PROPOSAL PERMOHONAN BANTUAN

PEMBANGUNAN RUANG KELAS BARU YAYASAN

AL-KARIM

TAHUN ANGGARAN
2022

RT.02 RW. 01 Dsn. Sugio Kec. Sugio Kab. Lamongan

Jawa Timur
 YAYASAN AL-KARIM SUGIO LAMONGAN
SK MENKUMHAM RI NOMOR :AHU-0031390.AH.01.04.Th 2015
RT.02 RW.01 Dsn.Sugio Kec. Sugio Kab. Lamongan
E_mail : YayasanAlKarimSugio@gmail.com

Nomor : 126/YAKSL//VI/2021
Berkas Perihal : Permohonan Bantuan Dana
Kepada Yth.
Ibu Dyah Roro Esty Widya Putri., B.A., M.Sc.
(Anggota Komisi VII DPR RI)
di

Tempat

Assalammu’alaikum Wr. Wb. Salam sejahtera kami sampaikan kepada Ibu,

semoga kita selalu berada dalam lindungan Allah SWT. Shalawat dan salam semoga
tercurah kepada Nabi Muhammad SAW dan seluruh kaum muslimin. Sehubungan
dengan adanya rencana Program Pembangunan Ruang Kelas Baru dan Prasarana
Penunjang lainnya di Yayasan Al Karim Sugio Lamongan yakni SDI Budi Luhur yang
terletak di RT.02 RW.01 Dsn.Sugio Kec. Sugio Kab. Lamongan, diperlukan dana yang
tidak sedikit. Maka kami sangat mengharapkan bantuan baik secara moril maupun
materil, demi kelangsungan pembangunan tersebut.
Adapun Pembangunan ruang kelas baru yang kami butuhkan sebanyak 2 (dua)
Ruang Kelas dan prasarana penunjang lainya dengan nominal sebesar Rp. 300.000.000,-
(Tiga Ratus Juta Rupiah).
Demikian surat permohonan bantuan dana ini kami sampaikan kepada Ibu atas
perhatian, partisipasi dan bantuannya kami ucapkan Terima Kasih. Wassalammu’alaikum
Wr. Wb.
Sugio Lamongan, Juni 2021

Ketua Yayasan Al-Karim

H. Sucipto
 YAYASAN AL-KARIM SUGIO LAMONGAN
SK MENKUMHAM RI NOMOR :AHU-0031390.AH.01.04.Th 2015
RT.02 RW.01 Dsn.Sugio Kec. Sugio Kab. Lamongan
E_mail : YayasanAlKarimSugio@gmail.com

A. LATAR BELAKANG
Yayasan Al-Karim yang berlokasi di RT.02 RW. 01 Ds. Sugio Kec. Sugio Kab.
Lamongan. Berdiri tahun 2015 dengan luas tanah yang dimiliki adalah 3000 m2 sudah
dipergunakan untuk pembangunan gedung dan beberapa ruang kelas. Yayasan Al-
Karim bergerak dibidang pendidikan yaitu PAUD, TK, dan Sekolah Dasar Islam.
sampai saat ini SD memiliki 4 ruang belajar, 1 ruang kantor dan 1 tempat ibadah
(musholla).
Jumlah sarana dan prasarana tersebut belum mencukupi terutama media ruang
kelas yang sangat diperlukan sebagai salah satu fasilitas penunjang dalam keberhasilan
peningkatan kualitas pendidikan, mengingat fasilitas yang ada saat ini masih kurang
memfasilitasi secara baik, sehingga akan berakibat tidak optimalnya tujuan dari
pendidikan sebagai wujud dari tujuan pendidikan.
Berdasakan kondisi di atas yang secara langsung akan berpengaruh terhadap
peningkatan mutu pendidikan di Yayasan Al-Karim dan sekaligus sebagai kendala
yang signifikan terhadap proses percepatan peningkatan mutu tersebut, maka
dirumuskan program jangka pendek, jangka menengah dan jangka panjang yang sudah
ditetapkan, dan yang paling menjadi prioritas saat ini diantaranya penambahan ruang
kelas.

B. PROGRAM KERJA
1. Visi Yayasan Al-Karim
“Mencetak siswa dan siswi yang unggul, berakhlak dan bertakwa kepada Alloh
Swt”
2. Misi Yayasan Al-Karim
 Melaksanakan pembelajaran dan bimbingan secara efektif sehingga siswa
berkembang secara optimal, sesuai dengan potensi yang dimiliki.
 Mewujudkan semangat keunggulan secara intensif bagi seluruh komunitas
Yayasan Al Karim.
 YAYASAN AL-KARIM SUGIO LAMONGAN
SK MENKUMHAM RI NOMOR :AHU-0031390.AH.01.04.Th 2015
RT.02 RW.01 Dsn.Sugio Kec. Sugio Kab. Lamongan
E_mail : YayasanAlKarimSugio@gmail.com

 Menciptakan suasana pembelajaran yang kondusif, berakhlak mulia dan

religius dalam meningkatkan mutu pembelajaran
 Meningkatkan komitmenseluruh tenaga pendidik dan kependidikan terhadap
tugas pokok dan fungsinya.
 Yayasan Al Karim sebagai lembaga pendidikan islam yang terampil dalam
mengembangkan pendidikan dimasyarakat luas sehingga menjadi Yayasan
yang unggul dan religius serta menjadi kebanggaan umat islam.
3. Maksud dan Tujuan Yayasan Al Karim
a. Maksud Permohonan
Kegiatan ini ditujukan untuk mengajukan pengadaan Ruang Kelas Baru yang
akan dipergunakan untuk belajar mengajar SDI yang ada di Yayasan Al Karim.
b. Tujuan
Yayasan Al Karim bertujuan meningkatkan kecerdasan, pengetahuan,
kepribadian, akhlak mulia serta keterampilan untuk hidup mandiri dan
mengikuti pendidikan lebih lanjut. Adapun yang menjadi tujuan pendidikan
Yayasan Al-Karim adalah:
 Mempersiapkan peserta didik yang bertakwa kepa Alloh Yang Maha Esa dan
berakhlak mulia.
 Mempersiapkan peserta didik menjadi manusia yang berkepribadian cerdas
dan berkualitas.
 Menanamkan peserta didik yang ulet serta gigih dalam berkompetensi dan
beradaptasi dengan lingkungan.
 Membekali peserta didik dengan ilmu pengetahuan dan teknologi agar mampu
bersaing dan melanjutkan ke jenjang pendidikan yang lebih tinggi.
 YAYASAN AL-KARIM SUGIO LAMONGAN
SK MENKUMHAM RI NOMOR :AHU-0031390.AH.01.04.Th 2015
RT.02 RW.01 Dsn.Sugio Kec. Sugio Kab. Lamongan
E_mail : YayasanAlKarimSugio@gmail.com

