Weight Faltering, Gizi Kurang, Gizi Buruk, Rp 435,000 1 Tahun Rp 435,000 Rp 435,000 Komponen Pilihan
Stunting Termasuk Rujukan

1.1.6 Kunjungan Lapangan Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak Rp 38,400,000 1 Tahun Rp 38,400,000 Rp 38,400,000

1.1.6.1 Kunjungan Pembinaan Pelayanan NC, Persalinan, PNC Bagi Posyandu Rp 2,400,000 1 Tahun Rp 2,400,000 Rp 2,400,000 Komponen Wajib
Prima, Praktik Mandiri dan Posyandu

1.1.6.2 Kunjungan Lapangan Bumil Kurang Energi Kronik, Anemia, Bumil Risti, Rp 36,000,000 1 Tahun Rp 36,000,000 Rp 36,000,000 Komponen Wajib
Bayi Berat Lahir Rendah dan Bayi Balita dengan Masalah Gizi
 RINCIAN USULAN PAGU ANGGARAN BOK PUSKESMAS KABUPATEN NATUNA TA 2023
MENU, RINCIAN MENU, KOMPONEN & SUB KOMPONEN KEGIATAN
NO. PUSKESMAS NO. NILAI PAGU ALOKASI KETERANGAN
VOLUME SATUAN UNIT COST SUB TOTAL USULAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1.1.7 Pelayanan Kesehatan Pada Anak Usia Sekolah dan Remaja Rp 32,100,000 1 Tahun Rp 32,100,000 Rp 32,100,000

1.1.7.1 Pelaksanaan Skrining Kesehatan (Termasuk Jiwa) Pada Anak Usia Rp 32,100,000 1 Tahun Rp 32,100,000 Rp 32,100,000 Komponen Wajib
Sekolah dan Remaja

1.1.8 Pendampingan di Shelter Penampungan Pada Daerah Rawan Bencana Rp - 1 Tahun Rp - Rp -

1.1.8.1 Pendampingan di Shelter Penampungan Pada Daerah Rawan Bencana Rp - 1 Tahun Rp - Rp - Komponen Pilihan

1.2 Upaya Deteksi Dini Preventif dan Respon Penyakit Rp 176,950,000 1 Tahun Rp 176,950,000 Rp 176,950,000

1.2.1 Deteksi Dini Faktor Resiko dan Penyakit Tidak Menular di Masyarakat Rp 27,150,000 1 Tahun Rp 27,150,000 Rp 27,150,000

Deteksi Dini/Skrining Faktor Resiko & PTM Prioritas di Masyarakat

1.2.1.1 dan Institusi Rp 22,200,000 1 Tahun Rp 22,200,000 Rp 22,200,000 Komponen Wajib

1.2.1.2 Skrining Perilaku Merokok Pada Usia 10-18 Tahun di Sekolah Rp 4,950,000 1 Tahun Rp 4,950,000 Rp 4,950,000 Komponen Wajib

1.2.2 Penemuan Kasus Aktif dan Pemantauan Pengobatan Penyakit Rp 16,350,000 1 Tahun Rp 16,350,000 Rp 16,350,000
Menular, serta Program Pemberian Obat Pencegah Masal (PPOM)

1.2.2.1 Pemeriksaan Massal Kasus Malaria (Mass Blood Survey) Rp 1,800,000 1 Tahun Rp 1,800,000 Rp 1,800,000 Komponen Pilihan

Penemuan Kasus Hepatitis B (HBsAg Reaktif) Pada Bayi Usia 9-12

1.2.2.2 Bulan di Masyarakat Rp 750,000 1 Tahun Rp 750,000 Rp 750,000 Komponen Pilihan

Penemuan Aktif Kasus PD3I, Kasus HIV, NTD's, dan Penyakit Menular
1.2.2.3 Lainnya Rp 3,600,000 1 Tahun Rp 3,600,000 Rp 3,600,000 Komponen Pilihan
 RINCIAN USULAN PAGU ANGGARAN BOK PUSKESMAS KABUPATEN NATUNA TA 2023
MENU, RINCIAN MENU, KOMPONEN & SUB KOMPONEN KEGIATAN
NO. PUSKESMAS NO. NILAI PAGU ALOKASI KETERANGAN
VOLUME SATUAN UNIT COST SUB TOTAL USULAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Penemuan Kasus Aktif Melalui Pemeriksaan Penyakit Tropis
1.2.2.4 Terabaikan (Kusta/Frambusia/Cacingan) Pada Anak Sekolah Dasar/MI Rp 3,900,000 1 Tahun Rp 3,900,000 Rp 3,900,000 Komponen Pilihan
dan Masyrakat Desa

Pemeberian Obat Pencegahan Massal (PPOM)

1.2.2.5 Filariasis/Cacingan/Schistosomiasis/Frambusia dan Pemantauan Rp 6,300,000 1 Tahun Rp 6,300,000 Rp 6,300,000 Komponen Pilihan
Minum Oralit dan Zinc bagi Diare di Masyarakat

1.2.3 Penemuan Kasus Aktif TBC Rp 19,800,000 1 Tahun Rp 19,800,000 Rp 19,800,000

Penemuan Kasus Aktif TBC, Investigasi Kontak TBC, Pelacakan Kasus

1.2.3.1 Mangkir TBC Rp 16,200,000 1 Tahun Rp 16,200,000 Rp 16,200,000 Komponen Wajib

1.2.3.2 Kunjungan Rumah Untuk Terapi Pencegahan TBC, Pemantauan Rp 3,600,000 1 Tahun Rp 3,600,000 Rp 3,600,000 Komponen Wajib
Minum Obat TBC

Pemberdayaan Masyarakat serta Pembinaan Kader Kesehatan dalam

1.2.4 Penanggulanagan Permasalahan P2P dan Penyehatan Lingkungan Rp 34,700,000 1 Tahun Rp 34,700,000 Rp 34,700,000

Pemberdayaan Kader Masyarakat dalam Pencegahan Penyakit

1.2.4.1 Menular; Malaria, TBC, Penanggulangan Penyakit Tropis Terabaikan Rp 1,275,000 1 Tahun Rp 1,275,000 Rp 1,275,000 Komponen Pilihan
(Kusta/Frambusia/Schistosomiasis/Filariasis/cacingan)

