Kab/Kota : …………………….

YA
KONSUMSI GULA >4 YA
TIDAK TIDAK
SENDOK MAKAN/HARI SETIAP HARI
Kec : .………………….. SETIAP HARI
YA
KONSUMSI GARAM >1 YA
Desa /Kel : …………………… DETEKSI DINI FR PTM SENDOK TEH /HARI
TIDAK TIDAK
SETIAP HARI
SETIAP HARI

NIK : KONSUMSI YA
YA
LEMAK/MINYAK/MARGARIN TIDAK TIDAK
SETIAP HARI
NAMA : >5 SENDOK MAKAN/HARI SETIAP HARI
YA
TGL LAHIR : KONSUMSI SAYUR BUAH <5 YA
TIDAK TIDAK
PORSI SETIAP HARI SETIAP HARI
SETIAP HARI
JK : LAKI-LAKI PEREMPUAN YA
YA
NO. HP : AKTIVITAS FISIK TIDAK <30
≥30 menit/hari
MENIT/HARI
BELUM YA
STATUS : MENIKAH JANDA DUDA KONSUMSI ALKOHOL 1 YA
MENIKAH TIDAK TIDAK
BULAN TERAKHIR SETIAP HARI
ALAMAT : JL. RT SETIAP HARI

TIDAK KERJA PELAJAR SWASTA WIRASWASTA TEKANAN

: KOLESTEROL :
DARAH
PEKERJAAN : PNS/TNI/POLRI/BUMN/ PETANI/BURUH BURUH/SOPIR/
NELAYAN
BUMD TANI PEMBANTU TINGGI
: ASAM URAT :
BADAN
RIWAYAT PTM KELUARGA RIWAYAT PTM PADA DIRI SENDIRI
Diabetes Ya Tidak Tidak Tahu Diabetes Ya Tidak Tidak Tahu BERAT
: CO ANALYZER :
Hipertensi Ya Tidak Tidak Tahu Hipertensi Ya Tidak Tidak Tahu BADAN

Jantung Ya Tidak Tidak Tahu Jantung Ya Tidak Tidak Tahu LINGKAR TIDAK
: IVA : POSTIF NEGATIF
Stroke Ya Tidak Tidak Tahu Stroke Ya Tidak Tidak Tahu PERUT DIPERIKSA
Asma Ya Tidak Tidak Tahu Asma Ya Tidak Tidak Tahu
GULA SADANIS/ADANYA
PAYUDARA PAYUDARA
Kanker Ya Tidak Tidak Tahu Kanker Ya Tidak Tidak Tahu DARAH : BENJOLAN : YA TIDAK YA TIDAK
KANAN KIRI
Thalasemia Ya Tidak Tidak Tahu Kolesterol tinggi Ya Tidak Tidak Tahu SEWAKTU PAYUDARA

PPOK Ya Tidak Tidak Tahu

INDIKATOR MATA KANAN MATA KIRI INDIKATOR TELINGA KANAN TELINGA KIRI
Thalasemia Ya Tidak Tidak Tahu
Lupus Ya Tidak Tidak Tahu
Tidak Tdk TAJAM Tdk Tdk Tdk Tdk
VISUS <6 6 <6 6 Normal Normal
Gangguan Diperiksa Diperiksa PENDENGARAN Normal periksa Normal periksa
Ya Tidak Tidak Tahu
penglihatan
Gangguan Tidak Tdk Tdk Tdk Tdk Tdk
Ya Tidak Tidak Tahu KATARAK Tdk Ya Tdk Ya PREBISKUS Ada Ada
pendengaran Diperiksa Diperiksa Ada periksa Ada periksa

Gangguan Tidak Tdk Tdk Tdk Tdk Tdk

Ya Tidak Tidak Tahu GLAUKOMA Tdk Ya Tdk Ya SERUMEN Ada Ada
mental Diperiksa Diperiksa Ada periksa Ada periksa
Gangguan
Ya Tidak Tidak Tahu
emosional Tidak Tdk Tdk Tdk Tdk Tdk
RETINOPATI Tdk Ya Tdk Ya CONGEK/NANAH Ada Ada
Diperiksa Diperiksa Ada periksa Ada periksa
Disabilitas Fisik/Netra/Tuli/Intelektual/Tidak
<20 Bungkus / >30 Bungkus /
YA 20 Bungkus / Tahun CHARTA
Tahun Tahun : <5% 5 - <10 % 10 - <20% 20% - <30% ≥ 30%
PJPD
MEROKOK SETIAP HARI
TIDAK TERPAPAR TERPAPAR ASAP ROKOK
TIDAK TERPAPAR ASAP EDUKASI
ASAP ROKOK TIDAK TIAP HARI
ROKOK PEROKOK BERHENTI DIAGNOSA 1 OBAT YA TIDAK
USIA PEROKOK >40 TAHUN MEROKOK
PERNAH EDUKASI
GGL ≥
NAPAS PENDEK SAAT JALAN PERIKSA PARU DIET DIAGNOSA 2 OBAT YA TIDAK
YA TIDAK YA TIDAK NORMAL
CEPAT DENGAN ALAT SEIMBANG
DITIUP TIDAK EDUKASI
SERING BATUK AKTIVITAS AKTIVITAS DIAGNOSA 3 OBAT YA TIDAK
SERING BERDAHAK
WALAUPUN FISIK FISIK
WALAUPUN SEDANG TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
SEDANG TIIDAK RUJUK
SAKIT YA TIDAK
SAKIT RS/PUSKESMAS

