DATA KEPENDUDUKAN SURAT PERNYATAAN PERUB. ‘Yang bertandatangan dibawal in: Nama Lengkap NIK Nomor KK ‘Alamat Rumah Dengan rincian KK sebagai berkut NAMA k SHDK | _KETERANGAN Menyatakan bahwa data elemen data kependudukan saya dan anggota keluarga saya telah berubah, dengan rincian: ‘A._ Pendidikan dan Pekerjaan, Fan Pendiitan Tear =e renin No 7 2 3 4 5 6 7 B__Tempat Lahir dan Perubahan Lainnya ima 7a tae z % Kelrmgn Sonn] Mevats| sens | Mona | Da ‘Terlampir disampaikan fotokopi berkas-berkas yang terkait dengan perubahan clemen data tersebut Demikian Surat Pemyataan ini saya buat dengan sebenamya, Apabila dalam keterangan yang saya berikan ‘terdapat hal ~ hal yang tidak berdasarkan keadaan yang sebenamya, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang ~ undangan yang berlaku. “ 20. ‘Yang membuat pemyataan, Matera hue Keterangan *) Perubahan lainnya ini, juga dapat digunakan untuk merubah data kependudukan yang diakibatkan adanya kesalahan pada waktu pengisian Formulir Biodata maupun kesalahan pada saat peng-enty-an biodata penduduk dimaksud Dipindai dengan CamScanner