Pemberdayaan Kader Masyarakat Terlibat Dalam Pelaksanaan Deteksi

1.2.4.2 Dini Faktor Resiko Penyakit Tidak Menular Rp 2,225,000 1 Tahun Rp 2,225,000 Rp 2,225,000 Komponen Pilihan

Pemberdayaan kader masyarakat melalui pemicuan untuk ber-

1.2.4.3 Perilaku Hidup Bersih Sehat dan stop Buang Air Besar Sembarangan, Rp 31,200,000 1 Tahun Rp 31,200,000 Rp 31,200,000 Komponen Pilihan
cuci tangan pakai sabun bagi Desa/Kelurahan non Prioritas

Pemberdayaan kader masyarakat untuk melakukan kegiatan

1.2.4.4 Pengawasan Minum Obat dan Investigasi Kontak TBC serta pemberian Rp - 1 Tahun Rp - Rp - Komponen Pilihan
Terapi Pencegahan TBC

1.2.5 Pelaksanaan STBM Desa/ Kelurahan Prioritas Rp 2,600,000 1 Tahun Rp 2,600,000 Rp 2,600,000
 RINCIAN USULAN PAGU ANGGARAN BOK PUSKESMAS KABUPATEN NATUNA TA 2023
MENU, RINCIAN MENU, KOMPONEN & SUB KOMPONEN KEGIATAN
NO. PUSKESMAS NO. NILAI PAGU ALOKASI KETERANGAN
VOLUME SATUAN UNIT COST SUB TOTAL USULAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1.2.5.1 Pelaksanaan STBM untuk Desa/ Kelurahan Prioritas Rp 2,600,000 1 Tahun Rp 2,600,000 Rp 2,600,000 Komponen Pilihan

Inspeksi Kesehatan Lingkungan di TPP (Tempat Pengelolaan Pangan),

1.2.6 TFU (Tempat Fasilitas Umum), Sarana Air Minum, dan Fasyankes Rp 13,350,000 1 Tahun Rp 13,350,000 Rp 13,350,000

Inspeksi Kesling di Sarana Tempat dan Fasilitas Umum, Sarana Tempat

1.2.6.1 Pengelolaan Pangan, Sarana Air Minum, Fasyankes Rp 10,200,000 1 Tahun Rp 10,200,000 Rp 10,200,000 Komponen Pilihan

1.2.6.2 Pengambilan sampel untuk surveilans kualitas air minum di tingkat Rp 3,150,000 1 Tahun Rp 3,150,000 Rp 3,150,000 Komponen Pilihan
rumah tangga (SKAMRT)

Pengiriman Spesimen Penyakit MenularTertentu dan Penyakit

1.2.7 Berpotensi KLB ke Laboratorium Kesehatan Daerah atau Labaratorium Rp 3,600,000 1 Tahun Rp 3,600,000 Rp 3,600,000
Rujukan Pemerintah Kab/Kota

Pengiriman dan pemeriksaan Spesimen Penyakit Potensi

1.2.7.1 KLB/Wabah/Penyakit Infeksi Emerging ke Laboratorium Rujukan serta Rp 3,600,000 1 Tahun Rp 3,600,000 Rp 3,600,000 Komponen Pilihan
Pengembalian Spesimen Carrier

1.2.8 Pelayanan Imunisasi Rp 33,750,000 1 Tahun Rp 33,750,000 Rp 33,750,000

Pelayanan Imunisasi (imunisasi rutin, antigen baru, BIAS, sweeping,

1.2.8.1 DOFU, Catch up, ORI, BLF, dll) di Posyandu/ Sekolah/ Pos Imunisasi Rp 22,950,000 1 Tahun Rp 22,950,000 Rp 22,950,000 Komponen Wajib
Lainnya

1.2.8.2 Investigasi kejadian kasus KIPI Rp 10,800,000 1 Tahun Rp 10,800,000 Rp 10,800,000 Komponen Wajib

1.2.9 Penyelidikan dan Respon Kasus atau Kejadian Luar Biasa (KLB) Rp 900,000 1 Tahun Rp 900,000 Rp 900,000

Verifikasi Sinyal/ Penyelidikan Epidemiologi (PE)/ Pelacakan Kontak

Penyakit Berpotensi KLB/Wabah dan Penyakit Infeksi Emerging, PD3I,
1.2.9.1 Rp 900,000 1 Tahun Rp 900,000 Rp 900,000 Komponen Pilihan
Zoonosis, hewan berbisa beracun, NTD's, dan penyakit menular
lainnya
 RINCIAN USULAN PAGU ANGGARAN BOK PUSKESMAS KABUPATEN NATUNA TA 2023
MENU, RINCIAN MENU, KOMPONEN & SUB KOMPONEN KEGIATAN
NO. PUSKESMAS NO. NILAI PAGU ALOKASI KETERANGAN
VOLUME SATUAN UNIT COST SUB TOTAL USULAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1.2.10 Survei dan Pengendalian Vektor Penyakit Menular di Masyarakat Rp 24,750,000 1 Tahun Rp 24,750,000 Rp 24,750,000

1.2.10.1 Survei vektor malaria, DBD dan reservoar Leptospirosis Rp 1,350,000 1 Tahun Rp 1,350,000 Rp 1,350,000 Komponen Wajib

Penyemprotan dinding rumah / Indoor Residual Spray (IRS) dan

1.2.10.2 larvasidasi Malaria Rp 2,700,000 1 Tahun Rp 2,700,000 Rp 2,700,000 Komponen Wajib

1.2.10.3 Penyemprotan/pengasapan foging dan larvasidasi DBD Rp 5,400,000 1 Tahun Rp 5,400,000 Rp 5,400,000 Komponen Wajib

1.2.10.4 Survei Keong dan hewan penular Schistosomiasis Rp - 1 Tahun Rp - Rp - Komponen Wajib

Pelaksanaan Pemberantasan Sarang Nyamuk (PSN) / Pelepasan liaran

1.2.10.5 nyamuk Wolbachia Rp 15,300,000 1 Tahun Rp 15,300,000 Rp 15,300,000 Komponen Wajib

