DATA TANGGAL

FOM PENGISIAN DATA PNS

Tahun : 2022
YANG DINILAI
a. Nama Imelda Erliani Bana,SKM PERIODE PENILAIAN : 03 Januari s/d 31 Januari 2022
b. NIP. 19800505 200012 2 001 NIP.19800505 200012 2 001
c. Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda Tk. I / III B TANGGAL PENETAPAN TARGET SKP
d. Jabatan Terapis Gigi dan Mulut Mahir Naibonat, 03 Januari 2022
e. Unit Organisasi Puskesmas Naibonat
PEJABAT PENILAI PENGUKURAN, PENILAIAN PERILAKU & HASIL PENILAIAN KINERJA
a. Nama drg. Imelda Sudarmadji Naibonat, 31 Januari 2022
b. NIP. 19750503 200212 2 007 NIP.19750503 200212 2 007
c. Pangkat/Gol.Ruang Pembina / IV A
d. Jabatan Kepala Bidang Kesehatan Masyarakat
e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Kupang
ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama dr. Robert A.J. Amaheka
b. NIP. 19691121 200212 1 006 NIP.19691121 200212 1 006
c. Pangkat/Gol.Ruang Pembina Utama Muda / IV C
d. Jabatan Kepala Dinas
e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Kupang

Dinas Kesehatan Kabupaten Kupang

 SKP PEJABAT ADMINISTRASI/ PEJABAT FUNGSIONAL

PEMERINTAH KABUPATEN KUPANG PERIODE PENILAIAN : 03 Januari s/d 31 Januari 2022

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABTA PENILAI KINERJA

NAMA Imelda Erliani Bana,SKM NAMA drg. Imelda Sudarmadji

NIP 19800505 200012 2 001 NIP 19750503 200212 2 007
PANGKAT/ GOL. RUANG Penata Muda Tk. I / III B PANGKAT/ GOL. RUANG Pembina / IV A
JABATAN Terapis Gigi dan Mulut Mahir JABATAN Kepala Bidang Kesehatan Masyarakat
UNIT KERJA UNIT KERJA
Puskesmas Naibonat Dinas Kesehatan Kabupaten Kupang

RENCANA KINERJA ATASAN

NO LANGSUNG/ UNIT KERJA/ RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
ORGAISASI
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
A. KINERJA UTAMA
1 Terlaksananya kebijakan oprasional Terlaksananya penyusunan rencana Kualitas Persentase penyusunan rencana kerja bulanan (%) 90
dalam bidang pelayanan kesehatan kerja bulanan
dalam Upaya Kesehatan Perorangan Kuantitas Jumlah dokumen penyusunan rencana kerja bulanan 5
(UKP) maupun Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM) Waktu Ketepatan waktu dalam penyusunan rencana kerja bulanan (Hari) 2

2 Terlaksananya kebijakan oprasional Terlaksananya penyusunan rencana Kualitas Persentase penyusunan rencana kerja tahunan (%) 90
dalam bidang pelayanan kesehatan kerja tahunan
dalam Upaya Kesehatan Perorangan
(UKP) maupun Upaya Kesehatan Kuantitas Jumlah dokumen penyusunan rencana kerja tahunan 4
Masyarakat (UKM)
Waktu Ketepatan waktu dalam penyusunan rencana kerja tahunan (Hari) 2

3 Terlaksananya kebijakan oprasional Terlaksananya penyusunan dan Kualitas Persentase penyusunan dan pengajuan kebutuhan obat dan bahan tahunan 90
dalam bidang pelayanan kesehatan pengajuan kebutuhan obat dan (%)
dalam Upaya Kesehatan Perorangan bahan bulanan 4
(UKP) maupun Upaya Kesehatan Kuantitas Jumlah dokumen penyusunan dan pengajuan kebutuhan obat dan bahan
Masyarakat (UKM) tahunan
Waktu Ketepatan waktu dalam penyusunan dan pengajuan kebutuhan obat dan 3

