SURAT KEPUTUSAN

KETUA KWARTIR CABANG GERAKAN PRAMUKA LOMBOK UTARA

NOMOR : 02 TAHUN 2023

TENTANG
PETUNJUK PELAKSANAAN LOMBA TINGKAT REGU
PRAMUKA PENGGALANG III (LT-III) LOMBOK UTARA

Ketua Kwartir Cabang Gerakan Pramuka Lombok Utara,

Menimbang : 1. bahwa penyelenggaraan Lomba Tingkat Regu Pramuka Penggalang III
(LT-III) Lombok Utara telah ditetapkan pada bulan Januari 2023;
2. bahwa sebagai pedoman dalam pelaksanaan kegiatan tersebut perlu
ditetapkan Petunjuk Pelaksanaan Lomba Tingkat Regu Pramuka
Penggalang III (LT-III) Lombok Utara yang dituangkan dalam Surat
Keputusan Ketua Kwartir Cabang Gerakan Pramuka Lombok Utara.

Mengingat : 1. Undang-Undang RI Nomor 12 Tahun 2010 tentang Gerakan Pramuka;

2. Keputusan Munas Gerakan Pramuka Nomor 07/Munas2018 tentang
Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga Gerakan Pramuka;
3. Keputusan Kwartir Nasional Gerakan Pramuka Nomor 220 Tahun
2007 tentang Petunjuk Penyelenggaraan PokokPokok Organisasi
Gerakan Pramuka;
4. Keputusan Kwartir Nasional Gerakan Pramuka Nomor 223 tahun
2007 tentang Petunjuk Penyelenggaraan Organisasi dan Tata
Kerja Kwartir Cabang;
5. Keputusan Kwartir Nasional Gerakan Pramuka Nomor 033/KN/78
tahun 1978, tentang Petunjuk Penyelenggaraan Lomba Tingkat
Regu Pramuka Penggalang;
Memperhatikan : Hasil Rapat Andalan Kwarcab Lombok Utara tanggal 9 Desember 2022 di
Aula Kantor Dikbudpora Kab.Lombok Utara.

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : Petunjuk Pelaksanaan Lomba Tingkat Regu Pramuka Penggalang III (LT-
III) Lombok Utara sebagaimana diatur dalam lampiran keputusan ini.
Kedua : Hal-hal yang belum tercantum dalam Petunjuk Pelaksanaan inni akan
diatur dalam Petunjuk Teknis.
Ketiga Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Apabila terdapat kekeliruan dalam keputusan ini maka akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di : Gangga
Pada Tanggal: 6 Januari 2023

Kwarcab Gerakan Pramuka Lombok Utara

Ketua

Adenan, S.Pd, M.Pd

NTA. 2310.01.0001

Tembusan disampaikan kepada Yth. :

1. Ketua Kwarda NTB di Mataram
2. Ketua Kwarran se-Lombok Utara masing – masing di tempat.
 LAMPIRAN SURAT KEPUTUSAN
KETUA KWARTIR CABANG GERAKAN PRAMUKA LOMBOK UTARA
NOMOR : 01 TAHUN 2023