1.3 Upaya Gerakan Masyarakat Hidup Sehat (GERMAS) Rp 64,324,848 1 Tahun Rp 64,324,848 Rp 64,324,848

1.3.1 Pelaksanaan Germas di Tingkat Kecamatan /Wilayah Puskesmas Rp 64,324,848 1 Tahun Rp 64,324,848 Rp 64,324,848

Pelaksanaan Gerakan Cegah Stunting, Aksi Bergizi, Bumil Sehat,

1.3.1.1 Aktifkan Posyandu, Jambore Kader, Vaksinasi bersama Rp 10,024,848 1 Tahun Rp 10,024,848 Rp 10,024,848
Mitra/kelompok Masyarakat

Pelaksanaan Gerakan Pengendalian Penyakit Prioritas

1.3.1.2 Rp - 1 Tahun Rp - Rp -
(Kardiovaskuler, DM, TB) serta kebugaran Jasmani

Pelaksanaan Skrining Masalah Kesehatan Jiwa di UKBM/ Lembaga

1.3.1.3 ( Lapas, Panti, Pesantren, sekolah) Rp 3,300,000 1 Tahun Rp 3,300,000 Rp 3,300,000

Edukasi lansia dan lansia risiko tinggi oleh Tenaga Kesehatan

1.3.1.4 Puskesmas Rp 21,600,000 1 Tahun Rp 21,600,000 Rp 21,600,000

Kunjungan rumah edukasi keluarga untuk perawatan dan berobat

1.3.1.5 teratur pada orang dengan gangguan jiwa (ODGJ) Rp 18,000,000 1 Tahun Rp 18,000,000 Rp 18,000,000
 RINCIAN USULAN PAGU ANGGARAN BOK PUSKESMAS KABUPATEN NATUNA TA 2023
MENU, RINCIAN MENU, KOMPONEN & SUB KOMPONEN KEGIATAN
NO. PUSKESMAS NO. NILAI PAGU ALOKASI KETERANGAN
VOLUME SATUAN UNIT COST SUB TOTAL USULAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Pelaksanaan gerakan Kesehatan Kerja dan pembinaan GP2SP bersama
1.3.1.6 Rp 11,400,000 1 Tahun Rp 11,400,000 Rp 11,400,000
Institusi/perusahaan

1.3.1.7 Pendampingan keluarga yang memiliki masalah weight faltering, Rp - 1 Tahun Rp - Rp -

Penyakit Kronik, Bumil Risti

JUMLAH Rp 349,244,848 1 Tahun Rp 349,244,848 Rp 349,244,848

 RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)
BANTUAN OPERASIONAL KESEHATAN PUSKESMAS MIDAI
DANA ALOKASI KHUSUS NON FISIK BIDANG KESEHATAN TA 2023
DINAS KESEHATAN KABUPATEN NATUNA

TOTAL PAGU INDIKATIF PMT LOKAL Rp 88,615,140

JUMLAH SISA TOTAL KESELURUHAN (KURANG/LEBIH) PMT LOKAL Rp - PUSKESMAS : MIDAI
JUMLAH TOTAL USULAN MENU KEGIATAN Pemberian Makanan Tambahan (PMT) Pemberian Makanan Tambahan (PMT) Berbahan Pangan
Berbahan Pangan Lokal Bagi Ibu Hamil KEK dan Balita Gizi Kurang Rp 88,615,140 MENU KEGIATAN : Lokal Bagi Ibu Hamil KEK dan Balita Gizi Kurang
JUMLAH TOTAL USULAN PAGU KESELURUHAN PMT LOKAL Rp 88,615,140 OK

Sebelum di Mulai Pekerjaan Mohon diperhatikan Terlebih Dahulu pada Bagian NB/Keterangan di Bagian Paling Bawah Tabel Ini
JUMLAH TOTAL PAGU INDIKATIF PMT LOKAL Rp 88,615,140
KOMPONEN PEMBIAYAAN RINCIAN
NO KOMPONEN RINCIAN MENU KEGIATAN URAIAN KOMPONEN SATUAN Harga satuan Sub Total JUMLAH TOTAL
KODE REKENING DETAIL volume satuan volume satuan volume satuan
JUMLAH TOTAL Rp 88,615,140

B. PMT LOKAL JUMLAH TOTAL USULAN PER MENU Rp 88,615,140

Pemberian Makanan Tambahan (PMT) Berbahan

2.1 Pangan Lokal Bagi Ibu Hamil KEK dan Balita Gizi Kurang JUMLAH TOTAL USULAN PER RINCIAN MENU Rp 88,615,140

2.1.1 Penyediaan bahan makanan tambahan berbasis pangan JUMLAH TOTAL USULAN PER KOMPONEN Rp 83,250,000
lokal bagi ibu hamil KEK

2.1.1.1 Penyediaan bahan makanan tambahan berbasis pangan

lokal bagi ibu hamil KEK JUMLAH TOTAL USULAN PER SUB KOMPONEN Rp 38,700,000

Penyediaan bahan makanan tambahan berbasis pangan Belanja Bahan-Bahan

lokal bagi ibu hamil KEK 5.1.02.01.01.0012 Lainnya Belanja Bahan Makanan orang/hari 20 orang x 3 kali x 30 hari Rp 21,500 Rp 38,700,000

Rp -
Rp -
Rp -

2.1.1.2 Penyediaan bahan makanan tambahan berbasis pangan

lokal bagi balita gizi kurang Rp 44,550,000

Penyediaan bahan makanan tambahan berbasis pangan Belanja Bahan-Bahan Belanja Bahan Makanan
lokal bagi balita gizi kurang 5.1.02.01.01.0012 Lainnya
orang/hari 30 orang x 3 kali x 30 hari Rp 16,500 Rp 44,550,000

Rp -
Rp -
Rp -

Pelatihan tim pelaksana dalam penyiapan pemberian

makanan tambahan berbasis pangan lokal bagi ibu
2.1.2 hamil kek dan bakita gizi kurang tingkat kab/kota dan TOTAL Rp 5,365,140
puskesmas

Pelatihan tim pelaksana dalam penyiapan pemberian

makanan tambahan berbasis pangan lokal bagi ibu
4.1.2.1 hamil kek dan bakita gizi kurang tingkat kab/kota dan Rp 5,365,140
puskesmas
 Belanja Perjalanan Dinas Transportasi/Uang Harian
5.1.02.04.01.0003 Dalam Kota Dalam Kota untuk Petugas orang/hari 2 orang x 6 kali x 1 hari Rp 75,000 Rp 900,000