4 bahan tahunan (Hari) 90

Terlaksananya kebijakan oprasional Terlaksananya persiapan obat dan Kualitas Persentase persiapan obat dan bahan untuk pelayanan asuhan keperawatan
dalam bidang pelayanan kesehatan bahan untuk pelayanan asuhan gigi dan mulut (%)
dalam Upaya Kesehatan Perorangan keperawatan gigi dan mulut
(UKP) maupun Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM)
 Terlaksananya kebijakan oprasional Terlaksananya persiapan obat dan
dalam bidang pelayanan kesehatan bahan untuk pelayanan asuhan
dalam Upaya Kesehatan Perorangan keperawatan gigi dan mulut 3
(UKP) maupun Upaya Kesehatan Kuantitas Jumlah dokumen persiapan obat dan bahan untuk pelayanan asuhan
Masyarakat (UKM) keperawatan gigi dan mulut
Waktu Ketepatan waktu dalam persiapan obat dan bahan untuk pelayanan asuhan 3
keperawatan gigi dan mulut (Hari)
5 Terlaksananya kebijakan oprasional Terlaksananya pre conference dan Kualitas Persentase pre conference dan post conference dalam rangka pengelolaan 90
dalam bidang pelayanan kesehatan post conference dalam rangka pengendalian mutu pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
dalam Upaya Kesehatan Perorangan pengelolaan pengendalian mutu
(UKP) maupun Upaya Kesehatan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan Kuantitas Jumlah laporan pre conference dan post conference dalam rangka 4
Masyarakat (UKM) mulut pengelolaan pengendalian mutu pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
Waktu Ketepatan waktu dalam pre conference dan post conference dalam rangka 3
pengelolaan pengendalian mutu pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
(Hari)
6 Terlaksananya kebijakan oprasional Terlaksananya analisis dan Kualitas Persentase analisis dan penanganan keluhan pelanggan dalam rangka 90
dalam bidang pelayanan kesehatan penanganan keluhan pelanggan pengelolaan pengendalian mutu pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
dalam Upaya Kesehatan Perorangan dalam rangka pengelolaan
Kuantitas (%)
Jumlah laporan analisis dan penanganan keluhan pelanggan dalam rangka 4
(UKP) maupun Upaya Kesehatan pengendalian mutu pelayanan
Masyarakat (UKM) asuhan kesehatan gigi dan mulut pengelolaan pengendalian mutu pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
Waktu Ketepatan waktu dalam melakukan analisis dan penanganan keluhan 3
pelanggan dalam rangka pengelolaan pengendalian mutu pelayanan asuhan
kesehatan gigi dan mulut (Hari)
7 Terlaksananya kebijakan oprasional Terlaksananya pengawasan hygiene Kualitas Persentase pengawasan hygiene sanitasi ruangan dalam rangka pengendalian 90
dalam bidang pelayanan kesehatan sanitasi ruangan dalam rangka infeksi (%)
dalam Upaya Kesehatan Perorangan pengendalian infeksi 4
(UKP) maupun Upaya Kesehatan Kuantitas Jumlah dokumen pengawasan hygiene sanitasi ruangan dalam rangka
Masyarakat (UKM) pengendalian infeksi
Waktu Ketepatan waktu dalam pengawasan hygiene sanitasi ruangan dalam rangka 1
pengendalian infeksi (Hari)
8 Terlaksananya kebijakan oprasional Terlaksananya pencatatan dan Kualitas Persentase pencatatan dan pelaporan bulanan pelaksanaan pelayanan 90
dalam bidang pelayanan kesehatan pelaporan bulanan pelaksanaan kesehatan gigi dan mulut (%)
dalam Upaya Kesehatan Perorangan pelayanan kesehatan gigi dan mulut 3
(UKP) maupun Upaya Kesehatan Kuantitas Jumlah pencatatan dan pelaporan bulanan pelaksanaan pelayanan kesehatan
Masyarakat (UKM) gigi dan mulut
Waktu Ketepatan waktu pencatatan dan pelaporan bulanan pelaksanaan pelayanan 1
kesehatan gigi dan mulut (Hari)
9 Terlaksananya kebijakan oprasional Terlaksananya pengkajian kesehatan Kualitas Persentase pengkajian kesehatan gigi dan mulut pada pasien di 90
dalam bidang pelayanan kesehatan gigi dan mulut pada pasien di tingkat tingkat dasar dan rujukan
dalam Upaya Kesehatan Perorangan dasar dan rujukan
Kuantitas Jumlah laporan pengkajian kesehatan gigi dan mulut pada pasien di 4
(UKP) maupun Upaya Kesehatan
tingkat dasar dan rujukan
Masyarakat (UKM)
Waktu Ketepatan waktu pengkajian kesehatan gigi dan mulut pada pasien di 1
tingkat dasar dan rujukan
10 Terlaksananya kebijakan oprasional Terlaksananya penjaringan Kualitas Persentase penjaringan kesehatan gigi dan mulut pada 90
dalam bidang pelayanan kesehatan kesehatan gigi dan mulut pada individu/kelompok
dalam Upaya Kesehatan Perorangan individu/kelompok
(UKP) maupun Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM)
 Terlaksananya kebijakan oprasional Terlaksananya penjaringan
dalam bidang pelayanan kesehatan kesehatan gigi dan mulut pada
dalam Upaya Kesehatan Perorangan individu/kelompok 3
(UKP) maupun Upaya Kesehatan Kuantitas Jumlah laporan penjaringan kesehatan gigi dan mulut pada
individu/kelompok
Masyarakat (UKM)
Waktu Ketepatan waktu dalam penjaringan kesehatan gigi dan mulut pada 1
individu/kelompok
11 Terlaksananya kebijakan oprasional Terlaksananya rekapitulasi hasil Kualitas Persentase rekapitulasi hasil penjaringan kesehatan gigi dan mulut 90
dalam bidang pelayanan kesehatan penjaringan kesehatan gigi dan
dalam Upaya Kesehatan Perorangan mulut 4
(UKP) maupun Upaya Kesehatan Kuantitas Jumlah dokumen rekapitulasi hasil penjaringan kesehatan gigi dan
mulut
Masyarakat (UKM)
Waktu Ketepatan waktu rekapitulasi hasil penjaringan kesehatan gigi dan 1
mulut
12 Terlaksananya kebijakan oprasional Terlaksananya pemeriksaan CPITN Kualitas Persentase pemeriksaan CPITN 90
dalam bidang pelayanan kesehatan
dalam Upaya Kesehatan Perorangan 4
(UKP) maupun Upaya Kesehatan Kuantitas Jumlah dokumen pemeriksaan CPITN
Masyarakat (UKM) Waktu Ketepatan waktu dalam pemeriksaan CPITN 1

13 Terlaksananya kebijakan oprasional Terlaksananya penghitungan Kualitas Persentase penghitungan Performance Treatment Indeks (PTI) 90
dalam bidang pelayanan kesehatan Performance Treatment Indeks (PTI)
dalam Upaya Kesehatan Perorangan 3
(UKP) maupun Upaya Kesehatan Kuantitas Jumlah dokumen penghitungan Performance Treatment Indeks (PTI)
Masyarakat (UKM)
Waktu Ketepatan waktu penghitungan Performance Treatment Indeks (PTI) 1