C. PELAKSANAAN KEGIATAN
1. Pelaksana
Pelaksana pengadaan Sarana Prasarana Yayasan Al-Karim akan dikelola
dengan penanggung jawab langsung oleh pimpinan Yayasan Al-Karim H. Sucipto
dan pelaksana teknis oleh pengurus dengan struktur kepanitiaan terlampir.
2. Waktu Pelaksanaan
Pelaksanaan pengadaan sarana prasarana Yayasan Al-Karim diharapkan
sudah selesai dan dapat digunakan pada tahun ini.
3. Rencana Anggaran Biaya
Total Rencana Anggaran Biaya pembanguan Ruang Kelas Baru (RKB)
Yayasan Al-Karim sebesar Rp. 300.000.000,- (Tiga Ratus Juta Rupiah). Rencana
Anggaran Biaya (RAB) terlampir.
4. Sumber Dana
 Swadaya masyarakat
 Orang Tua / Wali Murid
 Internal Panitia Pelaksana
 Bantuan infaq dan shodaqoh donatur / para dermawan
 Instansi Pemerintah / Swasta yang tidak mengikat
5. Pembangunan Ruang Kelas Baru
Ruang kelas merupakan unsur penting yang harus diperhatikan dalam
kegiatan pengelolaan Yayasan Al-Karim agar terciptanya suatu proses
pengelolaan yang memiliki situasi aktif, interaktif dan kondusif sehingga tujuan
dari Yayasan Al-Karim yaitu peningkatan kualitas pendidikan dapat tercapai.
Adapun pengadaan sarana pembelajaran yang diperlukan adalah penambahan
ruang kelas sebagai tempat belajar. Rincian anggaran sebagaimana terlampir.
 YAYASAN AL-KARIM SUGIO LAMONGAN
SK MENKUMHAM RI NOMOR :AHU-0031390.AH.01.04.Th 2015
RT.02 RW.01 Dsn.Sugio Kec. Sugio Kab. Lamongan
E_mail : YayasanAlKarimSugio@gmail.com

D. PENUTUP
Pengadaan dan Pengembangan pendidikan di tengah tengah masyarakat yang
sedang membangun mutlak di perlukan, baik dalam bentuk pengembangan fisik
maupun dalam bentuk pengembangan kualitas, supaya lahir tenaga tenaga kerja yang
terampil serta berbudi pekerti. Upaya ke arah tersebut merupakan salah satu langkah
mengurangi beban pemerintah dalam menanggulangi para siswa untuk membiasakan
dalam melaksanakan kedisiplinan dan berkpribadian,sehingga di harapkan berguna
bagi nusa bangsa dan agama.
Dalam mewujudkan upaya tersebut sangat di perlukan ruang kelas yang kondusif
sebagai sarana prasarana yang menunjang untuk kegiatan belajar mengajar dan
keperluan lainya perlu di tunjang oleh berbagai sarana yang memadai, oleh karena itu
kami mohon bantuan dan dukungan. Atas segala bantuan dan keikhlasannya kami atas
nama Yayasan Al-Karim mengucapkan Terima Kasih.

Sugio Lamongan, Juni 2021

Ketua Yayasan Al-Karim

H. Sucipto
 YAYASAN AL-KARIM SUGIO LAMONGAN
SK MENKUMHAM RI NOMOR :AHU-0031390.AH.01.04.Th 2015
RT.02 RW.01 Dsn.Sugio Kec. Sugio Kab. Lamongan
E_mail : YayasanAlKarimSugio@gmail.com

SUSUNAN PENGURUS YAYASAN

AL KARIM SUGIO LAMONGAN
I. DEWAN PEMBINA : 1. H. Purwadi, SH., M.Si.,
2. H. Nurrochim
3. H. Ahmad Sobar
4. Imam KHM
II. PENGURUS
1. Ketua : 1. H. Sucipto
2. Suyanto, S.Pd
3. H. Kholis, S.Pd
2. Sekretaris : 1. M.Ali, ST
2. Afwan Ghofur, S.Pd
3. Arysta Adi Saputra
3. Bendahara : 1. H.Mohammad Umar. S.KM
2. Ahmad Agung SH
III. BIDANG-BIDANG
1. Bid. Umum &Administrasi : 1. Sigit Wibisono
2. Nur Aziza Dwi Rizkyana
3. Indah Wahyuningsih AS
2. Bid. Pendidikan & Kesiswaan : 1. M. Hilal Habib, SE., S.Pd
2. Ubaidillah Mukhsithon, S.Pd.I
3. Supriadi, S.Pd
4. Esthi Anita Utami, S.Pd
3. Bid.Pembangunan & Sarpras : 1. Rahardia Firmansyah, SE
2. H. Ridluan
4. Bid. Humas : 1. Drs. Purwanto. M.Pd
2. Ainul Rofiq, S.pd
3. Hendro Ari Wibowo, Sh
 5. Bid. Keber. & Kesehatan : 1. Lina
2. Nindi
6. Bid.Keamanan & Ketertiban : 1. Suwarto
2. M. Dawud
3. Abdurrohman Nurrofiq
7. Bid. Konsumsi& Akomodasi : 1. Hj. Qomariyah
2. Agustina
8. Bid. Pemberdayaan : 1. Hellen Fransisca
Perempuan 2. Ratu Buana, S.Psi

Sugio Lamongan, Juni 2021

KETUA YAYASAN AL-KARIM SEKRETARIS

H. SUCIPTO M. ALI, ST

Mengetahui

KEPALA DESA SUGIO

H. ABDUL ROCHIM, S.Pd

 YAYASAN AL-KARIM SUGIO LAMONGAN
SK MENKUMHAM RI NOMOR :AHU-0031390.AH.01.04.Th 2015
RT.02 RW.01 Dsn.Sugio Kec. Sugio Kab. Lamongan
email : YayasanAlKarimSugio@gmail.com

SUSUNAN PANITIA PEMBANGUNAN

Pelindung : H. Nurrochim
Penanggung Jawab : Ketua Yayasan
“Al-Karim Sugio Lamongan”
H. Sucipto

Ketua Pelaksana : Imam Suhadak, ST

Sekretaris : M. Ali, ST

Bendahara : H. Muhammad Umar, S.KH

Bagian Design dan Kontruksi : Wiyono, ST

Sugio Lamongan, Juni 2021

Ketua Yayasan Al-Karim

H. Sucipto
 YAYASAN AL-KARIM SUGIO LAMONGAN
SK MENKUMHAM RI NOMOR :AHU-0031390.AH.01.04.Th 2015
RT.02 RW.01 Dsn.Sugio Kec. Sugio Kab. Lamongan
email : YayasanAlKarimSugio@gmail.com
RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB) PEMBANGUNAN 2 RUANG
KELAS BARU YAYASAN AL-KARIM SUGIO
LAMONGAN
No. Volume Harga Satuan Jumlah

Uraian Pekerjaan Sat Pekerjaan Pekerjaan (Rp) Harga (Rp)