Pelatihan tim pelaksana dalam penyiapan pemberian Belanja Makanan dan

makanan tambahan berbasis pangan lokal bagi ibu hamil 5.1.02.01.01.0052 Minuman Rapat Belanja Bahan Makanan orang/hari 9 orang x 6 kali x 1 hari Rp 35,000 Rp 1,890,000
kek dan bakita gizi kurang tingkat kab/kota dan
puskesmas
Transportasi/Uang Harian
Dalam Kota untuk orang/hari 7 orang 6 kali 1 hari Rp 50,000 Rp 2,100,000
Peserta/Pihak Ke-3
Bahan 1 kali 1 kali 1 Rp 475,140 Rp 475,140
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
JUMLAH TOTAL Rp 88,615,140

NB. Untuk Menambahkan Kolom Baris Pada Bagian Pengisian/Penginputan, sebagai contoh 1. Blok pada
1. baris/row 28 2. pada bagian yang di blok Klik Kanan pilih copy, 3. Blok di bagian baris 27/dst Kemudian Klik
Kanan Insert Copied Cells agar rumus penjumlahan otomatis akan ikut.

NB. Catatan untuk Puskesmas lihat di juknis surat "Surat Pemberitahuan Menu dan Rincian rincian kegiatan
DAK Nonfisik Bidang Kesehatan TA 2023" yang dibagikan ke puskesmas, contoh yang dilihat : di bagian di Kolom
Ke -1 Bagian Jenis : "BOK Puskesmas", di bagian Kolom Ke-2 Bagian Menu : "Manajemen Puskesmas", di
Bagian Kolom-3 Lihat Pada Bagian Rincian Menu : "salah satu contoh Upaya Penguatan Perencana Melalui
2. Mini Lokakarya", di Bagian Kolom Ke-4 Pada Bagian Komponen : "salah satu contoh Upaya Penguatan
Perencana Melalui Mini Lokakarya", di Bagian Kolom Ke-5 Pada Bagian Sub Komponen ; "salah satu contoh
Pelaksanaan Lokakarya Mini Bulanan Puskesmas". (Perhatikan di Bagian Keterangan Khususunya
"Keterangan Bagian Komponen Wajib"). dalam penyusunan anggaran kegiatan Prioritaskan dahulu Pada
Keterangan bagian "Komponen Wajib".

NB. Untuk Penyusunan Kebutuhan Kegiatan Harus dikonsultasikan / dikoordinasikan pada bagian setiap bidang
3. yang ada di dinas kesehatan

NB. Untuk RAB disesuaikan dengan kebutuhan seperti : "Transportasi, Snack dan Makan Minum, ATK dan
Belanja Cetak". Rincian volume (jumlah orang/kotak) disesuaikan dengan kebutuhan masing-masing kecamatan,
4.
dan untuk harga satuan lihat standar SHH (tanyakan dengan pengelola BOK Puskesmas) atau konsultasikan di
bagian keuangan Dinas Kesehatan

NB. Untuk jenis detail komponen pembayaran disesuaikan dengan kebutuhan masing-masing
5. kecamatan/puskesmas,
NGGARAN BIAYA (RAB)
AL KESEHATAN PUSKESMAS MIDAI
ON FISIK BIDANG KESEHATAN TA 2023
TAN KABUPATEN NATUNA

KETERANGAN

Komponen
Wajib

Komponen
Wajib

Komponen
Pilihan
 MENU DAK NON FISIK BIDANG KESEHATAN BOK PUSKESMAS MIDAI KABUPATEN NATUNA
TAHUN ANGGARAN 2023

RINCIAN USULAN PAGU ANGGARAN BOK PUSKESMAS KABUPATEN NATUNA TA 2023

MENU, RINCIAN MENU, KOMPONEN & SUB KOMPONEN KEGIATAN
NO. PUSKESMAS NO. NILAI PAGU ALOKASI KETERANGAN
VOLUME SATUAN UNIT COST SUB TOTAL USUSLAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
PAGU TOTAL INDIKATIF PMT LOKAL Rp 88,615,140

JUMLAH TOTAL Rp 88,615,140 1 Tahun Rp 88,615,140 Rp 88,615,140

B. PMT LOKAL Rp 88,615,140 1 Tahun Rp 88,615,140 Rp 88,615,140 OK

Pemberian Makanan Tambahan (PMT) Berbahan Pangan Lokal Bagi

2.1 Ibu Hamil KEK dan Balita Gizi Kurang Rp 88,615,140 1 Tahun Rp 88,615,140 Rp 88,615,140

Penyediaan bahan makanan tambahan berbasis pangan lokal bagi ibu

2.1.1 hamil KEK Rp 83,250,000 1 Tahun Rp 83,250,000 Rp 83,250,000

Penyediaan bahan makanan tambahan berbasis pangan lokal bagi ibu

2.1.1.1 hamil KEK Rp 38,700,000 1 Tahun Rp 38,700,000 Rp 38,700,000 Komponen Wajib

2.1.1.2 Penyediaan bahan makanan tambahan berbasis pangan lokal bagi Rp 44,550,000 1 Tahun Rp 44,550,000 Rp 44,550,000 Komponen Wajib
balita gizi kurang

Pelatihan tim pelaksana dalam penyiapan pemberian makanan

2.1.2 tambahan berbasis pangan lokal bagi ibu hamil kek dan bakita gizi Rp 5,365,140 1 Tahun Rp 5,365,140 Rp 5,365,140
kurang tingkat kab/kota dan puskesmas

Pelatihan tim pelaksana dalam penyiapan pemberian makanan

2.1.2.1 tambahan berbasis pangan lokal bagi ibu hamil kek dan bakita gizi Rp 5,365,140 1 Tahun Rp 5,365,140 Rp 5,365,140 Komponen Pilihan
kurang tingkat kab/kota dan puskesmas

JUMLAH Rp 88,615,140 1 Tahun Rp 88,615,140 Rp 88,615,140

 RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)
BANTUAN OPERASIONAL KESEHATAN PUSKESMAS MIDAI
DANA ALOKASI KHUSUS NON FISIK BIDANG KESEHATAN TA 2023
DINAS KESEHATAN KABUPATEN NATUNA

