Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

UPTD DIKPORA KECAMATAN TANJUNG


SD NEGERI KEMURANG KULON 02
Alamat: Jl. Lombok no. 39 Kemurang Kulon-Tanjung 52254

SURAT KETERANGAN
Nomor: 422/334/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala SD Negeri Kemurang Kulon 02 Kecamatan Tanjung
Kabupaten Brebes, menerangkan bahwa:

Nama : «Nama»
Tempat, tanggal lahir : «Tempat_Lahir», «Tanggal_Lahir»
Jenis Kelamin : «Kelamin»
NIS : «NIS»
NISN : «NISN»
Tingkat/kelas : «Kelas»
Nama orang tua ;
- Ayah : «Nama_AYAH»
- Ibu : «Nama_IBU»
Alamat : «Alamat_Long»

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Kemurang Kulon, 25 September 2018

Kepala Sekolah
SD Negeri Kemurang Kulon 02

Drs. WASKHUDIN
NIP. 19620309 198508 1 002

Anda mungkin juga menyukai