1. Semen Gresik Sak 500,00 57.500,00 28.750.00,00

2. Pasir Cor Truk 8,00 2.000.000,00 16.000.000,00

3. Pasir pasang Truk 5,00 1.750.000,00 8.750.000,00

4. Batu Pecah 1-2 M3 36,00 350.000,00 12.600.000,00

5. Bata Ringan M3 21,00 590.000,00 12.390.000,00

6. Besi Polos 6mm Btg 150,00 36.000,00 5.400.000,00

7. Besi Polos 8mm Btg 300,00 65.000,00 19.500.000,00

8. Besi Polos 12mm Btg 100,00 124.605,00 12.460.500,00

9. Besi Ulir 13mm Btg 200,00 170.000,00 34.000.000,00

10. Bendrat Kg 40,00 20.000,00 800.000,00

11. Batu bata merah Bh 4000,00 700,00 2.800.000,00

12. Paku Kg 20,00 20.000,00 400.000,00

13. Kayu meranti M3 7,00 3.750.000,00 26.250.000,00

14. Mulltriplek Lb 70,00 125.000,00 8.750.000,00

15. Bambu Btg 300,00 12.500,00 3.750.000,00

16. Kusen pintu & jendela M3 8,00 7.000.000,00 56.000.000,00

17. Upah tukang perhari 4,00 125.000,00 39.000.000,00

(3bulan 26x3=78)

18. Upah pembantu tukang perhari 4,00 100.000,00 31.200.000,00

(3bulan 26x3=78)

19. Cat Dinding M2 297,00 33.500,00 9.949.500,00

20. Pekerjaan Lampu

Saklar Ttk 5,00 200.000,00 1.000.000,00

21. Granito Dus 300,00 130.000,00 39.000.000,00

JUMLAH 300.000.000,00

Sugio Lamongan, Juni 2021

Ketua Yayasan Al-Karim Bendahara

H. Sucipto H. Muhammad Umar, S.KM

 YAYASAN AL-KARIM SUGIO LAMONGAN
SK MENKUMHAM RI NOMOR :AHU-0031390.AH.01.04.Th 2015
RT.02 RW.01 Dsn.Sugio Kec. Sugio Kab. Lamongan
email : YayasanAlKarimSugio@gmail.com
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
KECAMATAN SUGIO
DESA SLJGIO
Jln. Raya Puskesmas no.05 Kode Pos 62256

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor: 470/ \6 |
1413.312.1512022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : H.ABDULROCHIM,SPd
labatan : KEPALADESASUGIO
Alamat : Dusun Sugio Rt 003 Rw 004 Desa Sugio Kecamatan Sugio
Kabupaten Lamongan.

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama Yayasan : AL KARIM

SK MENKUMHAM RI NO : AHU- 0031390.AH.01.04'Tahun 2015
: Dusun Sugio Rt 002 Rw 001Desa Sugio Kecamatan
Sr-rgio Ka.l,rnpaten Lamongan'

Bahwa Yayasan AL KARIM benar-benar berdomisili di wilayah kami yaitu

Tepatnya di Desa Sugio Kecamatan Sugio Kabupaten Lamongan.

Demikian surat keterangan inr kami buat dengan sebenar-benarnya dan dapat rii
Pergunakan seabagaimana mestinya.

uni 2A22
 .-ll
' t" i
'''l
, "ri"II ..- l
,.'i. '"'ll
1r'1"11
.-'.."-,..,11
'"r'",1 L

' l,-..
' ,.,,..'r-l 11 KEPUTUSAN MENTERI HUKUM DAN HAK A5A5I MANUSIA REPUBLTK INDONESTA'
..-.".',,-'"'I ]
NOMOR AHU-0031390.AH.01,04.Tahun 20I5
.,.,.,'l] TENTANC :,,, :
_''",t
, .u
' J '"ll PENGESAHAN PENDIRIAN BADAN HUKUM
'.,,-,'|l
I

YAYASAN AL.KARIM SUGIO LAMONGAN

-,,,,J..,,I
,1,.,.. I I MENTERT HUKUM DAN HAK ASAST MANUSIA REPUBLTI( INDONESIA
1 ,." ".,1 l

-"i", 1I
---''' .,'li
,..',,."'l] l"lenimbang
i i'' .,"l J
Bahwa berdasarkan Permohonan sesuai Akta Nomor 147 Tanggal 14 Desember
i' "'r."-l 2015 yang dibuat oleh llotaris RATNA MUTIA MARHAENI;5.H,, M,KN tentang
'._''.||
I

Pengesahan Badan Hukum Yayasan AL-KARIM SUGIO LAMONGAN tanggal 15

I ;' '..,"'
,.',,,,.,11
:,,.
.- i.,.1 Desember 2015 dengan Nomor Pendaftaran 5015121535103854 telah sesuai l-.i"j
''i;:):'i
.r'i,"I dengan persyaratan Pengesahan Badan Hukum Yayasan;
,r,1,.r" I Bahwa berdasarkan pertjmbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, perlu
-. '." r" I menetapkan keputusan Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia tentang ltl
\. 1t)
,: -'
'";"-") Pengesahan Badan Hukum Yayasan AL-KARIM SUGIO LAMONGANi t,,1..-?;:1
t' t"l
t.-,'.'I
.,..,'|
.. l''.-*'"2
-.,,1 MEMUTUSKAT.I: l".":"..

-,':''"',,
,,; Menetapkan t";;"..
-
1

l
', _:. ,l t-.',".'
j.1"r/l KESATU Memberikan pengesahan badan hukum:
YAYASAN AL-KARIM SUGIO LAMONGAN | .,.r"...j
.,.r,,...:
.. '.,; , I t,._.,,.
berkedudukan di KABUPATEN LAMONGAN sesuai Akta Nomor 147 Tanggal 14 l-:'r,..j
- t"2,,..'I Desember 2015 yang dibuat oleh Notaris RATNA MUTIA MARHAENI,S.H., M,KN t,,...!-..
1,....'".
' _rr''
Ll
,':il berkedudukan dl KABUPATEN LAMONGAN. t. ..",",
1..-..!
.':. .'I l,r:tr2...''
KEDUA Keputusan ini bedaku sejak tanggal ditetapkan. 1,,_ ,,.

' ,)'1,,,1
| ,^ ,
t-....-'",

-.,-'.'l
..'",'"1 l;. ?::r
".. .: '..
|
1.,,.,,.,,..,
. 1,',
'," I t"._.""".._
1,..,:"..
i'I
' ''.:;i"I Ditetapkan diJakarta, Tanggal 15 Desember 2015.
1...'..r
I..','....1
;."

l' A.N MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA ...,.J

.,
a'l'__', , I | .,
J-1,,.",I
..,,,
.,-",.,','l
REPUBIIK INDONESIA I I"'.j' ',
. 1,,,.."1 PIt, DIREKIUR JENDERAL ADMINISTMSI HUKUM UMUM, l-- i;i
I l::. :",
.,r'.i.- .."1
1 ". ,i'..
; I
1r".,"'-,
I I .r ',...r
,"i.'.:l I Jl-..",,
| " r.''",-
t.