TOTAL PAGU INDIKATIF INSENTIF TENAGA KESEHATAN UKM Rp 96,215,227

JUMLAH SISA TOTAL KESELURUHAN (KURANG/LEBIH) Insentif Tenaga Kesehatan UKM Rp 227 PUSKESMAS : MIDAI

JUMLAH TOTAL USULAN MENU KEGIATAN Insentif Tenaga Kesehatan UKM Rp 96,215,000 MENU KEGIATAN : Insentif Tenaga Kesehatan UKM
JUMLAH TOTAL USULAN PAGU KESELURUHAN INSENTIF TENAGA KESEHATAN UKM Rp 96,215,000 PAGU TOTAL INSENTIF PKM MASIH ADA SISA PAGU

Sebelum di Mulai Pekerjaan Mohon diperhatikan Terlebih Dahulu pada Bagian NB/Keterangan di Bagian Paling Bawah Tabel Ini
JUMLAH TOTAL PAGU INSENTIF TENAGA KESEHATAN UKM Rp 96,215,227
KOMPONEN PEMBIAYAAN RINCIAN
NO KOMPONEN RINCIAN MENU KEGIATAN URAIAN KOMPONEN SATUAN Harga satuan Sub Total JUMLAH TOTAL
KODE REKENING DETAIL volume satuan volume satuan volume satuan
JUMLAH TOTAL Rp 96,215,000

C. INSENTIF TENAGA KESEHATAN UKM JUMLAH TOTAL USULAN PER MENU Rp 96,215,000

3.1 Insentif Tenaga Kesehatan UKM JUMLAH TOTAL USULAN PER RINCIAN MENU Rp 96,215,000

3.1.1 Insentif Tenaga Kesehatan UKM di Puskesmas JUMLAH TOTAL USULAN PER KOMPONEN Rp 96,215,000

3.1.1.1 Insentif Tenaga Kesehatan UKM di Puskesmas JUMLAH TOTAL USULAN PER SUB KOMPONEN Rp 96,215,000

Insentip Tenaga Kesehatan UKM Puskesmas 5.1.02.02.01.0014 Insentif Nakes UKM Insentif UKM Paket 1 Paket 1 Kali 1 tahun Rp 96,215,000 Rp 96,215,000
 tahun Rp -

JUMLAH TOTAL Rp 96,215,000

NB. Untuk Menambahkan Kolom Baris Pada Bagian Pengisian/Penginputan, sebagai contoh 1. Blok pada
1. baris/row 28 2. pada bagian yang di blok Klik Kanan pilih copy, 3. Blok di bagian baris 27/dst Kemudian Klik
Kanan Insert Copied Cells agar rumus penjumlahan otomatis akan ikut.

NB. Catatan untuk Puskesmas lihat di juknis surat "Surat Pemberitahuan Menu dan Rincian rincian
kegiatan DAK Nonfisik Bidang Kesehatan TA 2023" yang dibagikan ke puskesmas, contoh yang dilihat : di
bagian di Kolom Ke -1 Bagian Jenis : "BOK Puskesmas", di bagian Kolom Ke-2 Bagian Menu : "Manajemen
Puskesmas", di Bagian Kolom-3 Lihat Pada Bagian Rincian Menu : "salah satu contoh Upaya Penguatan
2. Perencana Melalui Mini Lokakarya", di Bagian Kolom Ke-4 Pada Bagian Komponen : "salah satu contoh
Upaya Penguatan Perencana Melalui Mini Lokakarya", di Bagian Kolom Ke-5 Pada Bagian Sub
Komponen ; "salah satu contoh Pelaksanaan Lokakarya Mini Bulanan Puskesmas". (Perhatikan di Bagian
Keterangan Khususunya "Keterangan Bagian Komponen Wajib"). dalam penyusunan anggaran kegiatan
Prioritaskan dahulu Pada Keterangan bagian "Komponen Wajib".

NB. Untuk Penyusunan Kebutuhan Kegiatan Harus dikonsultasikan / dikoordinasikan pada bagian setiap
3. bidang yang ada di dinas kesehatan

NB. Untuk RAB disesuaikan dengan kebutuhan seperti : "Transportasi, Snack dan Makan Minum, ATK dan
Belanja Cetak". Rincian volume (jumlah orang/kotak) disesuaikan dengan kebutuhan masing-masing
4. kecamatan, dan untuk harga satuan lihat standar SHH (tanyakan dengan pengelola BOK Puskesmas) atau
konsultasikan di bagian keuangan Dinas Kesehatan

NB. Untuk jenis detail komponen pembayaran disesuaikan dengan kebutuhan masing-masing
5. kecamatan/puskesmas,
NGGARAN BIAYA (RAB)
AL KESEHATAN PUSKESMAS MIDAI
ON FISIK BIDANG KESEHATAN TA 2023
TAN KABUPATEN NATUNA

KETERANGAN

Komponen
Wajib
 MENU DAK NON FISIK BIDANG KESEHATAN BOK PUSKESMAS MIDAI KABUPATEN NATUNA
TAHUN ANGGARAN 2023

RINCIAN USULAN PAGU ANGGARAN BOK PUSKESMAS KABUPATEN NATUNA TA 2023

MENU, RINCIAN MENU, KOMPONEN & SUB KOMPONEN KEGIATAN
NO. PUSKESMAS NO. NILAI PAGU ALOKASI KETERANGAN
VOLUME SATUAN UNIT COST SUB TOTAL USUSLAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
JUMLAH TOTAL PAGU INDIKATIF INSENTIF TENAGA KESEHATAN UKM Rp 96,215,227

