Cikarang, 20 Juli 2022

Nomor : 095//PRSI-KAB-BEKASI/VII/2022 Kepada Yth.

lampiran : - Kepala Sekolah SMAN 1
Perhal : Permohonan Dispensasi Atlet Cikarang Pusat
Di
Tempat

Salam Olahraga
Puji dan Syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Pemurah, atas rahmat-Nya kita masih diberikan kesehatan serta
kenikmatan sehingga kita masih dalam keadaan aman, damai tenteram dan sejahtera.
Sehubungan dengan itu, dimohon Untuk memberikan dispensasi kepada :

Nama : KHALIF RAFA EKO PUTRA

Kelas : XI IPS 2
Sekolah : SMAN 1 Cikarang Pusat

Kami mohon ijin untuk mengikuti Kejuaraan “Kejuaraan Nasional Polo Air 2022 Festival Akuatik
12.30 - 04.00
Indonesia”, yang dilaksanakan pada :

Hari / Tanggal : Selasa s.d. Sabtu / 26 Juli s.d. 30 Juli 2022

Waktu : Pukul 06.00 - Selesai
Tempat : Stadion Aquatik Gelora Bung Karno Senayan, Jakarta

Demikian surat permohonan dispensasi ini kami buat, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan
terimakasih.

Hormat Kami

WANTO S.Pd
Ketua Umum PRSI
Kabupaten Bekasi

Tembusan :
1. Arsip

Sekretariat : Jl.Science Boulevard Sertajaya Cikarang Timur

Pengurus Cabang Kabupaten Bekasi
Telp. : 085319269497
Persatuan Renang Seluruh Indonesia
E-mail : kabbekasiprsi@gmail.com