14 Terlaksananya kebijakan oprasional Terlaksananya analisis Kualitas
dalam bidang pelayanan kesehatan masalah/dignosis asuhan kesehatan
dalam Upaya Kesehatan Perorangan gigi dan mulut berdasarkan hasil
(UKP) maupun Upaya Kesehatan pengkajian pada Kuantitas
Masyarakat (UKM) individu/kelompok/masyarakat
Waktu
15 Terlaksananya kebijakan oprasional
Terlaksananya penyusunan rencana Kualitas
dalam bidang pelayanan kesehatan pelayanan asuhan keperawatan gigi
dalam Upaya Kesehatan Perorangan dan mulut pada individu,
(UKP) maupun Upaya Kesehatan kelompok/masyarakat Kuantitas Jumlah dokumen penyusunan rencana pelayanan asuhan
Masyarakat (UKM)
Waktu
16 Terlaksananya kebijakan oprasional Terlaksananya kegiatan komunikasi Kualitas
dalam bidang pelayanan kesehatan therapeutik pada intervensi klinis
dalam Upaya Kesehatan Perorangan dengan kompleksitas tingkat sedang
(UKP) maupun Upaya Kesehatan Kuantitas Jumlah dokumen kegiatan komunikasi therapeutik pada intervensi
Masyarakat (UKM)
Waktu
Persentase analisis masalah/dignosis asuhan kesehatan gigi dan 90
mulut berdasarkan hasil pengkajian pada
individu/kelompok/masyarakat
Jumlah dokumen analisis masalah/dignosis asuhan kesehatan gigi 3
dan mulut berdasarkan hasil pengkajian pada
individu/kelompok/masyarakat 1
Ketepatan waktu analisis masalah/dignosis asuhan kesehatan gigi
dan mulut berdasarkan hasil pengkajian pada
individu/kelompok/masyarakat 90
Persentase penyusunan rencana pelayanan asuhan keperawatan gigi
dan mulut pada individu, kelompok/masyarakat
4
keperawatan gigi dan mulut pada individu, kelompok/masyarakat
Ketepatan waktu penyusunan rencana pelayanan asuhan 1
keperawatan gigi dan mulut pada individu, kelompok/masyarakat
Persentase kegiatan komunikasi therapeutik pada intervensi klinis 90
dengan kompleksitas tingkat sedang
4
klinis dengan kompleksitas tingkat sedang
Ketepatan waktu kegiatan komunikasi therapeutik pada intervensi 1
klinis dengan kompleksitas tingkat sedang
17 Terlaksananya kebijakan oprasional Terlaksananya penambalan dengan Kualitas Persentase penambalan dengan metode ART 90
dalam bidang pelayanan kesehatan metode ART
dalam Upaya Kesehatan Perorangan 8
(UKP) maupun Upaya Kesehatan Kuantitas Jumlah dokumen penambalan dengan metode ART
Masyarakat (UKM)
Waktu Ketepatan waktu penambalan dengan metode ART 1

18 Terlaksananya kebijakan oprasional Terlaksananya pembersihan karang Kualitas Persentase pembersihan karang gigi 90
dalam bidang pelayanan kesehatan gigi
dalam Upaya Kesehatan Perorangan 5
(UKP) maupun Upaya Kesehatan Kuantitas Jumlah dokumen pembersihan karang gigi
Masyarakat (UKM)
Waktu Ketepatan waktu pembersihan karang gigi 1

19 Terlaksananya kebijakan oprasional Terlaksananya kolaboratif kesehatan Kualitas Persentase kolaboratif kesehatan gigi dan mulut pada pelayanan 45
dalam bidang pelayanan kesehatan gigi dan mulut pada pelayanan medik medik dasar gigi di fasilitas pelayanan kesehatan
dalam Upaya Kesehatan Perorangan dasar gigi di fasilitas pelayanan 3
(UKP) maupun Upaya Kesehatan kesehatan Kuantitas Jumlah dokumen kolaboratif kesehatan gigi dan mulut pada
pelayanan medik dasar gigi di fasilitas pelayanan kesehatan
Masyarakat (UKM)
Waktu Ketepatan waktu dalam melakukan kolaboratif kesehatan gigi dan 1
mulut pada pelayanan medik dasar gigi di fasilitas pelayanan
20 Terlaksananya kebijakan oprasional Terlaksananya kegiatan promosi kesehatan 90
Kualitas Persentase kegiatan promosi kesehatan gigi dan mulut pada
dalam bidang pelayanan kesehatan kesehatan gigi dan mulut pada individu/kelompok/masyarakat
dalam Upaya Kesehatan Perorangan individu/kelompok/masyarakat 3
(UKP) maupun Upaya Kesehatan Kuantitas Jumlah laporan kegiatan promosi kesehatan gigi dan mulut pada
individu/kelompok/masyarakat
Masyarakat (UKM)
Waktu Ketepatan waktu kegiatan promosi kesehatan gigi dan mulut pada 1
individu/kelompok/masyarakat
21 Terlaksananya kebijakan oprasional Terlaksananya kegiatan konsultasi Kualitas Persentase kegiatan konsultasi pada kasus sedang dari tenaga 90
dalam bidang pelayanan kesehatan pada kasus sedang dari tenaga kesehatan lain
dalam Upaya Kesehatan Perorangan kesehatan lain 2
(UKP) maupun Upaya Kesehatan Kuantitas Jumlah dokumen kegiatan konsultasi pada kasus sedang dari tenaga
kesehatan lain
Masyarakat (UKM)
Waktu Ketepatan waktu kegiatan konsultasi pada kasus sedang dari tenaga 1
kesehatan lain
22 Terlaksananya kebijakan oprasional Terlaksananya pembinaan dan Kualitas Persentase pembinaan dan evaluasi program Usaha Kesehatan Gigi 90
dalam bidang pelayanan kesehatan evaluasi program Usaha Kesehatan Sekolah (UKGS)
dalam Upaya Kesehatan Perorangan Gigi Sekolah (UKGS) 2
(UKP) maupun Upaya Kesehatan Kuantitas Jumlah dokumen pembinaan dan evaluasi program Usaha Kesehatan
Gigi Sekolah (UKGS)
Masyarakat (UKM)
Waktu Ketepatan waktu pembinaan dan evaluasi program Usaha Kesehatan 1
Gigi Sekolah (UKGS)
23 Terlaksananya kebijakan oprasional Terlaksananya penambalan Kualitas Persentase penambalan sementara 1 (satu) Bidang 90
dalam bidang pelayanan kesehatan sementara 1 (satu) Bidang
dalam Upaya Kesehatan Perorangan
(UKP) maupun Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM)
 Terlaksananya kebijakan oprasional Terlaksananya penambalan
dalam bidang pelayanan kesehatan sementara 1 (satu) Bidang
dalam Upaya Kesehatan Perorangan
(UKP) maupun Upaya Kesehatan Kuantitas Jumlah dokumen penambalan sementara 1 (satu) Bidang 4
Masyarakat (UKM)
Waktu Ketepatan waktu penambalan sementara 1 (satu) Bidang 1