JUMLAH TOTAL Rp 96,215,000 1 Tahun Rp 96,215,000 Rp 96,215,000

C. INSENTIF TENAGA KESEHATAN UKM Rp 96,215,000 1 Tahun Rp 96,215,000 Rp 96,215,000 PAGU TOTAL INSETIF UKM
MASIH ADA SISA

3.1 Insentif Tenaga Kesehatan UKM Rp 96,215,000 1 Tahun Rp 96,215,000 Rp 96,215,000

3.1.1 Insentif Tenaga Kesehatan UKM di Puskesmas Rp 96,215,000 1 Tahun Rp 96,215,000 Rp 96,215,000

3.1.1.1 Insentif Tenaga Kesehatan UKM di Puskesmas Rp 96,215,000 1 Tahun Rp 96,215,000 Rp 96,215,000 Komponen Wajib

JUMLAH Rp 96,215,000 1 Tahun Rp 96,215,000 Rp 96,215,000

 RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)
BANTUAN OPERASIONAL KESEHATAN PUSKESMAS MIDAI
DANA ALOKASI KHUSUS NON FISIK BIDANG KESEHATAN TA 2023
DINAS KESEHATAN KABUPATEN NATUNA

TOTAL PAGU INDIKATIF MANAJEMEN PUSKESMAS Rp 33,640,179

JUMLAH SISA TOTAL KESELURUHAN (KURANG/LEBIH) MANAJEMEN PUSKESMAS Rp - PUSKESMAS : MIDAI
JUMLAH TOTAL USULAN MENU KEGIATAN UPAYA PENGUATAN PERENCANA MELALUI Rp 33,640,179 MENU KEGIATAN : UPAYA PENGUATAN PERENCANA MELALUI MINI
MINI LOKAKARYA LOKAKARYA
JUMLAH TOTAL USULAN PAGU KESELURUHAN MANAJEMEN PUSKESMAS Rp 33,640,179 OK

Sebelum di Mulai Pekerjaan Mohon diperhatikan Terlebih Dahulu pada Bagian NB/Keterangan di Bagian Paling Bawah Tabel Ini
JUMLAH TOTAL PAGU INDIKATIF MANAJEMEN PUSKESMAS Rp 33,640,179
KOMPONEN PEMBIAYAAN RINCIAN
NO KOMPONEN RINCIAN MENU KEGIATAN URAIAN KOMPONEN SATUAN Harga satuan Sub Total JUMLAH TOTAL KETERANGAN
KODE REKENING DETAIL volume satuan volume satuan volume satuan
JUMLAH TOTAL Rp 33,640,179

D. MANAJEMEN PUSKESMAS JUMLAH TOTAL USULAN PER MENU Rp 33,640,179

4.1 Upaya penguatan perencana melalui Mini Lokakarya JUMLAH TOTAL USULAN PER RINCIAN MENU Rp 33,640,179

4.1.1 Upaya penguatan perencana melalui Mini Lokakarya JUMLAH TOTAL USULAN PER KOMPONEN Rp 28,552,000

4.1.1.1 Pelaksanaan lokakarya mini bulanan puskesmas JUMLAH TOTAL USULAN PER SUB KOMPONEN Rp 15,768,000

Rp -
Pelaksanaan lokakarya mini bulanan puskesmas Belanja makan minum
5.1.02.01.01.0052. Rapat Snack Kotak kotak 72 kotak x 1 kali x 12 Bulan Rp 12,000 Rp 10,368,000

Belanja Perjalanan Dinas Transportasi/Uang Harian

5.1.02.04.01.0003 Dalam Kota Dalam Kota untuk Petugas orang/hari 6 orang x 1 kali x 12 Bulan Rp 75,000 Rp 5,400,000

Rp -

4.1.1.2 Pelaksanaan lokakarya mini lintas sektor triwulanan Rp 12,784,000

5.1.02.01.01.0052. Belanja makan minum Snack Kotak kotak 68 kotak x 4 kali x 1 hari Rp 12,000 Rp 3,264,000
Rapat Nasi Kotak Biasa kotak 68 kotak x 4 kali x 1 hari Rp 35,000 Rp 9,520,000
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -

4.1.2 Paket Internet Puskesmas dan Pustu TOTAL Rp 5,088,179

4.1.2.1 Dukungan internet dalam implementasi dashboard ILP Rp 5,088,179

dan ASIK

Dukungan internet dalam implementasi dashboard ILP Belanja

dan ASIK 5.1.02.02.01.0063 Kawat/Faksimilli/Interne Belanja internet Pulsa 6 Paket x 7 Bulan x 1 kali Rp 121,147 Rp 5,088,179
t/TV Berlangganan

Rp -
Rp -
Rp -
JUMLAH TOTAL Rp 33,640,179

NB. Untuk Menambahkan Kolom Baris Pada Bagian Pengisian/Penginputan, sebagai contoh 1. Blok
1. pada baris/row 28 2. pada bagian yang di blok Klik Kanan pilih copy, 3. Blok di bagian baris 27/dst
Kemudian Klik Kanan Insert Copied Cells agar rumus penjumlahan otomatis akan ikut.
 NB. Catatan untuk Puskesmas lihat di juknis surat "Surat Pemberitahuan Menu dan Rincian rincian
kegiatan DAK Nonfisik Bidang Kesehatan TA 2023" yang dibagikan ke puskesmas, contoh yang dilihat :
di bagian di Kolom Ke -1 Bagian Jenis : "BOK Puskesmas", di bagian Kolom Ke-2 Bagian Menu :
"Manajemen Puskesmas", di Bagian Kolom-3 Lihat Pada Bagian Rincian Menu : "salah satu contoh
2. Upaya Penguatan Perencana Melalui Mini Lokakarya", di Bagian Kolom Ke-4 Pada Bagian Komponen :
"salah satu contoh Upaya Penguatan Perencana Melalui Mini Lokakarya", di Bagian Kolom Ke-5 Pada
Bagian Sub Komponen ; "salah satu contoh Pelaksanaan Lokakarya Mini Bulanan Puskesmas".
(Perhatikan di Bagian Keterangan Khususunya "Keterangan Bagian Komponen Wajib"). dalam
penyusunan anggaran kegiatan Prioritaskan dahulu Pada Keterangan bagian "Komponen Wajib".

