General Consent
General Consent
02/RI/Rev0/2018
Nama :
No. RM :
PERSETUJUAN UMUM
Tanggal Lahir :
(GENERAL CONSENT)
Halaman 1 dari 3
RM.02/RI/Rev0/2018
Saya memberikan wewenang kepada Rumah Sakit untuk memberikan informasi tentang diagnostik
hasil pelayanan dan pengobatan saya kepada anggota keluarga / wali saya, yaitu :
1) ...........................................................
2) ...........................................................
3) ...........................................................
4) ...........................................................
5) ...........................................................
Halaman 2 dari 3
RM.02/RI/Rev0/2018
………………………………… …………………………………
Halaman 3 dari 3