24 Terlaksananya kebijakan oprasional Terlaksananya pencabutan gigi Kualitas Persentase pencabutan gigi sulung dengan topikal anastesi 90
dalam bidang pelayanan kesehatan sulung dengan topikal anastesi
dalam Upaya Kesehatan Perorangan 3
(UKP) maupun Upaya Kesehatan Kuantitas Jumlah dokumen pencabutan gigi sulung dengan topikal anastesi
Masyarakat (UKM)
Waktu Ketepatan waktu pencabutan gigi sulung dengan topikal anastesi 1

25 Terlaksananya kebijakan oprasional Terlaksananya evaluasi dan Kualitas Persentase evaluasi dan dokumentasi asuhan kesehatan gigi dan 90
dalam bidang pelayanan kesehatan dokumentasi asuhan kesehatan gigi mulut
dalam Upaya Kesehatan Perorangan dan mulut 4
(UKP) maupun Upaya Kesehatan Kuantitas Jumlah laporan evaluasi dan dokumentasi asuhan kesehatan gigi dan
mulut
Masyarakat (UKM)
Waktu Ketepatan waktu evaluasi dan dokumentasi asuhan kesehatan gigi 1
dan mulut
26 Terlaksananya kebijakan oprasional Terlaksananya kegiatan pemeriksaan Kualitas Persentase kegiatan pemeriksaan dan analisis untuk memberikan 90
dalam bidang pelayanan kesehatan dan analisis untuk memberikan rujukan kesehatan gigi dan mulut pada kasus sedang
dalam Upaya Kesehatan Perorangan rujukan kesehatan gigi dan mulut 4
(UKP) maupun Upaya Kesehatan pada kasus sedang Kuantitas Jumlah laporan kegiatan pemeriksaan dan analisis untuk
memberikan rujukan kesehatan gigi dan mulut pada kasus sedang
Masyarakat (UKM)
Waktu Ketepatan waktu kegiatan pemeriksaan dan analisis untuk 1
memberikan rujukan kesehatan gigi dan mulut pada kasus sedang
27 Terlaksananya kebijakan oprasional Terlaksananya penatalaksanaan Kualitas Persentase penatalaksanaan kegawatdaruratan pada kasus sedang 90
dalam bidang pelayanan kesehatan kegawatdaruratan pada kasus kesehatan gigi dan mulut
dalam Upaya Kesehatan Perorangan sedang kesehatan gigi dan mulut 4
(UKP) maupun Upaya Kesehatan Kuantitas Jumlah laporan penatalaksanaan kegawatdaruratan pada kasus
sedang kesehatan gigi dan mulut
Masyarakat (UKM)
Waktu Ketepatan waktu penatalaksanaan kegawatdaruratan pada kasus 1
sedang kesehatan gigi dan mulut
B. KINERJA TAMBAHAN

Naibonat, 03 Januari 2022

Pegawai Yang Dinilai, Pejabat Pnilai Kinerja,

Imelda Erliani Bana,SKM drg. Imelda Sudarmadji

NIP.19800505 200012 2 001 NIP.19750503 200212 2 007
 PENILAIAN SKP PEJABAT ADMINISTRASI/ PEJABAT FUNGSIONAL

PEMERINTAH KABUPATEN KUPANG PERIODE PENILAIAN : 03 Januari s/d 31 Januari 2022

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

NAMA Imelda Erliani Bana,SKM NAMA drg. Imelda Sudarmadji
NIP 19800505 200012 2 001 NIP 19750503 200212 2 007
PANGKAT/ GOL. RUANG Penata Muda Tk. I / III B PANGKAT/ GOL. RUANG Pembina / IV A
JABATAN Terapis Gigi dan Mulut Mahir JABATAN Kepala Bidang Kesehatan Masyarakat
UNIT KERJA Puskesmas Naibonat UNIT KERJA Dinas Kesehatan Kabupaten Kupang

CAPAIAN RENCANA KINERJA

RENCANA KINERJA ATASAN KATEGORI
CAPAIAN
NO LANGSUNG/ UNIT KERJA/ RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET REALISASI KONDISI CAPAIAN NILAI
IKI NILAI
ORGAISASI IKI KATEGORI NILAI ATASAN
TERTIMBANG
LANGSUNG

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)
A. KINERJA UTAMA
1 Terlaksananya kebijakan Terlaksananya Kualitas Persentase penyusunan rencana kerja 90 90 Normal 100 Baik
oprasional dalam bidang penyusunan rencana bulanan (%)
pelayanan kesehatan dalam kerja bulanan
Upaya Kesehatan Perorangan Kuantitas Jumlah dokumen penyusunan rencana kerja 5 5 Normal 100 Baik Baik 100 100 100
(UKP) maupun Upaya bulanan
Kesehatan Masyarakat (UKM) Waktu Ketepatan waktu dalam penyusunan 2 2 Normal 100 Baik
rencana kerja bulanan (Hari)

2 Terlaksananya kebijakan Terlaksananya Kualitas Persentase penyusunan rencana kerja 90 90 Normal 100 Baik
oprasional dalam bidang penyusunan rencana tahunan (%)
pelayanan kesehatan dalam kerja tahunan
Upaya Kesehatan Perorangan
(UKP) maupun Upaya Kuantitas Jumlah dokumen penyusunan rencana kerja 4 4 Normal 100 Baik
Kesehatan Masyarakat (UKM) tahunan Baik 100 100 100

Waktu Ketepatan waktu dalam penyusunan 2 2 Normal 100 Baik

rencana kerja tahunan (Hari)