3. NB. Untuk Penyusunan Kebutuhan Kegiatan Harus dikonsultasikan / dikoordinasikan pada bagian setiap
bidang yang ada di dinas kesehatan

NB. Untuk RAB disesuaikan dengan kebutuhan seperti : "Transportasi, Snack dan Makan Minum, ATK
4. dan Belanja Cetak". Rincian volume (jumlah orang/kotak) disesuaikan dengan kebutuhan masing-
masing kecamatan, dan untuk harga satuan lihat standar SHH (tanyakan dengan pengelola BOK
Puskesmas) atau konsultasikan di bagian keuangan Dinas Kesehatan

5. NB. Untuk jenis detail komponen pembayaran disesuaikan dengan kebutuhan masing-masing
kecamatan/puskesmas,
 MENU DAK NON FISIK BIDANG KESEHATAN BOK PUSKESMAS MIDAI KABUPATEN NATUNA
TAHUN ANGGARAN 2023

RINCIAN USULAN PAGU ANGGARAN BOK PUSKESMAS KABUPATEN NATUNA TA 2023

MENU, RINCIAN MENU, KOMPONEN & SUB KOMPONEN KEGIATAN
NO. PUSKESMAS NO. NILAI PAGU ALOKASI KETERANGAN
VOLUME SATUAN UNIT COST SUB TOTAL USUSLAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
JUMLAH TOTAL PAGU INDIKATIF MANAJEMEN PUSKESMAS Rp 33,640,179

JUMLAH TOTAL Rp 33,640,179 1 Tahun Rp 33,640,179 Rp 33,640,179

D. MANAJEMEN PUSKESMAS Rp 33,640,179 1 Tahun Rp 33,640,179 Rp 33,640,179 OK

4.1 Upaya penguatan perencana melalui Mini Lokakarya Rp 33,640,179 1 Tahun Rp 33,640,179 Rp 33,640,179

4.1.1 Upaya penguatan perencana melalui Mini Lokakarya Rp 28,552,000 1 Tahun Rp 28,552,000 Rp 28,552,000

4.1.1.1 Pelaksanaan lokakarya mini bulanan puskesmas Rp 15,768,000 1 Tahun Rp 15,768,000 Rp 15,768,000

4.1.1.2 Pelaksanaan lokakarya mini lintas sektor triwulanan Rp 12,784,000 1 Tahun Rp 12,784,000 Rp 12,784,000

4.1.2 Paket Internet Puskesmas dan Pustu Rp 5,088,179 1 Tahun Rp 5,088,179 Rp 5,088,179

4.1.2.1 Dukungan internet dalam implementasi dashboard ILP dan ASIK Rp 5,088,179 1 Tahun Rp 5,088,179 Rp 5,088,179

JUMLAH Rp 33,640,179 1 Tahun Rp 33,640,179 Rp 33,640,179

 RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)
BANTUAN OPERASIONAL KESEHATAN PUSKESMAS MIDAI
DANA ALOKASI KHUSUS NON FISIK BIDANG KESEHATAN TA 2023
DINAS KESEHATAN KABUPATEN NATUNA

TOTAL PAGU INDIKATIF KALIBRASI Rp 11,508,000

JUMLAH SISA TOTAL KESELURUHAN (KURANG/LEBIH) Pengujian dan/atau Kalibrasi
Rp - PUSKESMAS : MIDAI
Alat Kesehatan
JUMLAH TOTAL USULAN MENU KEGIATAN Pengujian dan/atau Kalibrasi Alat
Kesehatan
Rp 11,508,000 MENU KEGIATAN : Pengujian dan/atau Kalibrasi Alat Kesehatan
JUMLAH TOTAL USULAN PAGU KESELURUHAN KALIBRASI Rp 11,508,000 OK

Sebelum di Mulai Pekerjaan Mohon diperhatikan Terlebih Dahulu pada Bagian NB/Keterangan di Bagian Paling Bawah Tabel Ini
JUMLAH TOTAL PAGU INDIKATIF KALIBRASI
KOMPONEN PEMBIAYAAN RINCIAN
NO KOMPONEN RINCIAN MENU KEGIATAN URAIAN KOMPONEN SATUAN Harga satuan Sub Total
KODE REKENING DETAIL volume satuan volume satuan volume satuan
JUMLAH TOTAL

E. KALIBRASI JUMLAH TOTAL USULAN PER MENU

5.1 Pengujian dan/atau Kalibrasi Alat Kesehatan JUMLAH TOTAL USULAN PER RINCIAN MENU

5.1.1 Pengujian dan/atau Kalibrasi Alat Kesehatan JUMLAH TOTAL USULAN PER KOMPONEN

5.1.1.1 Pengujian dan/atau Kalibrasi Alat Kesehatan JUMLAH TOTAL USULAN PER SUB KOMPONEN

5.1.02.02.01.0014 Pengujian dan atau Kalibrasi Nabulizer Barang 1 Unit X 1 Kali X 1 Tahun Rp 297,000 Rp 297,000
Kesehatan

Pengujian dan atau Kalibrasi

5.1.02.02.01.0014 Kesehatan Reprigirator Vaksin Barang 1 Unit X 1 Kali X 1 Tahun Rp 865,000 Rp 865,000

Pengujian dan atau Kalibrasi

5.1.02.02.01.0014 Kesehatan Rotari Barang 1 Unit X 1 Kali X 1 Tahun Rp 144,000 Rp 144,000

5.1.02.02.01.0014 Pengujian dan atau Kalibrasi Doppler Barang 1 Unit X 1 Kali X 1 Tahun Rp 156,000 Rp 156,000
Kesehatan

5.1.02.02.01.0014 Pengujian dan atau Kalibrasi Timbangan Bayi Barang 10 Unit X 1 Kali X 1 Tahun Rp 180,000 Rp 1,800,000
Kesehatan

5.1.02.02.01.0014 Pengujian dan atau Kalibrasi Timbangan Anak Barang 2 Unit X 1 Kali X 1 Tahun Rp 180,000 Rp 360,000
Kesehatan
Pengujian dan atau Kalibrasi
5.1.02.02.01.0014 Kesehatan Timbangan Dewasa Barang 10 Unit X 1 Kali X 1 Tahun Rp 168,000 Rp 1,680,000

Pengujian dan atau Kalibrasi

5.1.02.02.01.0014 Kesehatan Tensimeter Barang 11 Unit X 1 Kali X 1 Tahun Rp 84,000 Rp 924,000

5.1.02.02.01.0014 Pengujian dan atau Kalibrasi Suction prmp Portable Barang 1 Unit X 1 Kali X 1 Tahun Rp 350,000 Rp 350,000
Kesehatan