Kab/Kota : ……………………. YA
KONSUMSI GULA >4 YA
TIDAK TIDAK
SENDOK MAKAN/HARI SETIAP HARI
Kec : .………………….. SETIAP HARI
YA
KONSUMSI GARAM >1 YA
Desa /Kel : …………………… DETEKSI DINI FR PTM SENDOK TEH /HARI
TIDAK TIDAK
SETIAP HARI
SETIAP HARI

NIK : KONSUMSI YA
YA
LEMAK/MINYAK/MARGARIN TIDAK TIDAK
SETIAP HARI
NAMA : >5 SENDOK MAKAN/HARI SETIAP HARI
YA
TGL LAHIR : KONSUMSI SAYUR BUAH <5 YA
TIDAK TIDAK
PORSI SETIAP HARI SETIAP HARI
SETIAP HARI
JK : LAKI PR YA
YA
NO. HP : AKTIVITAS FISIK TIDAK <30
≥30 menit/hari
MENIT/HARI
BELUM YA
STATUS : MENIKAH JANDA DUDA KONSUMSI ALKOHOL 1 YA
MENIKAH TIDAK TIDAK
BULAN TERAKHIR SETIAP HARI
ALAMAT : JL. RT SETIAP HARI

TIDAK KERJA PELAJAR SWASTA WIRASWASTA TEKANAN

: KOLESTEROL :
DARAH
PEKERJAAN : PNS/TNI/POLRI/BUMN/ PETANI/BURUH BURUH/SOPIR/
NELAYAN
BUMD TANI PEMBANTU TINGGI
: ASAM URAT :
BADAN
RIWAYAT PTM KELUARGA RIWAYAT PTM PADA DIRI SENDIRI
Diabetes Ya Tidak Tidak Tahu Diabetes Ya Tidak Tidak Tahu BERAT
: CO ANALYZER :
Hipertensi Ya Tidak Tidak Tahu Hipertensi Ya Tidak Tidak Tahu BADAN

Jantung Ya Tidak Tidak Tahu Jantung Ya Tidak Tidak Tahu LINGKAR TIDAK
: IVA : POSTIF NEGATIF
Stroke Ya Tidak Tidak Tahu Stroke Ya Tidak Tidak Tahu PERUT DIPERIKSA
Asma Ya Tidak Tidak Tahu Asma Ya Tidak Tidak Tahu
GULA SADANIS/ADANYA
PAYUDARA PAYUDARA
Kanker Ya Tidak Tidak Tahu Kanker Ya Tidak Tidak Tahu DARAH : BENJOLAN : YA TIDAK YA TIDAK
KANAN KIRI
Thalasemia Ya Tidak Tidak Tahu Kolesterol tinggi Ya Tidak Tidak Tahu SEWAKTU PAYUDARA
PPOK Ya Tidak Tidak Tahu
INDIKATOR MATA KANAN MATA KIRI INDIKATOR TELINGA KANAN TELINGA KIRI
Thalasemia Ya Tidak Tidak Tahu
Lupus Ya Tidak Tidak Tahu
Tidak Tdk TAJAM Tdk Tdk Tdk Tdk
VISUS <6 6 <6 6 Normal Normal
Gangguan Diperiksa Diperiksa PENDENGARAN Normal periksa Normal periksa
Ya Tidak Tidak Tahu
penglihatan
Gangguan Tidak Tdk Tdk Tdk Tdk Tdk
Ya Tidak Tidak Tahu KATARAK Tdk Ya Tdk Ya PREBISKUS Ada Ada
pendengaran Diperiksa Diperiksa Ada periksa Ada periksa

Gangguan Tidak Tdk Tdk Tdk Tdk Tdk

Ya Tidak Tidak Tahu GLAUKOMA Tdk Ya Tdk Ya SERUMEN Ada Ada
mental Diperiksa Diperiksa Ada periksa Ada periksa
Gangguan
Ya Tidak Tidak Tahu
emosional Tidak Tdk Tdk Tdk Tdk Tdk
RETINOPATI Tdk Ya Tdk Ya CONGEK/NANAH Ada Ada
Diperiksa Diperiksa Ada periksa Ada periksa
Disabilitas Fisik/Netra/Tuli/Intelektual/Tidak
<20 Bungkus / >30 Bungkus /
YA <20 Bungkus / Tahun CHARTA
Tahun Tahun : <5% 5 - <10 % 10 - <20% 20% - <30% ≥ 30%
PJPD
MEROKOK SETIAP HARI
TIDAK TERPAPAR TERPAPAR ASAP ROKOK
TIDAK TERPAPAR ASAP EDUKASI
ASAP ROKOK TIDAK TIAP HARI
ROKOK PEROKOK BERHENTI DIAGNOSA 1 OBAT YA TIDAK
USIA PEROKOK >40 TAHUN MEROKOK
PERNAH EDUKASI
GGL ≥
NAPAS PENDEK SAAT JALAN PERIKSA PARU DIET DIAGNOSA 2 OBAT YA TIDAK
YA TIDAK YA TIDAK NORMAL
CEPAT DENGAN ALAT SEIMBANG
DITIUP TIDAK EDUKASI
SERING BATUK AKTIVITAS AKTIVITAS DIAGNOSA 3 OBAT YA TIDAK
SERING BERDAHAK
WALAUPUN FISIK FISIK
WALAUPUN SEDANG TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
SEDANG TIIDAK RUJUK
SAKIT YA TIDAK
SAKIT RS/PUSKESMAS