3 Terlaksananya kebijakan Terlaksananya Kualitas Persentase penyusunan dan pengajuan 90 90 Normal 100 Baik
oprasional dalam bidang penyusunan dan kebutuhan obat dan bahan tahunan (%)
pelayanan kesehatan dalam pengajuan kebutuhan
Upaya Kesehatan Perorangan obat dan bahan Kuantitas Jumlah dokumen penyusunan dan 4 4 Normal 100 Baik
(UKP) maupun Upaya bulanan pengajuan kebutuhan obat dan bahan Baik 100 100 100
Kesehatan Masyarakat (UKM) tahunan
Waktu Ketepatan waktu dalam penyusunan dan 3 3 Normal 100 Baik
pengajuan kebutuhan obat dan bahan
tahunan (Hari)
4 Terlaksananya kebijakan Terlaksananya Kualitas Persentase persiapan obat dan bahan untuk 90 90 Normal 100 Baik
oprasional dalam bidang persiapan obat dan pelayanan asuhan keperawatan gigi dan
pelayanan kesehatan dalam bahan untuk mulut (%)
Upaya Kesehatan Perorangan pelayanan asuhan
(UKP) maupun Upaya keperawatan gigi dan
Kesehatan Masyarakat (UKM) mulut Baik 100 100 100
 Terlaksananya kebijakan Terlaksananya
oprasional dalam bidang persiapan obat dan
pelayanan kesehatan dalam bahan untuk
Upaya Kesehatan Perorangan pelayanan asuhan
(UKP) maupun Upaya keperawatan gigi dan Kuantitas Jumlah dokumen persiapan obat dan bahan 3 3 Normal 100 Baik
Kesehatan Masyarakat (UKM) mulut Baik 100 100 100
untuk pelayanan asuhan keperawatan gigi
dan mulut
Waktu Ketepatan waktu dalam persiapan obat dan 3 3 Normal 100 Baik
bahan untuk pelayanan asuhan
keperawatan gigi dan mulut (Hari)
5 Terlaksananya kebijakan Terlaksananya pre Kualitas Persentase pre conference dan post 90 90 Normal 100 Baik
oprasional dalam bidang conference dan post conference dalam rangka pengelolaan
pelayanan kesehatan dalam conference dalam pengendalian mutu pelayanan asuhan
Upaya Kesehatan Perorangan rangka pengelolaan kesehatan gigi dan mulut
(UKP) maupun Upaya pengendalian mutu Kuantitas Jumlah laporan pre conference dan post 4 4 Normal 100 Baik
Kesehatan Masyarakat (UKM) pelayanan asuhan conference dalam rangka pengelolaan
kesehatan gigi dan pengendalian mutu pelayanan asuhan Baik 100 100 100
mulut kesehatan gigi dan mulut
Waktu Ketepatan waktu dalam pre conference dan 3 3 Khusus 100 Baik
post conference dalam rangka pengelolaan
pengendalian mutu pelayanan asuhan
kesehatan gigi dan mulut (Hari)
6 Terlaksananya kebijakan Terlaksananya Kualitas Persentase analisis dan penanganan 90 90 Normal 100 Baik
oprasional dalam bidang analisis dan keluhan pelanggan dalam rangka
pelayanan kesehatan dalam penanganan keluhan pengelolaan pengendalian mutu pelayanan
Upaya Kesehatan Perorangan pelanggan dalam Kuantitas asuhan laporan
Jumlah kesehatan gigi dan
analisis danmulut (%)
penanganan 4 4 Normal 100 Baik
(UKP) maupun Upaya rangka pengelolaan keluhan pelanggan dalam rangka Baik 100 100 100
Kesehatan Masyarakat (UKM) pengendalian mutu pengelolaan pengendalian mutu pelayanan
pelayanan asuhan Waktu asuhan kesehatan
Ketepatan gigi dan
waktu dalam mulut analisis
melakukan 3 3 Normal 100 Baik
kesehatan gigi dan dan penanganan keluhan pelanggan dalam
mulut rangka pengelolaan pengendalian mutu
7 Terlaksananya kebijakan Terlaksananya Kualitas Persentase pengawasan
pelayanan asuhan hygiene
kesehatan gigi sanitasi
dan mulut 90 90 Normal 100 Baik
oprasional dalam bidang pengawasan hygiene ruangan
(Hari) dalam rangka pengendalian infeksi
pelayanan kesehatan dalam sanitasi ruangan (%)
Upaya Kesehatan Perorangan dalam rangka Kuantitas Jumlah dokumen pengawasan hygiene 4 4 Normal 100 Baik
(UKP) maupun Upaya pengendalian infeksi sanitasi ruangan dalam rangka pengendalian Baik 100 100 100
Kesehatan Masyarakat (UKM) infeksi
Waktu Ketepatan waktu dalam pengawasan 1 1 Normal 100 Baik
hygiene sanitasi ruangan dalam rangka
pengendalian infeksi (Hari)
8 Terlaksananya kebijakan Terlaksananya Kualitas Persentase pencatatan dan pelaporan 90 90 Normal 100 Baik
oprasional dalam bidang pencatatan dan bulanan pelaksanaan pelayanan kesehatan
pelayanan kesehatan dalam pelaporan bulanan gigi dan mulut (%)
Upaya Kesehatan Perorangan pelaksanaan
(UKP) maupun Upaya pelayanan kesehatan Kuantitas Jumlah pencatatan dan pelaporan bulanan 3 3 Normal 100 Baik
Kesehatan Masyarakat (UKM) gigi dan mulut pelaksanaan pelayanan kesehatan gigi dan
mulut Baik 100 100 100

Waktu Ketepatan waktu pencatatan dan pelaporan 1 1 Khusus 100 Baik

bulanan pelaksanaan pelayanan kesehatan
gigi dan mulut (Hari)