TENTANG
PETUNJUK PELAKSANAAN LOMBA TINGKAT REGU
PRAMUKA PENGGALANG III (LT-III) LOMBOK UTARA

BAB I
PENDAHULUAN

1. Umum
a. Gerakan Pramuka dalam melaksanakan tugas pokoknya untuk mencapai tujuan,
menyelenggarakan pendidikan kepramukaan dalam bentuk kegiatan rekreatif,
edukatif yang sehat, menarik, terarah, terencana, dialam terbuka dengan Prinsip
Dasar Kepramukaan dan Metode Kepramukaan.
b. Gerakan Pramuka mempunyai tugas pokok menyelenggarakan Pendidikan
kepramukaan bagi kaum muda guna menumbuhkan tunas bangsa agar menjadi
generasi yang lebih baik, bertanggungjawab, mampu membina dan mengisi
kemerdekaan serta membangun dunia yang lebih baik
c. Sasaran kepramukaan adalah mempersiapkan kader bangsa yang memiliki
kepribadian dan kepemimpinan yang berjiwa Pancasila, disiplin, sehat mental, moral
dan fisiknya, berjiwa patriot, berkemampuan untuk berkarya dengan semangat
kemandirian, bertanggungiawab, peduli dan komitmen terhadap kode kehormatan
Pramuka.
d. Kegiatan-kegiatan dalam kepramukaan untuk mencapai sasaran tersebut haruslah
kegiatan yang menantang, sesuai dengan kepentingan dan kebutuhan para
Pramuka serta situasi dan kondisi, modern, bermanfaat dan taat azas, dilaksanakan
dengan Prinsip Dasar Kepramukaan dan Metode Kepramukaan.
e. Kegiatan berkelompok, bekerjasama dan berkompetisi merupakan salah satu
metode Pendidikan yang efektif dalam mencapai tujuan dan sasaran Gerakan
Pramuka
f. Lomba dalam Gerakan pramuka adalah kegiatan Pendidikan yang menarik dan
menantang yang mengandung pendidikan
g. Berlomba bukan hanya untuk menang tetapi berlomba untuk mengamalkan kode
kehormatan Pramuka yaitu Trisatya dan Dasadarma.
h. Lomba Regu Pramuka Penggalang merupakan salah satu sarana untuk mencapai
tujuan dan sasaran Gerakan Pramuka.

2. Pengertian
a. Pramuka penggalang adalah sebutan bagi anggota muda dalam Gerakan Pramuka
yang berusia antara 11-15 tahun
b. Regu adalah kelompok Pramuka Penggalang Peserta LT-III 2023 yang merupakan
regu berprestasi tinggi LT-II dari Kwartir Ranting.
c. Regu Utuh adalah Keanggotaan regu yang bersifat tetap dan mempunyai
keterikatan yang kuat
d. Pasukan adalah satuan gerak untuk golongan Pramuka Penggalang yang
menghimpun regu dan dipimpin oleh Pembina Pasukan.
e. Lomba Tingkat Regu Pengglang adalah pertemuan regu-regu Pramuka Penggalang
dari suatu satuan Pramuka atau dari berbagai satuan Pramuka dengan acara
kegiatan kreatif, rekreatif dan edukatif dalam bentuk perlombaan.
f. Pembina penamping regu adalah anggota dewasa Gerakan Pramuka yang bertugas
mendampingi secara aktif Pramuka Penggalang
g. Tim penilai adalah tim yang memberi penilaian kepada peserta LT dalam usahanya
mencapai Regu Pramuka Penggalang berprestasi
h. Panitia pelaksana adalah suatu panitia yang dibentuk oleh Kwartir Daerah terdiri dari
andalan, pelatih Pembina Pramuka, Pembina Pramuka, Pramuka Penegak,
Pramuka Pandega, dan orang lain yang dianggap perlu.

3. Dasar
a. Undang-Undang RI Nomor 12 Tahun 2010 tentang Gerakan Pramuka;
 b. Keputusan Munas Gerakan Pramuka Nomor 07/Munas2018 tentang Anggaran
Dasar dan Anggaran Rumah Tangga Gerakan Pramuka;
c. Keputusan Kwartir Nasional Gerakan Pramuka Nomor 220 Tahun 2007 tentang
Petunjuk Penyelenggaraan PokokPokok Organisasi Gerakan Pramuka;
d. Keputusan Kwartir Nasional Gerakan Pramuka Nomor 223 tahun 2007 tentang
Petunjuk Penyelenggaraan Organisasi dan Tata Kerja Kwartir Cabang;
e. Keputusan Kwartir Nasional Gerakan Pramuka Nomor 033/KN/78 tahun 1978,
tentang Petunjuk Penyelenggaraan Lomba Tingkat Regu Pramuka Penggalang;

4. Sistematika
Petunjuk pelaksanaan Lomba Tingkat Regu Pramuka Penggalang III (LT-III) Tahun
2023 ini disusun dengan sistematika sebagai berikut :
BAB I : Pendahuluan
BAB II : Penyelenggaraan
BAB III : Kegiatan, Jadwal dan Penilaian
BAB IV : Peserta, Persyaratan, Perlengkapan dan Pendaftaran
BAB V : Perkemahan dan Tata Tertib
BAB VI : Pembina Pendamping Regu, Persyaratan, Tugas, Perlengkapan
BAB VII : Pembiayaan
BAB VIII : Penutup