'',.,=-|
_r'1,, I
4 I .'''i"r
Ilrr''?".;

| l,..jr-....
1..:",."i
DR. AIDIR AMIN DAUD, 5.H., M.H
i-
"-t NtP. 19581120 198810 1 001
ll'.,.r"'!
DIEETAK PADA TANGGAT 15 Desember ZO15
I ..r
t\.
DAFTAR YAYASaN NoMoR AHu-oostsgo.AH.or,l2.Trhun 2ot5 TANGGAL 15 Desember zor5 I '1!-

11.."'".,.n
1..'".,,.,J
I l'r ..;".
t{".',r-r
{".',r-r
Ilr".-..: ".

t...2 ..:,.,
ttl-....:-..
I
I I -"",s
I lk,..J""-
Ii"';
| ..'". ...;
I l'',."...r
i tI ,,. ."j;...
". .""
IL.',"..,;
Lo'1...a
It".,..!,_
l"...u'" -
l'' "r'
i I ,.j", ."r
t.,.-
# .., iii ,,1:"i, ::'1, ..rtl .:i.:';".i;; :::": .;'i :i.i 'ii.'i';- ".1'l 1;'; lr.;j
.lr.;l
1"j :'r!.: ',ritr:;..j 1r..r,"?ft-FI; -,..,r;
tp-
 KEIIIENTERIAT'I HUKUM DAIII HAK ASASI IIiANUSIA
REPUBLIK INDOT'ESIA
DIREKTORATJENDERAL
ADUINISTRASI HUKUU UMUM
Jl. H.R. Rasuna Said Kav. G7 Kuningan, Jakarta Selatan
Telp. (021) 5202387 - Hunting

Nomor : AHU-AH.01,06-0003453 Kepada Yth.

Notaris HJ. Sm REYNAR, SH M.H..
Lampiran:
jL. lamongreio No. 17
Perihal : Penerimaan Perubahan KABUPATEN LAMONGAN
Data
YAYASAN AL.XARIM SUGIO LAMONGAN

Sesuai dengan data dalam format lsian Perubahan yang disimpan di dalam sistem Administrasi

Badan Hukum berdasarkan Akta Notaris Nomor 39, tanggal 30 Desember 2019 yang dibuat oleh

Notaris HJ. SlTl REYNAR, SH M.H., berkedudukan di KABUPATEN LAMoNGAN, mengenai perubahan
Pengurus, YAYASAN AL-KARIM SUGIO LAMONGAN, berkedudukan di KABUPATEN LAMONGAN,
telah diterima dan dicatat di dalam Sistem Administrasi Badan Hukum,
Demikian untuk diketahui,

Diterbitkan di Jakarta, Tanggal 24 Januari 2020.

a.n. MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA

REPUBUK INDONESIA
DIREKTUR JENDERAL ADMINISTRASI HUKUM UMUM,
t.,
Jfi
\l 'r-
\-
Cahyo Rahadian Muzhar, S.H., LLM.
19690918 199it0l 1 001
DICETAK PADA TANGGAL 24 Januari 2020
DAFTAR YAYASAN NOTIIOR AHU-OOO2134.AH.OI.I2,TAHUN 2O2O TANGGAL 24 Januari 2O2O
'!i;;:tiu+;rr itla:rliai; .r-,,,; ::,i -ii; inil i
 HJ" SET'g R&VNAR, S.H.
NOTARIS & PEJ.{BAT PEM[}I.]AT AKTA TANAH DI I,AMONGA\
S.K. tv€nteri Xehakiman Rl Nomor: C , 185. Hl03 01 Tanggal 6 Junj 1996
S.K, l\,lenteri Negara Agraria /Kepala Badan pertanahan Nasionat
No 5. Xl .1996Tanggat 3 Juni 1996
Jalan Lamongrejo No. 17 Telp, (0322) 311052 - Fax. (032A) 316580, Lamongan . 62213

Akte Tanggal : i0 L-,:-i,!d,i,1d'. 201 !

Nomor . 19.-

.n 1T -r 'i,. li I _

t:-inl!Iirui
 Ett r a.L r N JI-EE t l}g
rElr
uoiAHr{ tAlt{}rvcA}d

I L. '.-' Lr.1l tr-1{ .j

'"

I'iilrx-r'i i!--

-
1 - l-'?LlE llati iti. ;+r'l it-i. iair!iitirl ti.:ii ijuiilr, Des+ilijer iiri? iiiiLl s+irllilirrr h+i+s -
l

fuiilll I0 *0 !r'.JiE isep..ti,,.jh '.1/=lri;_i it'r'-i*riesie Sarat j.

1..{enatii.:ri+t: f,ep*cla .;a;,a. ri;gar-r .3lli ilEYIilAF.. S,lrjaria r.lirkiHr, l.lct.!rlr di-
Lainonqarr, i:ieltiliit {iiha{li!'i sahiti-Eaksi yEng telah. dilien al. {lan akfftl------
riir+iiut parla tiffqtiair rfihir Ekt; illi :

I Tii;ti !{aji puElt&*!, !*irir iii ,LiLiitl-r Fiogo, i;n{!lrl rl+l€irEil Lreias Felu'uari
sei'ibu :jeiliiiiiait iairis liirr i:rr_ihih emprt (jE-Sz-1i]54i, lfJai'lia llett*rir ----
lnti+riesi*. Pekei'jaan !iiir;;s..r.:asia. Peilxe(lan!i Haitr Tii i.rtl;r Fentiutluk __-_-
nrJi,j6i . ?5;i.i i:J EClS4*'jI:i. Lredemijri iiilitg*l rii Fr"o!.)ir:si Js,,..,E Tiinili., ---
liahliil+ten Lamr-ingt+ii. f.*c=mai:-rri Sir{i+, De:-a Suliio. F.thLii-r tJUar!ff 0!i.
F.Lt P..u t r'f +larril'.1a tC 1 . i:ir-rq;r,-r.
TLlail SUCIFT*,. iairii iii L.iiini,i_rlia tai){qfi! iirrrr -1+i:,i+i'iii_:gi :jeri'-lr_i ._-----
seiriirils rai*s tuiiti-r pirii:ir tlir* it5-ilgr-1*7I). .$lar!t* l-!e**ra lrrrlonesie, ---
Feker-jaani.,Yir**.",,r*sir. F+r;r+1lrig ii=rtu Tantia perirltiduk norn+r *-------
:'tt4lJrJitlii?t0[4. t:i*t+rii]iri iiirgqiai {ii Ft'apinsi Jai,.,ir iimrir. i'iabup*i+r.r
Latn+r:i;;-rir, l{.+cri*+tan *liiiiif. a}eri:j Lei:ahatli. Ri.tkriirlJarlia 001, Rup.,un -
l.*taii!iq+ 0t'! , 8u ir-,n4g;asiri!i. ---.-----
Fen(thad*p tlili.+ir*i oleir ss:ria, hjai:,=tis, iierJesafkan lrler:iitr:s ii:.ri-au Ia rl* --
Ferr rju tlu k :v r{ n !i {iii) eri ih at }r.ili ii*p:l tl* s si,,x. l,! oia ria .