9 Terlaksananya kebijakan Terlaksananya Kualitas Persentase pengkajian kesehatan gigi dan 90 90 Normal 100 Baik
oprasional dalam bidang pengkajian kesehatan mulut pada pasien di tingkat dasar dan
pelayanan kesehatan dalam gigi dan mulut pada rujukan
Upaya Kesehatan Perorangan pasien di tingkat Kuantitas Jumlah laporan pengkajian kesehatan gigi 4 4 Normal 100 Baik
(UKP) maupun Upaya dasar dan rujukan dan mulut pada pasien di tingkat dasar dan
Kesehatan Masyarakat (UKM) rujukan Baik 100 100 100
 Terlaksananya kebijakan
oprasional dalam bidang
pelayanan kesehatan dalam
Upaya Kesehatan Perorangan
(UKP) maupun Upaya
Kesehatan Masyarakat (UKM) Baik 100 100 100

Waktu Ketepatan waktu pengkajian kesehatan gigi 1 1 Normal 100 Baik

dan mulut pada pasien di tingkat dasar dan
rujukan

10 Terlaksananya kebijakan Terlaksananya Kualitas Persentase penjaringan kesehatan gigi dan 90 90 Normal 100 Baik
oprasional dalam bidang penjaringan mulut pada individu/kelompok
pelayanan kesehatan dalam kesehatan gigi dan
Upaya Kesehatan Perorangan mulut pada
(UKP) maupun Upaya individu/kelompok
Kesehatan Masyarakat (UKM)
Kuantitas Jumlah laporan penjaringan kesehatan gigi 3 3 Normal 100 Baik
dan mulut pada individu/kelompok
Baik 100 100 100

Waktu Ketepatan waktu dalam penjaringan 1 1 Normal 100 Baik

kesehatan gigi dan mulut pada
individu/kelompok

11 Terlaksananya kebijakan Terlaksananya Kualitas Persentase rekapitulasi hasil penjaringan 90 90 Normal 100 Baik
oprasional dalam bidang rekapitulasi hasil kesehatan gigi dan mulut
pelayanan kesehatan dalam penjaringan
Upaya Kesehatan Perorangan kesehatan gigi dan Kuantitas Jumlah dokumen rekapitulasi hasil 4 4 Normal 100 Baik
(UKP) maupun Upaya mulut penjaringan kesehatan gigi dan mulut Baik 100 100 100
Kesehatan Masyarakat (UKM)
Waktu Ketepatan waktu rekapitulasi hasil 1 1 Normal 100 Baik
penjaringan kesehatan gigi dan mulut

12 Terlaksananya kebijakan Terlaksananya Kualitas Persentase pemeriksaan CPITN 90 90 Normal 100 Baik
oprasional dalam bidang pemeriksaan CPITN
pelayanan kesehatan dalam
Upaya Kesehatan Perorangan Kuantitas Jumlah dokumen pemeriksaan CPITN 4 4 Normal 100 Baik
(UKP) maupun Upaya Baik 100 100 100
Kesehatan Masyarakat (UKM)
Waktu Ketepatan waktu dalam pemeriksaan CPITN 1 1 Normal 100 Baik

13 Terlaksananya kebijakan Terlaksananya Kualitas Persentase penghitungan Performance 90 90 Normal 100 Baik
oprasional dalam bidang penghitungan Treatment Indeks (PTI)
pelayanan kesehatan dalam Performance
Upaya Kesehatan Perorangan Treatment Indeks Kuantitas Jumlah dokumen penghitungan 3 3 Normal 100 Baik
(UKP) maupun Upaya (PTI) Performance Treatment Indeks (PTI) Baik 100 100 100
Kesehatan Masyarakat (UKM)
Waktu Ketepatan waktu penghitungan 1 1 Normal 100 Baik
Performance Treatment Indeks (PTI)

14 Terlaksananya kebijakan Terlaksananya Kualitas Persentase analisis masalah/dignosis asuhan 90 90 Normal 100 Baik
oprasional dalam bidang analisis kesehatan gigi dan mulut berdasarkan hasil
pelayanan kesehatan dalam masalah/dignosis pengkajian pada
Upaya Kesehatan Perorangan asuhan kesehatan gigi Kuantitas individu/kelompok/masyarakat
Jumlah dokumen analisis masalah/dignosis 3 3 Normal 100 Baik
(UKP) maupun Upaya dan mulut asuhan kesehatan gigi dan mulut Baik 100 100 100
Kesehatan Masyarakat (UKM) berdasarkan hasil berdasarkan hasil pengkajian pada
pengkajian pada Waktu individu/kelompok/masyarakat
Ketepatan waktu analisis masalah/dignosis 1 1 Normal 100 Baik
individu/kelompok/m asuhan kesehatan gigi dan mulut
asyarakat berdasarkan hasil pengkajian pada
individu/kelompok/masyarakat
15 Terlaksananya kebijakan Terlaksananya Kualitas Persentase penyusunan rencana pelayanan 90 90 Normal 100 Baik
oprasional dalam bidang penyusunan rencana asuhan keperawatan gigi dan mulut pada
pelayanan kesehatan dalam pelayanan asuhan individu, kelompok/masyarakat
Upaya Kesehatan Perorangan keperawatan gigi dan Kuantitas Jumlah dokumen penyusunan rencana 4 4 Normal 100 Baik
(UKP) maupun Upaya mulut pada individu, pelayanan asuhan keperawatan gigi dan Baik 100 100 100
Kesehatan Masyarakat (UKM) kelompok/masyaraka mulut pada individu, kelompok/masyarakat
t Waktu Ketepatan waktu penyusunan rencana 1 1 Normal 100 Baik
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan
mulut pada individu, kelompok/masyarakat
16 Terlaksananya kebijakan Terlaksananya Kualitas Persentase kegiatan komunikasi therapeutik 90 90 Normal 100 Baik
oprasional dalam bidang kegiatan komunikasi pada intervensi klinis dengan kompleksitas
pelayanan kesehatan dalam therapeutik pada tingkat sedang
Upaya Kesehatan Perorangan intervensi klinis
(UKP) maupun Upaya dengan kompleksitas Kuantitas Jumlah dokumen kegiatan komunikasi 4 4 Normal 100 Baik
Kesehatan Masyarakat (UKM) tingkat sedang therapeutik pada intervensi klinis dengan Baik 100 100 100
kompleksitas tingkat sedang