BAB II
PENYELENGGARAAN

1. Nama Kegiatan
Lomba Tingkat Regu Pramuka Penggalang III Tahun 2023, selanjutnya disingkat LT-III
2023
2. Motto
“ Satyaku Kudarmakan, Darmaku Kubaktikan
3. Tema
“ Mandiri, Berprestasi dan Berkarakter”
4. Tujuan
Mengembangkan Pramuka Penggalang sebagai Kader Bangsa dan Kader
Pembangunan.
5. Sasaran
Sasaran yang dingin dicapai adalah untuk meningkatkan :
a. Keimanan dan Ketakwaan
b. Jiwa persatuan dan kesatuan bangsa
c. Disiplin, kepedulian terhadap sesama dan lingkungannya
d. Keterampilan kepramukaan dan manajerial
e. Jiwa kewirausahaan
f. Sikap Patriotisme yang berwawasan luas
6. Waktu
LT-III 2023 diselenggarakan pada tanggal 27 – 29 Januari 2023
7. Tempat
Lapangan Kantor Dinas Dikbudpora Kabupaten Lombok Utara

BAB III
KEGIATAN, JADWAL DAN PENILAIAN

1. Kegiatan
a. Kegiatan Pengantar
1) Penjelasan Teknis
b. Kegiatan Inti
1) Penghayatan dan Pegamalan Kode Kehormatan
a) Pelaksanaan Ibadah
b) Upacara
c) Keterampilan
d) Kreatifitas
e) Disiplin
f) Pengabdian Masyarakat
 2) Keterampilan Kepramukaan dan Manajerial
a) LKBB Tongkat
b) Yel Pramuka
c) Kompas
d) Peta Pita dan Peta Perjalanan
e) Peta Panorama
f) Pionering
g) Semaphore
h) Morse
i) Sandi
j) Menaksir
k) Administrasi Regu
3) Bela Negara
a) Pidato Bela Negara
b) Sejarah Bangsa
c) Mengenal Penyelenggara Negara
4) Keterampilan Hidup
a) Memasak
b) Hasta Karya
5) Pentas Seni dan Budaya
c. Kegiatan Pelengkap
1) Upacara Pembukaan dan Penutupan
2) Kegiatan Pembina Pendamping

2. Jadwal Kegiatan LT-III

Hari/Tgl Waktu Kegiatan
Jumat, 27 Januari 08.00 – 10.00 Registrasi Peserta
2023 10.00 – 12.00 Persiapan
12.00 – 13.30 ISHOMA
13.30 – 15.00 Orientasi
15.00 – 16.00 Shalat Asar
16.00 – 17.00 Upacara Pembukaan
17.00 – 18.00 Permainan Persaudaraan
18.00 – 20.00 ISHOMA
20.00 – 22.00 Pentas Budaya
22.00 - Istirahat
Sabtu, 28 Januari 04.30 – 05.30 Shalat Subuh
2023 05.30 – 06.30 Olahraga
06.30 – 07.30 Persiapan pribadi
07.30 – 08.00 Persiapan dan Upacara Pembukaan Latihan
08.00 – 15.00 Penjelajahan Alam
- Peta Pita dan Peta Penjelajahan
- Peta Panorama
- Semboyan dan Isyarat
- Menaksir
- Sandi
- Kompas
15.00 – 16.00 Shalat Asar
16.00 – 17.30 - LKBB
- Yel Pramuka
17.30 – 18.00 Upacara Penutupan Latihan
18.00 – 20.00 ISHOMA
20.00 – 22.00 Pentas Budaya
22.00 - Istirahat
Ahad, 29 Januari 04.30 – 05.30 Shalat Subuh
2023 05.30 – 06.30 Olahraga
06.30 – 07.30 Persiapan pribadi
07.30 – 08.00 Persiapan dan Upacara Pembukaan Latihan
08.00 – 10.00 - Mengenal Penyelenggara Negara
- Sejarah Bangsa
- Pidato Bela Negara
- Poster
 10.00 – 12.00 Makanan Khas Daerah
12.00 – 13.30 Istirahat
13.30 – 15.00 - Hasta Karya
- Tali dan Ikatan
15.00 – 16.00 Shalat Asar
16.00 – 17.00 Upacara Penutupan

