FORMULIR / CHECK LIST PEMERIKSAAN & PENGUJIAN

(PERTAMA/BERKALA/KHUSUS/ULANG**)
EXCAVATOR
NO : ............................................................

I. DATA UMUM

1 Pemilik : PT. TRANSINDO RAYA PERKAS

2 Alamat : Jl. Raya Anyelir Gunung Sindur, Serpong,

Kota Tangerang Selatan.

Pemakai / Sub Kontraktor /

3 : PT. NUSA RAYA CIPTA Tbk.
Penanggung jawab

4 Alamat Pemakai : Cimanggis, Podomoro Land Golf

5 Lokasi unit : Proyek Tower EKKI Podomoro Golf View Cimanggis

Bogor – Jawa Barat

6 Nama Operator : Suwardi

7 Jenis Pesawat : KOBELCO Sk – 200

8 Pabrik Pembuat : KOBELCO, Jepang

9 Merek / Type : KOBELCO / Sk 200 – 8

10 Lokasi dan Tahun : Thailand (2015)

Pembuatan

11 Tanggal & Tahun :

Pemasangan

12 No. Serie / No. Unit : YN – 12T8546

13 Kapasitas : 0,93 m3

14 Standard Yang Dipakai : PERMEN No. 8 tahun 2020

15 Digunakan Untuk : Penggalian (Proyek Apartemen Podomoro)

16 Nomor Surat Keterangan : NO : 566/898/PAA/Tng-1/2020

No. Lisensi K3 Operator /

17 : 413103 – OPK3 – LT/PAA/X/2020
Masa Berlaku s/d

18 Data Riwayat Pesawat : -

II. DATA TEKNIK

Kapasitas 0,93 m3

Panjang Keseluruhan 9,6 m

Tinggi Keseluruhan 3,030 m

Ketinggian Kabin 1,97 m

Lebar Keseluruhan 2,8 m

Lebar Track Shoe 800 mm

Boom 5,65 m

Panjang Stick 2,94 m

Attachment tipe -

0,93 m3
Volume Bucket / kapasitas
21 Ton
Berat kendaraan (Ton)
Kecepatan maksimum
6.0/3.6 km/h
(Travelling)
Spesifikasi Excavator
Hydraulic
Macam
Rem Type Hydraulic disc brake

Kiri 13,3 min / 2910 (3600)

max/min
Radius Putaran
Kanan 13,3 min / 2910 (3600)
max/min
Hino / J05E
Model / Type
J05ETG – KSSG
Nomor Seri
4 Silinder
Jumlah Silinder
118 KW/2000 min-1
Daya Bersih
Hino
Engine Merek
Hino – Japan
Pabrik Pembuat
Pompa Hidraulik Type Two Variable displacement
pumps + 1 gear pump
34,3 MPa (350 kgf/cm2)
Tekanan
III. PEMERIKSAAN VISUAL DAN FUNGSI

Komponen & Lokasi Kondisi Keterangan

Memenuhi
Memenuhi

Syarat
Syarat

Tidak
Pemeriksaan
Lokasi Komponen Komponen

1. Pemeriksaan dengan Mesin Mati

Kerangka Rangka Korosi √
Utama / Penguat Keretakan √
Chasis
Perubahan Bentuk √

Pemberat Korosi √
(C/W)
Kondisi √

Turn Table Frame / Kerangka √

Pelumasan √

Korosi √

Brake √

Keretakan √

Kondisi swing gear √

Boom Korosi √

Keretakan √

Perubahan Bentuk √

Pelumasan √

Pin dan √
BautPenguat
Arm / Stick Korosi √

Keretakan √

Perubahan Bentuk √

Pelumasan √

Pin dan √
BautPenguat
Bucket Korosi √

Keretakan √

Perubahan Bentuk √

Pelumasan √

Pin dan √
BautPenguat
Teeth √
 Cutting Edge √

Bucket Linkages √

Track Sprocket √

Idler √

Roller √

Track Shoe √

Link √

Pelumasan √

Permukaan Track √

Kehilangan / √
kekendoran nepel,
baut-baut,
keretakan dan
lain-lain
 Komponen & Lokasi Kondisi Keterangan

Memenuhi
Memenuhi

Syarat
Syarat

Tidak
Pemeriksaan
Lokasi Komponen Komponen

Kabin Kondisi penutup √

atas canopy
Lantai/Dek √

Tangga √
(Step&Holds)
Baut Pengikat √

Kondisi tempat √ Sebaiknya di

duduk reperasi
Kondisi instrument √
/ Indikator
Kondisi kaca spion √

Kaca, Pintu √
Jendela
Pendingin Ruang √

Load Chart √

Tuas Rem √
Kontrol
Gas √

Kopling √

Perseneling √

Rem Tangan √

Tuas Hidraulik / √
Pengendali
Switch Lampu dan √
Kelistrikan
Penggerak Sistem Kondisi Radiator √
Utama dan Pendingin
Kondisi dan Level Air √
Komponen Radiator
Kipas Radiator √

Seal dan Penutup √

Selang Selang √
Radiator
Fan Belt √

Bahan Perlengkapan √
Bakar tangki bahan
bakar (selang-
 selang)
Fuel Filter √

Water Separator √

Fuel pump injection √

Sistem Kondisi saringan √

Sirkulasi udara awal
Udara Kondisi saringan √
udara utama
Dust Indicator/ Air √
Indicator
Perlengkapan turbo √
charger
Muffler/gas buang √
 Komponen & Lokasi Kondisi Keterangan