Waktu Ketepatan waktu kegiatan komunikasi 1 1 Normal 100 Baik

therapeutik pada intervensi klinis dengan
kompleksitas tingkat sedang

17 Terlaksananya kebijakan Terlaksananya Kualitas Persentase penambalan dengan metode 90 90 Normal 100 Baik
oprasional dalam bidang penambalan dengan ART
pelayanan kesehatan dalam metode ART
Upaya Kesehatan Perorangan
(UKP) maupun Upaya Kuantitas Jumlah dokumen penambalan dengan 8 8 Normal 100 Baik
Kesehatan Masyarakat (UKM) metode ART Baik 100 100 100

Waktu Ketepatan waktu penambalan dengan 1 1 Normal 100 Baik

metode ART

18 Terlaksananya kebijakan Terlaksananya Kualitas Persentase pembersihan karang gigi 90 90 Normal 100 Baik
oprasional dalam bidang pembersihan karang
pelayanan kesehatan dalam gigi
Upaya Kesehatan Perorangan
(UKP) maupun Upaya
Kesehatan Masyarakat (UKM)
Kuantitas Jumlah dokumen pembersihan karang gigi 5 5 Normal 100 Baik
Baik 100 100 100

Waktu Ketepatan waktu pembersihan karang gigi 1 1 Normal 100 Baik

19 Terlaksananya kebijakan Terlaksananya Kualitas Persentase kolaboratif kesehatan gigi dan 45 45 Normal 100 Baik
oprasional dalam bidang kolaboratif kesehatan mulut pada pelayanan medik dasar gigi di
pelayanan kesehatan dalam gigi dan mulut pada fasilitas pelayanan kesehatan
Upaya Kesehatan Perorangan pelayanan medik Kuantitas Jumlah dokumen kolaboratif kesehatan gigi 3 3 Normal 100 Baik Baik 100 100 100
(UKP) maupun Upaya dasar gigi di fasilitas dan mulut pada pelayanan medik dasar gigi
Kesehatan Masyarakat (UKM) pelayanan kesehatan Waktu Ketepatan waktu dalam
di fasilitas pelayanan melakukan
kesehatan 1 1 Normal 100 Baik
kolaboratif kesehatan gigi dan mulut pada
pelayanan medik dasar gigi di fasilitas
pelayanan kesehatan
20 Terlaksananya kebijakan Terlaksananya Kualitas Persentase kegiatan promosi kesehatan gigi 90 90 Normal 100 Baik
oprasional dalam bidang kegiatan promosi dan mulut pada
pelayanan kesehatan dalam kesehatan gigi dan individu/kelompok/masyarakat
Upaya Kesehatan Perorangan mulut pada Kuantitas Jumlah laporan kegiatan promosi kesehatan 3 3 Normal 100 Baik
(UKP) maupun Upaya individu/kelompok/m gigi dan mulut pada Baik 100 100 100
Kesehatan Masyarakat (UKM) asyarakat individu/kelompok/masyarakat
Waktu Ketepatan waktu kegiatan promosi 1 1 Normal 100 Baik
kesehatan gigi dan mulut pada
individu/kelompok/masyarakat
21 Terlaksananya kebijakan Terlaksananya Kualitas Persentase kegiatan konsultasi pada kasus 90 90 Normal 100 Baik
oprasional dalam bidang kegiatan konsultasi sedang dari tenaga kesehatan lain
pelayanan kesehatan dalam pada kasus sedang
Upaya Kesehatan Perorangan dari tenaga
(UKP) maupun Upaya kesehatan lain
Kesehatan Masyarakat (UKM)
Kuantitas Jumlah dokumen kegiatan konsultasi pada 2 2 Normal 100 Baik
kasus sedang dari tenaga kesehatan lain Baik 100 100 100

Waktu Ketepatan waktu kegiatan konsultasi pada 1 1 Normal 100 Baik

kasus sedang dari tenaga kesehatan lain

22 Terlaksananya kebijakan Terlaksananya Kualitas Persentase pembinaan dan evaluasi 90 90 Normal 100 Baik
oprasional dalam bidang pembinaan dan program Usaha Kesehatan Gigi Sekolah
pelayanan kesehatan dalam evaluasi program (UKGS)
Upaya Kesehatan Perorangan Usaha Kesehatan Gigi Kuantitas Jumlah dokumen pembinaan dan evaluasi 2 2 Normal 100 Baik
(UKP) maupun Upaya Sekolah (UKGS) program Usaha Kesehatan Gigi Sekolah Baik 100 100 100
Kesehatan Masyarakat (UKM) (UKGS)
Waktu Ketepatan waktu pembinaan dan evaluasi 1 1 Normal 100 Baik
program Usaha Kesehatan Gigi Sekolah
(UKGS)

23 Terlaksananya kebijakan Terlaksananya Kualitas Persentase penambalan sementara 1 (satu) 90 90 Normal 100 Baik
oprasional dalam bidang penambalan Bidang
pelayanan kesehatan dalam sementara 1 (satu)
Upaya Kesehatan Perorangan Bidang
(UKP) maupun Upaya Kuantitas Jumlah dokumen penambalan sementara 1 4 4 Normal 100 Baik Baik 100 100 100
Kesehatan Masyarakat (UKM) (satu) Bidang
Waktu Ketepatan waktu penambalan sementara 1 1 1 Normal 100 Baik
(satu) Bidang

24 Terlaksananya kebijakan Terlaksananya Kualitas Persentase pencabutan gigi sulung dengan 90 90 Normal 100 Baik
oprasional dalam bidang pencabutan gigi topikal anastesi
pelayanan kesehatan dalam sulung dengan topikal
Upaya Kesehatan Perorangan anastesi
(UKP) maupun Upaya Kuantitas Jumlah dokumen pencabutan gigi sulung 3 3 Normal 100 Baik Baik 100 100 100
Kesehatan Masyarakat (UKM) dengan topikal anastesi
Waktu Ketepatan waktu pencabutan gigi sulung 1 1 Normal 100 Baik
dengan topikal anastesi
25 Terlaksananya kebijakan Terlaksananya Kualitas Persentase evaluasi dan dokumentasi 90 90 Normal 100 Baik
oprasional dalam bidang evaluasi dan asuhan kesehatan gigi dan mulut
pelayanan kesehatan dalam dokumentasi asuhan
Upaya Kesehatan Perorangan kesehatan gigi dan
(UKP) maupun Upaya mulut
Kesehatan Masyarakat (UKM)
Kuantitas Jumlah laporan evaluasi dan dokumentasi 4 4 Normal 100 Baik
asuhan kesehatan gigi dan mulut Baik 100 100 100

