=SURAT KUASA AHLI WARIS=

Kami yang bertandatangan dibawah ini ;

TEMPAT/
HUB. AGA PEKERJA
NO NAMA TANGGAL ALAMAT
KELUARGA MA AN
LAHIR
1. Azwardie Medan, Abang kandung Islam Pensiunan Jl. Purnama Sari
26/10/1959 No. 2 A Umban
Sari, Rumbay,
Kota Pekan
Baru, Riau.
2. Rina Mastura Medan, Kakak kandung Islam -
(Almh) 17/10/1960
3. Tety Azizah Medan, Kakak kandung Islam -
(Almh) 11/10/1961
4. Mahruzar Medan, Adik kandung Islam Pensiunan Jl. Purnama Sari
11/03/1963 No. 2 A Umban
Sari, Rumbay,
Kota Pekan
Baru, Riau.
5. Yusnizar Medan, Adik kandung Islam Wiraswasta
22/09/1965
6. Zulkifli Medan, Adik kandung Islam Wiraswasta
17/11/1968
7. Mashuri (Alm) Medan, Adik kandung Islam -
25/01/1972
8. Maiyana Wirtika Medan, Adik kandung Islam Wiraswasta
13/05/1974

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa yang namanya tersebut diatas
adalah Ahli waris dari Almarhumah : Tety Azizah.

Selanjutnya kami menyatakan bahwa kami telah mengadakan musyawarah dan mufakat
untuk mengurus segala urusan atas nama : Almarhumah Tety Azizah pada Instansi
Pemerintahan dan Swasta, maka kami kuasakan kepada :

Nama : Zulkifli

Tempat/Tgl Lahir : Medan 17 Nov 1968

Alamat : Jl. Halat Gg. Tengah No. 58 D

Medan
 Demikian Surat Kuasa Ahli Waris ini kami perbuat dengan sebenar benarnya dengan
akal dan fikiran yang sehat tanpa ada pengaruh atau paksaan dari pihak manapun juga, dan
apabila Surat Kuasa Ahli Waris ini tidak benar, maka kami bersedia dituntut sesuai dengan
hukum yang berlaku tanpa melibatkan pihak lain.

Medan, 2023

Yang Menerima Kuasa

(Zulkifli) Yang Memberi Kuasa

1. Azwardie ( )
2. Mahruzar ( )
3. Yusnizar ( )
4. Maiyana Wirtika ( )