3. Penilaian
a. Kegiatan LT-III 2023 merupakan ajang Pramuka Penggalang Berprestasi. Prestasi
yang baik dari seorang merupakan refleksi dari watak, moral, budi pekerti dan
pengetahuan serta keterampilan seseorang yang diperoleh di gugus depan. Karena
itu penilian yang diberikan dalam LT-III 2023 adalah penilian terhadap prestasi yang
dicapai oleh regu-regu Penggalang Peserta LT-IV 2023
b. Pada akhir LT-III akan dipilih 3 (tiga) regu Pramuka Pengalang Berprestasi, yang
penilaiannya berdasarkan akumulasi nilai, yaitu :
1) Regu Pramuka Penggalang Berprestasi Tinggi
2) Regu Pramuka Penggalang Berprestasi Baik
3) Regu Pramuka Penggalang Berprestasi Cukup
c. Bagi regu Pramuka Penggalang berprestasi tinggi putra dan putri akan mengikuti
LT-IV Daerah NTB 2023 sebagai perwakilan dari Kwartir Cabang Lombok Utara

BAB IV
PESERTA, PERSYARATAN, PERLENGKAPAN DAN PENDAFTARAN

1. Peserta
a. Regu utuh Pramuka Penggalang Berprestasi Tinggi (Pemenang Pertama) pada LT-I
dan LT-II.
b. Belum berulang tahun ke-16 pada saat berlangsungnya Lomba Tingkat V/ Nasional
pada bulan Juni 2023 dibuktikan dengan ijasah terakhir dan akta kelahiran
c. Setiap Kwartir Ranting mengirimkan satu regu putera dan satu regu puteri
d. Setiap regu beranggotakan 8 (delapan) orang Pramuka Penggalang yang
merupakan regu utuh berasal dari 1 gugus depan
2. Persyaratan
a. Surat Kesediaan Kwartir Ranting
b. Surat Rekomendasi dari Gugus Depan
c. Surat Tugas dari Kwartir Ranting masing-masing
d. Surat Izin dari orang tua/wali
e. Pas Photo Ukuran 3 x 4 berseragam Pramuka 2 lembar
f. Mengisi Biodata yang disiapkan
g. Dokumen di atas dikirim paling lambat tanggal 22 Januari 2023 dalam bentuk
softcopy ke kwarcabklu2310@gmail.com
h. Dokumen Asli dari seluruh persyaratan di atas harus dibawa pada saat registrasi
peserta oleh Pinru masing-masing dan diserahkan kepada panitia.
3. Persyaratan Lainnya
a. Membayar iuran peserta LT-III sebesar Rp. 50.000 per orang untuk keperluan buku
kegiatan, nomor dada, piagam penghargaan dan natura (bahan makanan).
b. Iuran diserahkan paling lambat pada 22 Januari 2023
4. Perlengkapan Pribadi
a. Ransel untuk pakaian dan perlengkapan pribadi
b. Pakaian Seragam Pramuka
c. Pakaian Olahraga
d. Selimut
e. Matras/tikar
f. Perlengkapan ibadah
g. Pakaian pentas seni
h. Alat tulis
i. Alat masak dan minum
j. Perlengkapan Mandi
 k. Obat-Obatan pribadi
l. Tongkat, Tali, Peluit, botol minum)
5. Perlengkapan Regu
a. Tenda Regu
b. Bendera Merah Putih, Bendera pramuka, WOSM, Semaphore
c. Kompas
d. Meja Jalan (Clipboard)
e. Lampu Tenda
f. Alat Kebersihan (Sapu dll)
g. Membuat Gapura
h. Peralatan Memasak