F+i= P+ng;lia ii;.rl:) ii.i+in LreiiiFhl.iiie.r-r rian ti-reiie!-Et-iqk*!-r,Li+irati* se,r,*. i.iotaiis,

l-::-+iril'.'a seh+iLii'n r.iii:r ri i:i; l"-.I r lrr i:i -.:F,t t iiti. i+i*h riii_rLr.=t Al,.t= peritliri+ir
YAYA}_rAl-j "AL-,LiA.F.lit1 SUGI{i i.F.l..iLiiiiGAl,l'. :{frnii ail!;!xrari ilrsarnya ___-
.i4?.
',jibLiat oieir saya. i'jL:lffi!s. r'trltrtoi lert;nlili*i .+fitrffi i]+lfis D*seinber:_
ii'-iil i'iijli llirtr ijelis i l4-ir-iii:ti. rjir.r telah irleitriffprtli.xn
l.i+itt+E*h*il i{a*
lrii+r'iieri !iirlurr [}+n Hrk As;.:! ,l,iFnris!r H+pubiik intlcn+sia i.]oi,{0r -*------
AHLJ-**.ilIgI.,"r.H.*1 ,.l4 lal_rur:
trllE i+rtang;grl iiina l.iehs [!+seirt]e.i duff __
rii:ir iime i:r*ia= { !5- I-!Cl5). p;rra penriiri seg:rp.at Llntith in+r.}lirrlaka* ___-_
l

i:iriitliesii ri; i,iei rrgai i Uiir:!;:f :.!-t!rt{iii!!i ittm+t J 0 T=iuil ;,"10 i iitnirr _______
L.Jni.tr !r itlln ilanli Ir*irrli{ .i::r iili-ri;r lrii-}4 s*ni: m+m!)+iftfilik3n prs;i 1H ------
*tgi.H,tg, $fi

Ferubahrn Ai:1;g*r'.'rii {-iirs..{i'Yry;-:sail ii'ri. ur.riLtii iiu i:+ra })eil{iifi lelel-r---_-_-_

:epatiat ti tiii..,. m+i.-i iisa f-]li:-r ri l:?i'tr lieker-a a r_.i ri,ria Sebai.i!i ak F.p. j C.t0ri.CCil,,
isel--liliui] jr-li? iliiiisl-! j
O+ltin'gga ij+tlli !Iiy! s+[iq;;11 i+lr',irl

i.lALtiA iiAfi TE ir.,i PA.T i,r. E lU -*U i(At',I

DaF-,t .r

1 Yayasail ini b+rn*irrr . YA.'/A-qAi.i "At-,r/,Aft1i,4 -CUGI{i LAlr4{:f,ir_iAfii,,

{sElanjutnya tl*lam s!'rijil?rari r{issi irri tukiip tlisiii!f,..tt tleni;arr y*eii=sa i"r ). --
rlerk+rii.lilufii-{i-1 {1.3t1 |Jeikxiltri^ iru=:t tii tuli,.tn TelIn!l!tE iRTi ti. RLrf.irn
War$a {F.l J) 0.i. []esa .9uiiio. i{er*iti:-..iail Su!ii+, Hatruliat+n L*moirqlerr. ---
I

l! Yayssstl rlai:ai i n *r'n ii i: ii;-: iifrnior crbanll ;.itau peirrr+fiilan di lempai lajn. -__
I tlerdr sa rliril ke1:iitLi slr i-r Feit iiL! t us cif i']!ia n F*tseiriju B n Fer_r ri:iri a.

ii4Aiisil t] iiA.l\i TLr i L, A[,

Yair65sn fiefi-rFUnyEi ifirk5Ltr{ d$l tujitaii rlr bitl*ir! .

'i . Sosial ;

!.,Lieagamaan'
J. Hetttantrsi*:rii:

Uirtuk mencal:;i rria,tisLid rlar r iujtt a r,' tersei:Lrt riiata s. Ya:,iasa n rl+nia la n,L.an ----
ii+iiialr il selia gai t:er:lii-li
.S.
Di Lridanlt Fi+agirirr:::rri
i. mettiiirii'ian ill!i r-iren:,eliii-r !ll! r? hal'r 54i{.Lrh ir-:iei{.ii* h i:t?{t
I m arlras* h-nr ar:ir=:-ah,
2. ttt +tlyelen ggs i'e k -i L'ioi.l d,-.}k lles a ntreit ;

1. menerifira 4aii m+tr_ua;urlian zaf.at, inf*q darr shotiatloh.

4. fielrrlirilian Lilarl.rasal: nifliiial ilrn Tani*ri Ferrriirlikan Al (iu.r,sil.
5. m en tlirika n ier'?i i-'Et-t*r n i-'ixt iba cia h,
6. *r enqari*liarr stu tli L,e* ,iitg kea$*r,ri aa i? ;

?. t't-r ela ksa rr t iia fi siji'xr:(lalie;

I l. P; 111i1*n., Sosiai
l"
' , 1. menrJilii{.-3 iliiti! .{s,,iiiaIi irsnii j,firiilr. Denti
..,j.!r.'eda:
I

| :. menclirih+n f-l*ir ilrer!,e!+r,,1!;ria!''.+r.r p+nditliiixE fc!'fial i!3r'1 r'!oirfafilxi.

---
I

----t-.-..\
 ffi;+#ii;ffi,F
.?fI ._.
I rrli;i1ri,i{.li! i-i;::,-riiii! r...,: :: :,r: ji :1,:1::--jj
\
l. .

I i;. {.q:i+r'lt i1-:+i;r;}riii!:+; i:+i.1,,ri3;'' -. :+: ltili i.t+i';_'t !,.r i i:ii,i'l i.;rl; til._,ii :-igi:ijili--

!li1ii tiii:,ii;{'l'nir i;r,'t1;'1 'i,eii1i--:i:,i i;iii.-.'; g;1'|.i;113i1 *i., :i.i:il.i:,i1".''

, r.-,r1i, t,,l-, t;:i-, t,,;,t-i-

I il, Jiii:i. *eilB'.'..i':l: 1;i',;:i1.r;i,:;; .. .; .:-,=ii,-ii,,i ii; i..iijr *;..A: . i r i;.+r..; iJi Il-t ------

| ','li,;5a-,,, i-iiiii,j-:i.tij
I
i)tri rii.ii"a-Ji! i.r+i'iti:,:jn1!i-iii,il;ti;1i= l \i;-:iiil i ei'iAtt: -----
i. --1
j, .-iiitr.,.r tl,i.,.j:i,;li: :';.\ji.-rii-i ii::ait': i-j:i.r+r'aiilti;liiiiij rjiliii;.i ii.!+ai,r;i..iii! ,inEh=i.iij *

I air!r :,iiri-lt-. ri;-.i,.'j::i.: ii

I
- i.l i:: i-rn;.., 'r'+.iA:.-i;:iii
: .r,f i !
=
i:ilrii:.ji: i,.t *iI i_]iii i::jiji ijtliijil ijiitU i.:i.ijii-i ii!t'! .

E Ij+'tiiriri;
 r'i j p+lll!_)ilii +ii.;!+i-i ,'.-,ia-;it r'.:-;,.,'.: lit ''1 I,r:ri1i1 :':-:+iii:riilluii i.*.J,+r;,.l1 t:i:.-, ..:.,;:;.1 i..;;ii
l ur:=(rit'4...+ir i.--,..,,:,..n
=ii.jrr,,.r!: rrf r.l : :,tr ari-.:tr
t

,:=uir:ir\i t::r'.i1{fr.a l ctII:.1,t-_ tiltri.:f :-,_':.Il i.i'_--

ll ;!;-e1t-,r-r-.r;-, ili--r, -;1,.:; ,: .-- t-\ t,--,i !-'.\l,r- L-._r-,11 ',.-,
-.

