PETUNJUK PELAKSANAAN

LOMBA TINGKAT III PRAMUKA PENGGALANG

KWARTIR CABANG GERAKAN PRAMUKA PALANGKA RAYA TAHUN 2023

BAB I
PENDAHULUAN

1. Umum

a. Lomba Tingkat Regu Pramuka Penggalang disingkat LT merupakan bagian dari

sistem pembinaan prestasi secara menyeluruh bagi pramuka golongan
penggalang, dalam rangka mengukur dan mengevaluasi tingkat keberhasilan
pembinaan dan pelatihan di gudep-gudep dalam wilayah kerja Kwartir.
b. Melalui kegiatan LT diharapkan dapat meningkatkan kualitas dan kuantitas
pembinaan teknis bagi peserta didik Penggalang secara berjenjang dari tingkat
gugus depan hingga Kwartir, yang pada akhirnya dapat mendorong terwujudnya
visi dan misi Gerakan Pramuka sebagaimana tercantum dalam Anggaran Dasar
dan Anggaran Rumah Tangga Gerakan Pramuka.
c. Kwartir Cabang Gerakan Pramuka Palangka Raya akan menyelenggarakan Lomba
Tingkat III ( LT-III ) untuk mempersiapkan Regu Penggalang yang Tangguh dan
Berprestasi, yang akan mewakili Kwartir Cabang Kota Palangka Raya untuk
mengikuti Lomba Tingkat IV (LT-IV ) Gerakan Pramuka XV Kalimantan Tengah.
d. Bahwa dalam rangka mempersiapkan pelaksanaan LT-III tersebut, perlu disusun
Petunjuk Pelaksanaan (Juklak) LT-III Kwartir Cabang Gerakan Pramuka Palangka
Raya Tahun 2023

2. Dasar Penyelenggaraan

a. Undang Undang Republik Indonesia Nomor 12 Tahun 2010 tentang Gerakan

Pramuka.
b. Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga Gerakan Pramuka.
c. Keputusan Kwarnas Gerakan Pramuka No. 033/KN/78 Tahun 1978 tentang
Petunjuk Penyelenggaraan Lomba Tingkat Regu Pramuka Penggalang.
d. Rencana Kerja Kwartir Cabang Gerakan Pramuka Palangka Raya Tahun 2021 –
2025.
e. Program Kerja Kwartir Cabang Gerakan Pramuka Palangka Raya Tahun 2023.
f. Surat Keputusan Ketua Kwartir Cabang Gerakan Pramuka Palangka Raya Nomor
007 Tahun 2023 Tentang Panitia Penyelenggara Lomba Tingkat III Kwartir Cabang
Gerakan Pramuka Palangka Raya Tahun 2023.

3. Ruang Lingkup

BAB I : Pendahuluan
BAB II : Penyelenggaraan Lomba Tingkat III Tahun 2023
BAB III : Kegiatan, Jadwal dan Penilaian
BAB III : Peserta, Persyaratan, Pendaftaran dan Perlengkapan
BAB V : Perkemahan dan Tata Tertib
BAB VI : Panitia Pengarah dan Pelaksana Kegiatan
BAB VII : Dewan Juri
BAB VIII : Sarana Penunjang dan Biaya
BAB IX : Penutup
 BAB II
PENYELENGGARAAN LOMBA TINGKAT III TAHUN 2023

1. Nama Kegiatan
Lomba Tingkat III Pramuka Penggalang (LT-III) Kwartir Cabang Palangka Raya Tahun
2023, disingkat LT – III Tahun 2023

2. Motto
“Satyaku Ku Darmakan, Darmaku Ku Baktikan“

3. Tema
“Bersatu, Tangguh, Raih Prestasi”

4. Tujuan
a. Menciptakan Regu Tangguh dan Berprestasi untuk meningkatkan dan
mengembangkan kualitas pembinaan dan pelatihan Pramuka Penggalang dari
Gugus Depan dalam wilayah Kwartir.
b. Menyamakan persepsi sistem pembinaan dan pelatihan serta menimba ilmu dan
pengalaman di alam terbuka dalam kegiatan kompetisi namun tetap bernuansa
persaudaraan.

5. Sasaran
a. Meningkatkan pengetahuan, keterampilan dan wawasan.
b. Mengukur dan mengevaluasi kualitas pembinaan dan pelatihan penggalang.
c. Saling menimba ilmu dan berbagi pengalaman tentang kegiatan scouting skill di
alam terbuka.

6. Pelaksanaan
a. Waktu Pelaksanaan
Kegiatan LT – III Tahun 2023 akan dilaksanakan pada tanggal 4 Mei 2023 s.d 7 Mei
2023.

b. Tempat Pelaksanaan
Tempat pelaksanaan LT – III Tahun 2023 dilaksanakan di Bumi Perkemahan
Palangka Kambariat Tuah Pahoe, Kelurahan Sabaru, Kecamatan Sabangau,Kota
Palangka Raya.
 BAB III
KEGIATAN, JADWAL DAN PENILAIAN

1. Kegiatan
Rangkaian kegiatan LT- III terdiri dari:
a. Kegiatan Upacara Pembukaan dan Penutupan
b. Kegiatan Inti Lomba Tingkat III Pramuka Penggalang
Kegiatan Inti Lomba dibagi menjadi tiga kelompok Meliputi :

1. Kelompok Kegiatan Satu (Pengamalan Kode Kehormatan Pramuka) yaitu :

- Ibadah
- Olahraga
- Apel Harian
- Tata Letak Tenda dalam Tapak Perkemahan
- Kehidupan Perkemahan