BAB V
PEMBINA PENDAMPING REGU, PERSAYARATAN, TUGAS, PERLENGKAPAN, DAN
PENDAFTARAN

1. Pembina Pendamping regu adalah Pembina Pramuka yang mendampingi regunya DI

LT-III
a. Setiap regu hanya didampingi 1 (satu) orang Pembina Pramuka yang berasal dari
Gugus Depan regu yang bersangkutan
b. Pembina pendamping tidak diperkenankan mendekati perkemahan peserta serta
tempat-tempat peserta melakukan kegiatan
c. Pembina pendamping diwajibkan mengikuti kegiatan anggota dewasa
d. Selama kegiatan Pembina pendamping disediakan konsumsi matang
2. Persyaratan
a. Pembina Pramuka aktif di Gugus Depan bersangkutan
b. Membawa surat tugas dari Kwartir Ranting
c. Membawa pas photo ukuran 3 x 4 sebanyak 2 lembar
3. Tugas
Tugas Pembina Pendamping Regu Peserta LT-III 2023 adalah :
a. Tugas utama Pembina Pendamping Regu Peserta LT-III 2023 Tugas utama adalah
tugas yang diberikan oleh panitia dalam rangka pembinaan dan pengembangan
pengetahuan dan pengalaman para Pembina Pramuka Penggalang, antara lain
mengikuti kegiatan Pembina Pendamping Regu Peserta LT-III 2023
b. Tugas Khusus Pembina Pendamping :
1) Membimbing, memberi petunjuk dan nasihat kepada pimpinan regu selama
perjalanan dari cabang sampai lokasi LT-III 2023, pergi-pulang
2) Memeriksa, mengawasi persyaratan dan perlengkapan regu peserta LTIII 2023
yang didampinginya;
3) Mengamati kondisi kesehatan dan keamanan anggota regu peserta LTIII 2023
selama perjalanan dari ranting sampai lokasi LT-III 2023, pergi – pulang
4) Bekerjasama dengan panitia penyelenggara dalam menangani situasi dan
kondisi darurat yang dialami anggpta regu peserta LT-III yang didampinginya
5) Mengurus perjalanan kembali ke ranting
6) Memahami dan menaati tata tertib perkemahan LT-III 2023
c. Selama LT-III berlangsung, fungsi pendampingan regu dilakukan oleh Pembina
Pasukan
4. Pendaftaran
Pendaftaran Pembina Pendamping sama dengan pendaftaran peserta LT-III 2023.

BAB VI
PERKEMAHAN DAN TATA TERTIB

1. Perkemahan LT-III Lombok Utara 2023 :

a. Perkemahan LT-III Lombok Utara 2023 adalah perkemahan pramuka yang sehat,
menyenangkan, mengesankan, nyaman, sopan, bersih, teratur dan tertib serta
membuat penghuninya dan pengunjung merasa aman
 b. Perkemahan LT-III Lombok Utara 2023 adalah perkemahan Pramuka peserta LT-III
tempat membina dan mengembangkan sikap dan perilaku yang berlandaskan kode
kehormatan Pramuka, persaudaraan, persatuan dan kesatuan bangsa, kegotong-
royongan, rasa kepedulian sosial, cinta alam sekitarnya disiplin dan kreatif
c. Peserta LT-III Lombok Utara 2023 harus mempunyai rasa memiliki terhadap
perkemahan LT-III Lombok Utara 2023 dan dengan penuh kesadaran wajib
memelihara, menjaga dan menertibkan kondisi serta fasilitasnya. Tata Tertib
perkemahan harus ditaati oleh penghuni dengan penuh kesadaran
d. Pengelompokkan perkemahan LT-III Lombok Utara 2023
1) Perkemahan Induk (kemin) LT-III Lombok Utara 2023 bertempat di Dinas
Dikbudpora Kab. Lombok Utara.
a) Seluruh peserta LT-III Lombok Utara 2023 menjadi warga perkemahan induk
LT-III Lombok Utara 2023 yang dipimpin oleh Pembina Perkemahan induk
(Binkemin), dibantu oleh staf
b) Perkemahan induk terdiri dari perkemahan putera (kempa) yang dipimpin
oleh Pembina Perkemahan Putera (Binkempa). Perkemahan puteri (kempi)
yang dipimpin oleh Pembina Perkemahan Putera (Binkempi).
2) Perkemahan Putera (kempa) dan Perkemahan Puteri (Kempi)
a) Seluruh Pramuka Penggalang Putera peserta LT-III Lombok Utara 2023
menjadi warga perkemahan putera LT-III 2023 yang dipimpin oleh Pembina
Perkemahan Putera (Binkempa), dibantu oleh staf
b) Seluruh Pramuka Penggalang Puteri peserta LT-III Lombok Utara 2023
menjadi warga perkemahan putera LT-III 2023 yang dipimpin oleh Pembina
Perkemahan Puteri (Binkempi), dibantu oleh staf
c) Kempa terdiri atas 1 (satu) pasukan penggalang Putera.
d) Kempi terdiri atas 1 (satu) pasukan penggalang puteri.
3) Pasukan
a) Seluruh Regu Pramuka Penggalang peserta LT-III 2023 baik putera dan
puteri dikelompokkan kedalam pasukan
b) Pasukan Pramuka Penggalang Putera dipimpin oleh 1 orang Pembina
Pasukan Pramuka Penggalang putera
c) Pasukan Pramuka Penggalang Puteri dipimpin oleh 1 orang Pembina
Pasukan Pramuka Penggalang puteri.
4) Regu
a) Regu adalah kelompok Pramuka Penggalang peserta LT-III 2023 yang
merupakan regu asli berprestasi tinggi LT-III dari cabangnya
b) Setiap regu terdiri dari 6 (enam) sampai 8 (delapan) orang Pramuka
Penggalang
c) Semua kegiatan dalam LT-III 2023 dilakukan secara beregu yang dipimpin
oleh pemimpin regu dibantu wakil pemimpin regu