Waktu Ketepatan waktu evaluasi dan dokumentasi 1 1 Normal 100 Baik

asuhan kesehatan gigi dan mulut

26 Terlaksananya kebijakan Terlaksananya Kualitas Persentase kegiatan pemeriksaan dan 90 90 Normal 100 Baik
oprasional dalam bidang kegiatan pemeriksaan analisis untuk memberikan rujukan
pelayanan kesehatan dalam dan analisis untuk kesehatan gigi dan mulut pada kasus sedang
Upaya Kesehatan Perorangan memberikan rujukan
(UKP) maupun Upaya kesehatan gigi dan Kuantitas Jumlah laporan kegiatan pemeriksaan dan 4 4 Normal 100 Baik
Kesehatan Masyarakat (UKM) mulut pada kasus analisis untuk memberikan rujukan Baik 100 100 100
sedang kesehatan gigi dan mulut pada kasus sedang
Waktu Ketepatan waktu kegiatan pemeriksaan dan 1 1 Normal 100 Baik
analisis untuk memberikan rujukan
kesehatan gigi dan mulut pada kasus sedang

27 Terlaksananya kebijakan Terlaksananya Kualitas Persentase penatalaksanaan 90 90 Normal 100 Baik

oprasional dalam bidang penatalaksanaan kegawatdaruratan pada kasus sedang
pelayanan kesehatan dalam kegawatdaruratan kesehatan gigi dan mulut
Upaya Kesehatan Perorangan pada kasus sedang
(UKP) maupun Upaya kesehatan gigi dan
Kuantitas Jumlah laporan penatalaksanaan 4 4 Normal 100 Baik
Kesehatan Masyarakat (UKM) mulut
kegawatdaruratan pada kasus sedang Baik 100 100 100
kesehatan gigi dan mulut

Waktu Ketepatan waktu penatalaksanaan 1 1 Normal 100 Baik

kegawatdaruratan pada kasus sedang
kesehatan gigi dan mulut
B. KINERJA TAMBAHAN
1 Sebagai panitia Natal Kuantitas Jumlah rapat pantia dalam rangka persiapan 5 5 Normal 100 Baik
bersama KORPRI Natal (Kegiatan) Baik 100 1.6
lingkup pemerintah
NILAI AKHIR SKP = Rata Kabupaten
Rata NilaiTertimbang
Kupang Capaian Rencana Kinerja Utama + Total NilaiTertimbang Capaian Rencana Kinerja Tambahan
= 100+100+100+100+100+100+100+100+100+100+100+100+100+100+100+100+100+100+100+100+100+100+100+100+100+100+100
+0
27
= 100
KETERANGAN PEJABAT
PENILAI
Naibonat, 31 Januari 2022
Pejabat Penilai Kinerja,
 drg. Imelda Sudarmadji
NIP.19750503 200212 2 007
 PENILAIAN PERILAKU KERJA
PEJABAT ADMINISTRASI/ PEJABAT FUNGSIONAL

PERIODE PENILAIAN : 03 Januari s/d 31 Januari 2022

PEJABAT PENILAI KINERJA PNS YANG DINILAI
NAMA drg. Imelda Sudarmadji NAMA Imelda Erliani Bana,SKM
NIP 19750503 200212 2 007 NIP 19800505 200012 2 001
PANGKAT/GOL. RUANG Pembina / IV A PANGKAT/GOL. RUANG Penata Muda Tk. I / III B
JABATAN Kepala Bidang Kesehatan Masyarakat JABATAN Terapis Gigi dan Mulut Mahir
UNIT KERJA Dinas Kesehatan Kabupaten Kupang UNIT KERJA Puskesmas Naibonat
NO ASPEK PERILAKU NILAI
1 Orientasi Pelayanan 98
2 Inisiatif Kerja 97
3 Komitmen 97
4 Kerjasama 98
5 Kepemimpinan -
NILAI PERILAKU KERJA 98

Naibonat, 31 Januari 2022

PNS Yang Dinilai, Pejabat Penilai Kinerja,

Imelda Erliani Bana,SKM drg. Imelda Sudarmadji

NIP.19800505 200012 2 001 NIP.19750503 200212 2 007
 HASIL PENILAIAN KINERJA
PEJABAT ADMINISTRASI/ PEJABAT FUNGSIONAL

PEMERINTAH KABUPATEN KUPANG PERIODE PENILAIAN : 03 Januari s/d 31 Januari 2022

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA Imelda Erliani Bana,SKM NAMA drg. Imelda Sudarmadji
NIP 19800505 200012 2 001 NIP 19750503 200212 2 007
PANGKAT/GOL. RUANG Penata Muda Tk. I / III B PANGKAT/GOL. RUANG Pembina / IV A
JABATAN Terapis Gigi dan Mulut Mahir JABATAN Kepala Bidang Kesehatan Masyarakat
UNIT KERJA Puskesmas Naibonat UNIT KERJA Dinas Kesehatan Kabupaten Kupang
NILAI SKP 100
NILAI PERILAKU KERJA 98
NILAI KINERJA PEGAWAI 99
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI BAIK

Naibonat, 31 Januari 2022

Pegawai Yang Dinilai, Pejabat Penilai Kinerja,

Imelda Erliani Bana,SKM drg. Imelda Sudarmadji

NIP.19800505 200012 2 001 NIP.19750503 200212 2 007
Atasan Pejabat Penilai Kinerja,

dr. Robert A.J. Amaheka

NIP.19691121 200212 1 006