RUMAH SAKIT UMUM MITRA MULIA HUSADA RUMAH SAKIT UMUM MITRA MULIA HUSADA

Jl. Proklamator Raya No. 162 – 164 Bandar Jaya Timur - Terbanggi Besar Jl. Proklamator Raya No. 162 – 164 Bandar Jaya Timur - Terbanggi Besar
Kabupaten Lampung Tengah Propinsi Lampung Kabupaten Lampung Tengah Propinsi Lampung
Email : ptmitramuliahusada@gmail.com Email : ptmitramuliahusada@gmail.com

FORM PENGAJUAN PEMBELIAN BARANG, INVESTASI DAN BIAYA FORM PENGAJUAN PEMBELIAN BARANG, INVESTASI DAN BIAYA
Tgl. Pengajuan : 10-04-2023 Tgl. Pengajuan :

Sifat Pengajuan Sifat Pengajuan

No Jenis Barang / Jasa Qty Est. Harga Satuan Total No Jenis Barang / Jasa Qty Est. Harga Satuan Total
(Urgent/Rutin/Biasa) (Urgent/Rutin/Biasa)

1 Gelas takar 20,000 1 urgent 2 -

2 3 -
3 4 -

4 5 -

5 6 -
6 7 -

7 8 -

8 9 -

9 10
10 11

11 12

12 13
13 - 14 -

Total Total -

PENGAJUAN/PERSETUJUAN PENGAJUAN/PERSETUJUAN
DIAJUKAN OLEH VERIFIKATOR DIAJUKAN OLEH VERIFIKATOR
KASUBAG PERENCANAAN DAN PENGADAAN KASUBAG PERENCANAAN DAN PENGADAAN

(…………………………………..) (Yunita Eri Setyaningrum) (…………………………………..) (Yunita Eri Setyaningrum)

DISETUJUI HARI ……...….…, TGL ………...…….., JAM ………... DISETUJUI HARI ……...….…, TGL ………...…….., JAM ………...
DIREKTUR DIREKTUR

(dr.Gani Toharin) (dr.Gani Toharin)