:.::, ;
:,:.1

I
t"

. (, r
--l lrl r r1,.10 t

. . ,,,,'l 1|.
'-.'

ii.t!!1r.1-iii-]iLi'lrfi-jll.,ll.ri,|,:.:1..\:rl:|:jtlt,,?
'' _iirr a --_*'

:. r:lil'iii; i i i,.1i! ij3'i;l ll;ii i:;i;riilil i!ii_!r-r

ir.i.; I i l.a,ir:iciliii'ri;il. ijcii.lii5:riti".1il - --
.,, .r!Iiiit
I

I riiiAliir,:;:,::r.. .J j-,';r::i: eii':::tii -i:itli,,i;i.: i-.ai+:1:i i,iJ+:-?:i.ii.ll, - - - --.---

,,,i i :: ,)::. ir,: Lrr.-.'1-

I ;l+illltrlr-.1!ll.l1'.-'-.ll::!I!,1t1:.1t:,t
I
 Hr. $tTI F.,E1'hlA$, sEi
td0-r,inlS r Ali JlNfi AF.r

selia t'ti+tilirii*ilit!f:ni s+irtLia p+rlr:cirnnfrn 'lEn dok'urneti iainnlr;,

-err4a1ui<an
Llntuk rn+irrilih temi:*t ketiuilLtu,..*n tlatr Li itlk l1elaltsanak'In titl*E!"*n iaii: y*n!i-
il.itirlgli'iir-r itilr+ililFiari.
- Pa13 ;:err!iir=i{=i: m+tiiiataii=il {i+rrliail i iinelijsmin aiiail heiieilarsil ii*ri -_-

itientiiss i:ar"a i;e;iiih*tl;ri) s.*5ijIi ri+tiii;rir tailtiil ilelllleiiiri {ilil Sem'.iA ------
a

ilokgine i.En!! rl;sr il pi ifil* ii k+i;r,:i; s*iia, iii+i*l-is. iiln i:]*itfinllgtln 11 j* i.r'x i;
sEil*li riil tl -!j! etl;r t+rsel-'r-li aisri i+iirljutilil; pirt'3 ileillinaiia[' ju!t+
iril *-_---
.iit+i].!i+iii 5*niir irleiitai!:liri i5i xfiia illi. -
rriEn!]'+iahiti iiali ieiS!-:
irE Ljl i ti iAi.i .qii.TA ii\j i

-- ilitiiiai ijai: di=+ie!aihirit .li i'.,4,*,i ilirxl*ir Lim+ililin. ilari.n i]fii-i iiffil i*ir'!l!i*i --*-
t+rseirrii i)*ila iiaiiiiil aii..Ei :-rki= int. i!+n1i*ii tlliiatliri selisi :.*ksi . -------------
1.|'lv+rry:LYLiEi'',iUSTi'{Aiii'.-ir}tAHAirrti. l-*trirrii Lxfi-10i1lixi'r.1*iiligai tiua--
i Ltiuii iir-r'ra i'dlei s'+i"iil'L: 5+',nbiiEii r*iur-r it;ju[r ptiltiir iit-rra (!5-ii5-1!75i, !4j;:r!ia -
hleaiai.a i doiiesi;. TEilil?--
Feket'i*ai'i K=ryaira*tt hloirris, Femeqsilli Firrttl
Pe'ntiritluk nL')il],.tr . :15?4:?[5ti?50il0i. ir*rterrrprt titttilial {ti FroFitr=i ---_--
Ja',;va Th-trtii'. K*t:iip*terr Lri**iiilaii. iietsmatffri LEinoiiliaE. it*iitrah=n ----

iLiii]€iriilirinll*n. Ruktiit HJ,"rr$* fit4, RiJRiiil Tetan!i!la 081 . iirirti

t-(itrrllr!l)lirillt Ili)llji!i i I

l*loii* iriUF. Af\ltSAi-i FAIZA LIAiULA. Lahlr d! 13fioillltfi; txttlilial lima iltiE5
Ees+ml:ei" seiil:u s+mbilai-: rsiils s+"nbii!i'i pLtlul: i[:a i15-i:-1*49?), ',,VaI!t* -
f'leaiara {nrlr:ir+sir, Fekei-jaEil iiatyav';tt"r i',lotaris, P+fielia*g i{afitt Taittla --
P+ii(ir-lr-i[ik ir{iii-i.-]i' . ..r.5I,i2 1 7Ll 1:il-rj,tt'i I . i:r+i1et'r.tFiii iinligFl cii Ft'+!-rittsi i*i',is-
Ti,}-.,'r !/ -. r-. , , -. r i .-. i. ILLa:l:Lll!r
r. *-. .r a .'t .=.{
} ii+a3!liJtiil Ttiri. DeSi-- EAittn. -rti;i'.Ltn
' lllr'.rl . l'.4r,Ll;,'or-rr }

Tetarrglgrl ;lfi l. Ftiiiijil LnJat!:; ilt-;,j B?liii; ---

-- ,:tet-i.tii di.i. tiil uiHit -f,dy<i ti!L\-:;::r. ,- i.tri,. nJ\Lr!i rt=!{!(:(a irrara p=trLlttr(tiir (rt!rr -

iiala !nit!i ill a t'.1, --i+il+i ii illll!tii:. .ri.l ilil .:ii.,#llil ,iirlirii,iill r.-iiiill riilli{lii(,il al.{li ---

-- -1;i4;1,-r-.!,r,..L-.-.
Lrrrc!(tlirllr',rr'..!Il i.rilruil!
"!-1iri,r-, :-,r:-.-,
t c r r lr c
i -.'!'!'-,1.-,,,
r.-,':+rr.,1
I o , i . 1l + r
: ra r I ,
E1-,'rF.rlr, -.,-.r.,+-,i
l i: , r rllcr!-llJ!.rrr i-,*,r E!nl l,
(-r I L
"
,1.-.ii rr,i:a,,+r -lr+-
3r".{1 r;1i;,11-ia
:rI1::r:!rr '.rtit-r,rl*+.\^..-,n',,i,.,1-.6:1
r,: a , , . i 1- I :a r r ,. t.: ! l l.tE.r l\lcu r: -^,r,'.,'..,.,
f = r1_.,(, , td --------------
 fiI, srm ffs\,iN,{fr.
*.-'.*".i..^-:
5
dn{ rr,'a I i r.1.,,i..:.fi

.<'
t'- Liniii,i*i.*t- +i*ii iiiiiEi+i ;;1;i1 i....;|;iii p=iiirlg i*ir-r i-.r:ri I iiiijrii.:l !r;rri __---*_
i+rhihilr'; :r*i;ii iaii*ii+! g:r*=*= iihitiil==i h+r*,Liitii'i..,-ajii:i in+lAij,sfii:-.iri -_----
F+,1i1.,i;i_i.--+r;i-, y:.::-,.+tiii ::.+iit,.i._; F+;i.ii:;iit.t .,-._______ _____-
l|I r:,-t
-.
I
i3=itix il;l ixij,jiiii i', iei-r,:iei-i:-i i *.*i:;i_:iii:sr=i-r T:t1,i=:=t: sei:aii= itririt=
riii,,'r; i:.=ii ri +:..ei a;il di* il iteii.iiiri i iii*ai-i ii*.;ii i;i,"riiii=si s+ir* iirii*! r.-i it
=
iili i i.i= ii.sii {-i ii:}i*i '.i7j iiii+ii iii!*ai;ii=lr. ilr*i.= i;-Lii-,tiiryr iJry*=aii iiil*k i-:+rl=,kri
ir;*!i; i:,iii :iii i,.eiiti= --------
t ---------- ,*1AiiA FEi.,:i-;i-ir.ii{F,*fd i.,f liA.?*Ai.i il_f,A Lif..u!DAii -_____.___._
tn_.-, _____
I

i_:isri 4.-r
|
J r i r i'.+i +g*ari si=; ii:.r:ii iikii:::i*si rii=*i;:iix:ii ii+ii:ii* !;:!ia:** i*itr 1r31ig ______
I
'1,=it!i
I i *+ilii-riii i-!t-: i rnSF.Eiii.i i!'3ri iiijiiEi: '].*t],j =iit't= tleilli:ii Y:.ga==t: *lii,-1xt. -