BAB VII
PEMBIAYAAN

Pembiayaan bersumber dari :

a. Anggaran Kwartir Cabang Gerakan Pramuka Lombok Utara
b. Iuran Peserta
c. Sumber-sumber lain yang tidak bertentangan dengan peraturan perundang-undangan
yang berlaku
BAB VIII
PENUTUP

Hal-hal lain yang belum diatur dalam petunjuk pelaksanaan ini akan diatur lebih lanjut dalam
petunjuk teknis LT-III 2023
Gangga, 6 Januari 2023

Kwarcab Gerakan Pramuka Lombok Utara

Ketua

Adenan, S.Pd, M.Pd

NTA. 2310.01.0001
 FORMAT 1

KESEDIAAN KWARTIR RANTING

MENGIKUTI LOMBA TINGKAT REGU PRAMUKA PENGGALANG III
TAHUN 2023 (LT-III) 2023

Kepada
Kwartir Cabang Gerakan Pramuka
Lombok Utara
c.q Panitia LT-III 2023

Kwartir Ranting : ………………………………

Alamat : ………………………………
Telp : ………………………………

DENGAN INI MENYATAKAN SIAP DAN BERSEDIA MENGIKUTSERTAKAN PRAMUKA

PENGGALANG PERAIH PRESTASI TINGGI
UNTUK MENGIKUTI LT-III, DAN SIAP MEMATUHI SEGALA KETENTUAN YANG BERLAKU

……………………………….2023
Kwartir Ranting
Ketua,

…………………………….
NTA.
 FORMAT 2

PENDAFTARAN PESERTA
LOMBA TINGKAT REGU PENGGALANG III (LT-III) TAHUN 2023
Kwartir Ranting
Alamat
Gugus Depan
Alamat
HP.

DAFTAR PESERTA
Nama Regu
Jabatan Nama Lengkap Tempat, Tgl Lahir Tingkat SKU
01 Pinru
02 Wapinru
03 Anggota
04 Anggota
05 Anggota
06 Anggota
07 Anggota
08 Anggota

……………………………..2023
Mengetahui
Ketua Kwartir Ranting Pembina Pendamping

……………………………. ……………………………
 FORMAT 3

BIODATA PESERTA
LOMBA TINGKAT REGU PRAMUKA PENGGALANG III (LT-III) 2023

Kwartir Ranting :
Gugus Depan : Pangkalan :
Nama Lengkap : L/P *
Tempat Lahir : Tgl Lahir :
Agama : Gol. Darah
Alamat :

Pas Photo

3x4

No. Telp/ HP : Email :

Nama Ayah : Nama Ibu :
Pekerjaan : Pekerjaan
No. HP : No. HP
Alamat :

Kode Pos :
PENDIDIKAN
SD/MI : Tahun : s.d
SMP/MTs : Tahun : s.d
KEPRAMUKAAN
Siaga Jml TKK : Buah
Penggalang Jml TKK : Buah
………………………………………2023
Mengetahui
Ketua Kwartir Ranting Peserta

…………………………… ………………………………
 FORMAT 4

BIODATA PEMBINA PENDAMPING

LOMBA TINGKAT REGU PRAMUKA PENGGALANG III (LT-III) 2023

Kwartir Ranting :
Gugus Depan : Pangkalan :
Nama Lengkap : L/P *
Tempat Lahir : Tgl Lahir :
Agama : Gol. Darah :
No. HP : Email :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Alamat :

Pas Photo

3x4

KEPRAMUKAAN
KMD Tahun di
KML Tahun di

………………………………………2023
Mengetahui
Ketua Kwartir Ranting Bindamping

…………………………… ………………………………