Memenuhi
Memenuhi

Syarat
Syarat

Tidak
Pemeriksaan
Lokasi Komponen Komponen

Sistem Kemudi √
Kemudi Roda/track
Batang √
Kemudi/stik
Kotak Gigi/Gear √
Box
Pelumasan √

Kelistrikan Accu / Battery √

Accu Dinamo Starting √

Alternator √

Kabel Accu √

Kabel Instalasi √

Lampu Penerangan √

Lampu Pengaman √
/ Sign
Klakson √

Penghapus Kaca / √
Wiper
Pengaman Lebur / √
Sekring
Pelumasan Level Oli Pelumas √
Mesin dan Kondisi
Level Oli Kopling √
dan Kondisi
Level Oli Gardan √
dan Kondisi
Sistem Tangki Kebocoran √
Hidraulik (Tank)
Level Oli Hidraulik √

Kondisi Oli √
Hidraulik
Kondisi Saluran √
Isap
Kondisi Saluran √
 Balik
Filter Hidraulik √

Pompa Kebocoran √
(Pump)
Kondisi Saluran √
Isap
Kondisi Saluran √
Tekan
Katup Kebocoran √
Pengontrol
Kondisi Saluran √
Sistem / Control
Hidraulik Fungsi Relief √
Valve Valve
Aktuator Kebocoran √

Kondisi Saluran √

Silinder Silinder Bucket √

Hidraulik
Silinder Stick/Arm √
Komponen & Lokasi Kondisi Keterangan

Memenuhi
Memenuhi

Syarat
Syarat

Tidak
Pemeriksaan
Lokasi Komponen Komponen

Silinder Boom √

Selang Hidraulik √

Motor Motor Swing Gear √

Hidraulik
Motor Travel √
(Track)
Safety Pengaman Rem / Brake √
Devices Utama
Disconnect Key √

Disconect Switch √

Sabuk Keamanan √

Lampu √ Depan (1 mati)

penerangan Belakang ( 1 mati)
Backup Alarm √

Kap Penguat √
kabin /ROPS
Emergency √
Shutdown
Pengaman APAR √ Tidak ada
Tambahan
APD √

......................, ................................................
PENGAWAS KETENAGAKERJAAN SPESIALIS K3 / AHLI K3
BIDANG PESAWAT ANGKAT DAN PESAWAT ANGKUT

.................................................................
NIP. .........................................................
No. REG...................................................
 Komponen & Lokasi Kondisi Keterangan

Memenuhi
Memenuhi

Syarat
Syarat

Tidak
Pemeriksaan
Lokasi Komponen Komponen

2. Pemeriksaan dengan Mesin Hidup

Suara berisik dari √
mesin
Suara berisik dari √
turbocharger
Suara berisik dari √
transmisi
Kerja kopling √

Kerja persneling √

Tenaga Penggerak (maju mundur)

Kondisi gas buang √

Kebocoran oli mesin √

Kebocoran oli √
transmisi
Kebocoran oli √
gardan
Suara berisik √
pompa radiator
Suara kipas radiator √

Kebocoran air √
Sistem pendingin radiator dan selang-
selang
Indikator suhu √
mesin
Kebocoran pada √
pompa
Suara berisik dari √
pompa hidraulik
Kerja silinder Boom √
dan kebocoran
Kerja silinder Arm √
Sistem hidraulik dan kebocoran
Kerja silinder √
 kebocoran
Kerja Motor Travel √
dan kebocoran

......................, ................................................
PENGAWAS KETENAGAKERJAAN SPESIALIS K3 / AHLI K3
BIDANG PESAWAT ANGKAT DAN PESAWAT ANGKUT

.................................................................
NIP. .........................................................
No. REG...................................................
IV. PEMERIKSAAN TIDAK MERUSAK (NDT)
Terhadap Konstruksi dan Komponen

Jenis NDT : Penetrant / Ultrasonic **

..................................................
..................................................

CACAT
BAGIAN YANG
No. DIPERIKSA LOKASI TIDAK KETERANGAN
ADA
ADA
1 Bucket Joint linkage √ Baik
Bucket

Gambar (terlampir):

......................, ................................................
PENGAWAS KETENAGAKERJAAN SPESIALIS K3 / AHLI K3
BIDANG PESAWAT ANGKAT DAN PESAWAT ANGKUT

.................................................................
NIP. .........................................................
No. REG...................................................
V. PENGUJIAN

GERAKAN

No FUNGSI KECEPATAN (mm) BEBAN HASIL KET

1 2 3 4 5 6 7
Maju

1 Travelling - BAIK
Mundur
2 Swing Kanan

- BAIK
Kiri
3 Boom Naik
- BAIK
Turun
4 Arm / Stick Maju

- BAIK
Mundur
5 Bucket Buka

- BAIK
Tutup
6 Digging BAIK

7 Loading BAIK

Keterangan:

......................, ................................................
PENGAWAS KETENAGAKERJAAN SPESIALIS K3 / AHLI K3
BIDANG PESAWAT ANGKAT DAN PESAWAT ANGKUT

.................................................................
NIP. .........................................................
No. REG...................................................
 VI. KESIMPULAN
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................

VII. SARAN-SARAN
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................

......................, ................................................
PENGAWAS KETENAGAKERJAAN SPESIALIS K3 / AHLI K3
BIDANG PESAWAT ANGKAT DAN PESAWAT ANGKUT

.................................................................
NIP. .........................................................
No. REG...................................................