I i.j iieii=i,+-3n siss hEsil iiaiiir-i=si =ei:=grrii*=ii* tiiii:rL=iirl iirla*.i r"gat i1:, ----
I

ri;i;=t iiisEt aiiiirit r'.+i.i;lfia l:,;=iiti r lrril*iri i=ii"r .:.i*i.t!i relxii.liii** iiei::+i:;rr __
1-
I

_r+ttit s:ii?ir ri+il!iair 'T+y:?Sffi] ?.i1iiii iiiii-,ei.. .liiibi:* hil iers+i:ut rliriur d*i+i*
/
U ii':1.lir g-iii: tl= rilt ,ililti i;eriri.;i: i:+iii ii3ii=ii li!iiili;.Tr t+i=+ilui.
I
iji [-:i+:* i:*! ir+ii=1"';*ir
=i=;:
ii=sii lrr'irit!*ii ii.i:k .ii=*i iiilii=i! i,.+r;=ii= ]-a];rs+ir -
i=ir: .:i*i: ii.El:=<i; i;:;;lgii irrii,.uiir il:i:.: s+i-,iii*iiitEnE tlita ie,.;txi ii=l*rx s,Eti __
=
{ ii r.ir;;: ai.,*i ,lti, ii+i.= t=,=,_: * iei=+i-r:,!i iii::+u;i.i!:.ti: iiei:*r-l; iii+liti; ,:-i*r: _-____

i]+i]liiiiiilr*ilii:"r* iliir(r!|:.3i.', s+=uai r-i*i-:ii an i'rsiiEiiil il.:it iiijr,:;:i: '.J'air;ii3,., ---

pF n.AJ'._: E.r.i,: F Ii::,jTU F

i i) r-i;i-ir=j i: i!i:l=i:. ;ji=ii;r ::i*r: i:'+ii:,,*; 1:i:.iii: .i:i*tiii ii=::ri* Ar:rt**r;ir il===i.__
tu'xil

I liI. =ii=ir,:i;iri,jli i!i:r:{il liii; i?=::=i =+i;.iiiii=..

il], ir-{+i:',;iiai-irrrl! {3.,ii"i h+i+iriii+ii ,:":xi.i.x rr.!=;; r i.E*i i4:. i_r::==i 1+ .=i.*i i.i ;. ri;:i: -
-:=
i:,.{s=i i:j:{i il } Aliiia!*r=i: **s:rr iiii in+ilii+i:=i i;tis i=;* ij+fiai3i_:,:jii+i=il -__
P*i'ttblir=. F*i-rtiiilt:=, ri=* F+i.iti:t..r,.?s :,irii;1.. ir+it=ie* ii*iir.:i:* ;11;9.;gg-;=l _-___-_
a:ii=iriliij F+t';i::ir*. Ijeilliiiiii=, ii*i; F+i:1iaii.,?:-i L,?';,rs=tr ti+i; g:in ---
=ii.riiirEil
E -.il * li} : i-i+ rii.ii l

*. F+r.:i;iri +
I| - i' tl , ,:..1
Tl+ii !i=j i p:._tql.vE iii, t-+is+ijiii
i-r. P+it::Liri:=

il 'iirair gii::lFi.._1.
a
I - i1+ :
+-_
i{Lsffi *-{i"ii:l:I*$.r-w.
Ntll,tllilr i rii',:ii,"' ri,,!ru

-{3-,.1,r*, rr,r. . Tii*i: i$Ui+3iy'iid!+cf ALi. di L*i,r+ilitaii. i;:ri$!i*i riL6-

l--'"- piiiiiir '+*tin iuii seriiiil
l:-+fiir

=-eilrbil;n i'Iirix lltiuii i_iililtii ilrr;i= ---

{ ?fl -S7- 1
"q?i },'':U*
r*r irl + g= i.t i i: tit:i: +si; . Pr t eii* rr !; -
--- -
(ariii i3i.l{i* P+iliir!*iiF. il*iltoi' i5?4.i 228$i75iit,l'i , ------
i-i*ite*-rir=i ti!:ltiili {ii Pt++ittsi .lay,i; Tiffrir. !.i=i:upiirr: ..--
irili+tiEan, H+tair;*i:-*ir .liritir. Ire=a Stgtr', Euiiun ---*-
Eq,iErqfr *{i j, F.ul.,rii: T+t:rrg11r.r t*?, Eirt:i*,
- BSti,ll{{ { ui a I
"Lr
a n i+tiJlJA Iv?A * UiviErP. Sarj arirt Fie=+ hat;.:*
{$la*yan=ttt, i*iiir {ii L.,: ilt +iJ lia i:. i;ri'iliii=i ii*itrl:,a::
Le=-emlrer s*riir* seirrhii* irtrs *iiffEl pui:i* :*irihii*ii ---
i[E-I]- i ..jfii), }",:f=iiia i.,i+!tfir"r iirri+i:+si*, F+i*eg*r;1; -----
ii; r-iii Tr n t-ia P+ir rkr rirr k aurin rr' 35?4 i 2rirr i :Li*0fi 08. -- ---
ileit+intiiri iiilliiiai iii ttri*piiisi J*,..+a TiixLlr. F.:i:ii;,r*i+i-r ----
Lr iE +ir lle ir. .r..+cat', i ai*t : Sitllia. DesB gil!ii+. Fu i.it il -- - ---
'+.1t+rg; Ct i. ELikurr Tet?il({ti.r &i12. Sulii+.
t_
I.: r'+ii{}tr'ras
L'-.r,,..
- r\=LLr t! iu#it eiilqg* i-Jilglu-r.iit:. i*irir iii La*;+iiiitn. ifiniiai;i --
I
+iriill "iiitii E+ii-i.it s+ilhiiEn rtiiis iriitii iJitiitir iirjr
i ff -LlE- i ar?:i j. L,'ri* ria i'l +i!r r= irr ri*r: +s!*. F+* +!i;r i: !i ---* -
'i-Gr{ix
i:.ait!i ijen iiii i!ii,ti ntilitr }5:4'i:Q,fit{ii:tilrl*-i. --------,
i:*d=;r:i,t*i iinqaiEi ili Frr:irinsi J=r,,'* TiitiLir. S;3 ir,"rr"4 ri1 -----------
L*ir:'*t:11*rr.i:;*xertlEiE*i-ir-r$iu,ler:s*ekeiagi-i?'!I,ft r-llii-rrr---.--
'ijYi:rge EB5. RiikriE Tet flr-1=n s *i}i. E*riulrgg*rliri.,Lt. ---.--------
I i=i r*r,**nttiiaian Jngil+ir Feinbiil.r v.,ryrsat:, En,:iii+ia Pen,;utis {:;ys=rir
-*
I iiati aitlt!{oi3 P+ntili,*s Y+yp53u tersetrui telah iiiieiirrtr oiett ---------*.--
I nrasiriti-r xsintt yxnli *eisrrirgiuiian iliii iiartis ilisahi-iait rialant ilap*i -----
I
rr