5.1.02.02.01.0014 Pengujian dan atau Kalibrasi Termometer Digital Barang 15 Unit X 1 Kali X 1 Tahun Rp 168,000 Rp 2,520,000
Kesehatan

5.1.02.02.01.0014 Pengujian dan atau Kalibrasi Ph meter/TDs meter Barang 1 Unit X 1 Kali X 1 Tahun Rp 132,000 Rp 132,000
Kesehatan
Pengujian dan atau Kalibrasi
5.1.02.02.01.0014 Regulator Oksigen Barang 4 Unit X 1 Kali X 1 Tahun Rp 192,000 Rp 768,000
Kesehatan

5.1.02.02.01.0014 Pengujian dan atau Kalibrasi Usg Barang 1 Unit X 1 Kali X 1 Tahun Rp 300,000 Rp 300,000
Kesehatan
 5.1.02.02.01.0014 Pengujian dan atau Kalibrasi pulse Oximetri (SP02 Monitor ) Barang 1 Unit X 1 Kali X 1 Tahun Rp 180,000 Rp 180,000
Kesehatan

5.1.02.02.01.0014 Pengujian dan atau Kalibrasi Portable Oxygen Concentral Barang 3 X 1 Kali X 1 Rp 288,000 Rp 864,000
Kesehatan Photometer
Pengujian dan atau Kalibrasi
5.1.02.02.01.0014 Kesehatan Photometer Barang 1 Unit X 1 Kali X 1 Tahun Rp 168,000 Rp 168,000

JUMLAH TOTAL

NB. Untuk Menambahkan Kolom Baris Pada Bagian Pengisian/Penginputan, sebagai contoh 1. Blok pada baris/row 28 2.
1. pada bagian yang di blok Klik Kanan pilih copy, 3. Blok di bagian baris 27/dst Kemudian Klik Kanan Insert Copied Cells
agar rumus penjumlahan otomatis akan ikut.

NB. Catatan untuk Puskesmas lihat di juknis surat "Surat Pemberitahuan Menu dan Rincian rincian kegiatan DAK
Nonfisik Bidang Kesehatan TA 2023" yang dibagikan ke puskesmas, contoh yang dilihat : di bagian di Kolom Ke -1 Bagian
Jenis : "BOK Puskesmas", di bagian Kolom Ke-2 Bagian Menu : "Manajemen Puskesmas", di Bagian Kolom-3 Lihat Pada
Bagian Rincian Menu : "salah satu contoh Upaya Penguatan Perencana Melalui Mini Lokakarya", di Bagian Kolom Ke-4
2.
Pada Bagian Komponen : "salah satu contoh Upaya Penguatan Perencana Melalui Mini Lokakarya", di Bagian Kolom
Ke-5 Pada Bagian Sub Komponen ; "salah satu contoh Pelaksanaan Lokakarya Mini Bulanan Puskesmas". (Perhatikan
di Bagian Keterangan Khususunya "Keterangan Bagian Komponen Wajib"). dalam penyusunan anggaran kegiatan
Prioritaskan dahulu Pada Keterangan bagian "Komponen Wajib".

NB. Untuk Penyusunan Kebutuhan Kegiatan Harus dikonsultasikan / dikoordinasikan pada bagian setiap bidang yang ada
3. di dinas kesehatan

NB. Untuk RAB disesuaikan dengan kebutuhan seperti : "Transportasi, Snack dan Makan Minum, ATK dan Belanja Cetak".
4. Rincian volume (jumlah orang/kotak) disesuaikan dengan kebutuhan masing-masing kecamatan, dan untuk harga satuan
lihat standar SHH (tanyakan dengan pengelola BOK Puskesmas) atau konsultasikan di bagian keuangan Dinas Kesehatan

5. NB. Untuk jenis detail komponen pembayaran disesuaikan dengan kebutuhan masing-masing kecamatan/puskesmas,
ANGGARAN BIAYA (RAB)
NAL KESEHATAN PUSKESMAS MIDAI
NON FISIK BIDANG KESEHATAN TA 2023
ATAN KABUPATEN NATUNA

MIDAI

Pengujian dan/atau Kalibrasi Alat Kesehatan

Rp 11,508,000

JUMLAH TOTAL KETERANGAN

Rp 11,508,000

Rp 11,508,000

Rp 11,508,000

Rp 11,508,000

Komponen
Rp 11,508,000 Wajib

Rp 297,000

Rp 865,000

Rp 144,000

Rp 156,000

Rp 1,800,000

Rp 360,000

Rp 1,680,000

Rp 924,000

Rp 350,000

Rp 2,520,000

Rp 132,000

Rp 768,000

Rp 300,000
Rp 180,000

Rp 864,000

Rp 168,000

Rp 11,508,000
 MENU DAK NON FISIK BIDANG KESEHATAN BOK PUSKESMAS MIDAI KABUPATEN NATUNA
TAHUN ANGGARAN 2023

RINCIAN USULAN PAGU ANGGARAN BOK PUSKESMAS KABUPATEN NATUNA TA 2023

MENU, RINCIAN MENU, KOMPONEN & SUB KOMPONEN KEGIATAN
NO. PUSKESMAS NO. NILAI PAGU ALOKASI KETERANGAN
VOLUME SATUAN UNIT COST SUB TOTAL USUSLAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
JUMLAH TOTAL PAGU INDIKATIF KALIBRASI Rp 11,508,000

JUMLAH TOTAL Rp 11,508,000 1 Tahun Rp 11,508,000 Rp 11,508,000

E. KALIBRASI Rp 11,508,000 1 Tahun Rp 11,508,000 Rp 11,508,000 OK

5.1 Pengujian dan/atau Kalibrasi Alat Kesehatan Rp 11,508,000 1 Tahun Rp 11,508,000 Rp 11,508,000

5.1.1 Pengujian dan/atau Kalibrasi Alat Kesehatan Rp 11,508,000 1 Tahun Rp 11,508,000 Rp 11,508,000

5.1.1.1 Pengujian dan/atau Kalibrasi Alat Kesehatan Rp 11,508,000 1 Tahun Rp 11,508,000 Rp 11,508,000

JUMLAH Rp 11,508,000 1 Tahun Rp 11,508,000 Rp 11,508,000