SURAT PERNYATAAN BIAYA PERJALANAN

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Marilin
NIP : 196610212003122003
Jabatan : Pengawas Madrasah
Unit kerja : Kantor Kemenag Kab. Donggala Prop. Sulawesi Tengah

Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya tiket penerbangan untuk perjalanan dinas kegiatan Fasilitator Daerah Guru Dan Tendik
Daerah 3T Dan Perbatasan pulang-pergi terlampir merupakan harga rill yang dibayarkan
kepada maskapai penerbangan, dengan rincian sebagai berikut :
a. Maskapai Penerbangan : Garuda Indonesia/ Lion Air/ Sriwijaya Air/ Airasia/
(Lingkari Sesuai Tiket) City Link/ Ekspress Air/ Lainnya
b. Rute : Palu - Surabaya
c. Tanggal Keberangkatan : 28 Oktober 2022
d. Tanggal Kepulangan : 01 November 2022
e. Jumlah Pembayaran : 1.695.000;
f. Terbilang : Satu Juta Enam Ratus Sembilan Puluh Lima Ribu
2. Jumlah uang tersebut diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas
dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat ketidaksesuaian biaya maka, saya bersedia
untuk mempertanggungjawabkannya sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
3. Bersama ini saya lampirkan dokumen pendukung perjalanan sebagai berikut :
a. Tiket Penerbangan PP Ada/Tidak
b. Boarding Pass Ada/Tidak
c. Airport Tax Ada/Tidak
d. Transportasi Rumah Ke Bandara Mutiara Sis Aldjufri Palu
e. Transportasi Bandara Mutiara Sis Aldjufri Palu Ke Rumah
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Yang melakukan perjalanan dinas

Marilin