I F+i,rtbiilts ti+itama i*li tii.rti.rkar:, i+t+lffh xki; Peitrtiiilit ini ileiril;jiiirt ----*
I

I i:+ti!i+s+iirn atru tiitlaftark*n h+pa,la iirsi*risi 'lcitli l-]e!..r,rEila

I
PellliLtIUI Yalitsrii iiait f et iiri \.,',,:i s 'i'ava=rn. tj* ili ii+isainF-S?rrri iitEi,ii-ir.iii ---
\ =+l'ttll'i-s+iir
lili i-i+'tlr " ii+'Fi i!*tt!!i !1relrti! t(:iill!haii h+iii;as;-:iii iiri i+rl.lflx {ii ?ii!.i --
I

I idill {liku;sakan rtitrrh ill+i]lL1ilot'! ii iixiriEt:Jii :i-o,t iiE ita iii ir Fias ----
!:i+i';rJese ii B
I
Aiiiiai;r;?ii i-ilsir itii ir+trlti= tir:-,iii-,qi !iitii ij+i';+il+itll +irit t:ittuli ril+rrtij;.:.-ii ..---
.l I
I ir.ii'iiriir?i;.-r!'t ti*rrjai=ii i=irtb;i'rit; ri:i=l'..i l,+1.'tuP.';,-rtt11 ir'+1:rir:i-+li,i itiii,i:i+:i -----
1,,
I JirIi:ii il:t]+:'l; j 1,.ai1 ii,ntiiP. ; I i.:r]1i.+i.]lill i-r+ir; jp.;iiiSii i=rr.,.:i:iii ;1.*ii !ir!iiiii
I
ry: $rys &Ext{4& w"
Unt,{r}t$ t r\M{}h+{iAN

englaiukan setia *reri"lntiatangsni s+rnua ilerftiohoi:an dan dohurnefi l*in.,ryi.

untt-;h in+milih temprt kerlutluf,\rn rlan urhth ryielahsailxf,,ffH tind*kfftl lai* yar:gg-

lnrlfi gkin tlip+rlukar:.

- Para pe*ghadsp ftiefiyatskan rJengarlini menjanrin akan kebenaran *ari
--
identitas pare pengl'rE.lap sesua! d+nltan tanrla pengenal rlan sernua --:---
tiokunr+n yanq dissfirpaikarr f.epsd* saya. filct:ris, dan llefiinllltgni1 jarr..raLr

s+tl+nr-rhFyi atas hal t+rsetiut d.rn s*lanprtnira para p+righarlap jultr :----
rleng+tahui tlan iel*9"r ffi+nli*di sefi; *ierirahanri isi aFJB iiti.

tlEi'il I i,i iAf.i AiiTA ll.; I

- Dii:ir*t rlarr tliseles*ik*n di i{ffL1irF}aten lffffi+nllffn, pffd* h*il ilffrr t*n{{al ----
ter=ebiii Lrai{a tialli3n *.aq! *kts ini, tlen.qan rlihffr:iri saksi s*ksi : -----------*
1. ltly+riy* LYLIE MUSiTIHA i{UGRAHAIM, lshir di Laftiongffn. tffilgg*l d..rE _-
puluh lirrra M-+i E+riFrLl sembiian raius tLiiuir puluh lima (ZF.0S-1S7S), W*rga _
tle.qara iirdonesia. Pekerjsan l{aryaw:an Notaris, pemegang l{artu Tanda---
Peildurhrk nomar . 15241265*5750003, i:edempit tinggal rti proljiftsi __---
Jaua Timili. i{ahilp*teil L*rilcag*n, l{ecafiiaiffn Lamonfian, Eeluiahan ----
Tuilt+iilillunltrfi . Rirkun Wargr 004, flukir.r Tetanglga 00j. Jalan
Ronltqtalarli non+r i'i ,

f.lona t{UH At{tSAil FATZA MAFULA, Lahir di Larnongan, iang!|ai lima h+las
Desember serilru sembil*il rstus sembilan puluh rlua ilFit_1EE?], lfdarit* _
Nellara lndon*sia, Feker.iaan i{aryavaan },!ctaris, penleltafig i/,fffiil Tfri.lda __
Ferrtlurluk irsfior : -'r,El4?i Tul ltr?00*i , L'e*emt:rst tiilllltffl di propinsi iEy,'c-
Ti*rilr. iirhui]fiten Lxnr+nltar:. liecairratarr Turj, Desa galun. RuFun
Te.ianqiga tft'l . ftuF.un Warga t04, Balnn,
------
-_ Setelefr ekia irri cleh sar-a, t'ioiaris, clibacakan F.ep€*a Fffra penqhati*p riair -
ilara ---aksi, maka Eelierff miriuta at{a irri diiraraf halsmEn deffii italaffi*il fiafi __
tlitEtidx tsngtaEi oleh parff penqhadap. sahsi-saksi dar! sffi,*. f,lota*r,
-- Dilat:ltsunltirafi iiefig;r: trrrp; trmbahail, lisntian ft.tauputr iar+tan.
: Asli rninuta ar.ia iiri iel5h ,,1itaEdfftxn(tffni dengan s+Rtpurns.
 Buku ini milik Bank, apabila ditemukan, harap
dikembalikan kepada Ka ntor Cabang/
NO: SA 0915192
Cabang Pembantu BAN K JATIM ladggal:

ban atw
Disahkan Oleh ;

Kantor Cabang
No.Tabungan 006!t l5{51
Nama
ldentita5 IAY ISIII A[ (ANIT
!5?i 1205 0 9l ? 00 0l
Alamat

olls0I slJglo nT 02 tl 0!
0isa sllcl0 sllGI0
tII0NGAll

o#ttyz -
atTlD tqa\,p-L
No:sA 0915192'
PERHATIAN:

1. Periksa saldo Buku Tabungan SIKLUS Anda sebelum meninggaikan Bank.

2. .Jika Buku Tabungan SIKLUS hitang, agar segera memberitahu Bank Anda.
3. Penarikan tunai yang diwakitkan tanpa Surat Kuasa dan dirl penabung
dan pene.lma kuasa (KTP/S lN,1/Paspo 0 tidak dilayani.
4. Penya[ahgunaan Buku Tabungan SIKLUS oleh
tanggung jawab penabung sepenuhnya.
5. Penarikan di Tetl.er harus menyertakan Buku
identitas dirl (KTP/S lM/N lKlN ls/Akta Kelahiran
6. Perubahan identitas diri agar ditaporkan kepada
Z Bank berhak menutup rekening Tabungan SlKLIJS
metampaui batas pasif dan telah dikonfirmasikan pihak Bank ke Nasabah

Periksalah saldo tabungan Anda sebelum meninggalkan Bank