2. Kelompok Kegiatan Dua (Keterampilan Kepramukaan dan Bela Negara) yaitu :

- LKBB
- Pionering
- Morse
- Semaphore
- Survival (Teknik Bertahan, Packing basah dan packing kering)
- Penjelajahan
- Menaksir
- Peta Pita
- Peta Perjalanan
- P3K
- Halang Rintang
- Panorama
- Senam Pramuka
- Memanah
- Renang
- Pidato
- Administrasi Satuan dan Tata Laksana Regu

3. Kelompok Kegiatan Tiga ( Keterampilan Hidup dan Manajerial) yaitu :

- Hasta Karya
- Melukis
- Pembuatan dan Pengenalan Obat Tradisional

4. Kelompok Kegiatan Empat (Festival Budaya) yaitu :

- Pentas Seni Budaya Daerah

5. Kelompok Kegiatan Lima (Teknologi) yaitu :

- Lomba Animasi
 Penjelasan lebih terperinci mengenai teknis lomba diatur dalam Petunjuk Teknis
Kegiatan.

c. Kegiatan Khusus bagi Orang Dewasa (pembina pendamping)

Diatur tersendiri melalui Pusdiklatcab.

2. Metode
Kegiatan LT-III Pramuka Penggalang mengutamakan Prinsip Dasar Kepramukaan dan
Metode Kepramukaan dengan berorientasi pada peran serta aktif pramuka penggalang.

3. Lokasi
Kegiatan LT-III dilaksanakan di alam terbuka di sekitar areal Bumi Perkemahan
Palangka Kambariat Tuah Pahoe

4. Materi
Materi Kegiatan LT-III disusun dan bersumber dari SKU Penggalang tingkat Rakit dan
Terap, SKK, buku Pedoman Kepramukaan yang mendapat rekomendasi dari Kwartir
Nasional serta sumber lain yang mendukung serta sesuai dengan usia dan
perkembangan peserta didik penggalang.

5. Jadwal Kegiatan
Jadwal Kegiatan LT-III meliputi :
a. Hari Pertama
- Kedatangan Peserta, mendirikan tenda
- Penjelasan teknis bagi Ketua Regu dan Pembina Pendamping
- Upacara Pembukaan
- Pelaksanaan Lomba sesi awal
- Istirahat, Ibadah dan Kegiatan Pribadi
- Pelaksanaan Lomba sesi Sore-Malam
- Istirahat

b. Hari Kedua
- Upacara Pagi
- Persiapan Pelaksanaan Lomba Pagi dan Areal Camp 2
- Berpindah menuju areal Camp 2
- Pelaksanaan Lomba sesi Pagi-Siang-Sore dan Kegiatan Khusus Orang
Dewasa
- Melaksanakan Kegiatan Camp 2
- Upacara Sore
- Istirahat, Ibadah dan Kegiatan Pribadi
- Pelaksanaan Lomba sesi Malam
- Istirahat

c. Hari Ketiga
- Upacara Pagi
- Kembali ke Buper dari Camp 2
- Pelaksanaan Lomba sesi Pagi-Siang-Sore dan Kegiatan Khusus Orang
Dewasa
 - Upacara Sore
- Istirahat, Ibadah dan Kegiatan Pribadi
- Pelaksanaan Lomba sesi Siang-Sore
- Upacara Sore
- Istirahat, Ibadah dan Kegiatan Pribadi
- Pelaksanaan Lomba sesi Malam
- Istirahat

d. Hari Keempat
- Persiapan Upacara Penutupan
- Upacara Penutupan
- Pembongkaran Tenda
- Kepulangan peserta ke Pangkalan/Gugus Depan masing - masing

6. Penilaian
a. Pada hakekatnya kegiatan Lomba Tingkat merupakan alat untuk mencapai tujuan
pendidikan kepramukaan, dan bukan murni kompetisi yang berorientasi pada hasil
tentang menang dan kalah.
b. Kegiatan Lomba Tingkat berlandaskan pada Prinsip Dasar Kepramukaan dan
Metode Kepramukaan dengan mengutamakan pada penilaian proses, penilaian
karya, penilaian kerjasama serta penilaian persaudaraan.
c. Aspek-aspek yang dinilai meliputi lima kelompok :
1) Kelompok Satu
a) Mental
b) Agama
c) Patriotisme
d) Sikap Bermasyarakat
2) Kelompok Dua
a) Keterampilan dan Kecakapan
b) Ketangkasan
c) Kesehatan
d) Praktek Ketatalaksanaan secara praktis
3) Kelompok Tiga
a) Karya dan Usaha
4) Kelompok Empat
a) Budaya daerah
5) Kelompok Lima
a) Teknologi
d. Sistem penilaian menggunakan sistem point.
e. Aspek penilaian tersebut merupakan unsur yang saling terkait satu sama
lain,terintegrasi dan saling mempengaruhi hasil akhir pada penentuan regu
berprestasi.

f. Hasil akhir LT-III akan menetapkan Regu Berprestasi dengan kategori Putera dan
Puteri yaitu :
1) Regu Berprestasi Tinggi
2) Regu Berprestasi Baik
 3) Regu Berprestasi Cukup

g. Regu Berprestasi Tinggi akan menjadi Regu yang mewakili Kwartir Cabang
Palangka Raya untuk mengikuti Lomba Tingkat Daerah (LT-IV) Kwartir Daerah
Kalimantan Tengah.

BAB IV
PESERTA, PERSYARATAN, PERLENGKAPAN DAN PENDAFTARAN

1. Peserta
a. Peserta LT-III adalah utusan perwakilan setiap Gugus Depan yang berada dalam
wilayah Kwartir Cabang Gerakan Pramuka Palangka Raya.
b. Gugus Depan diwakili masing-masing 1 (satu) Regu Putra dan 1 (satu) Regu Putri,
setiap regu berjumlah 8 orang dengan kualifikasi minimal Penggalang Rakit yang
merupakan Regu utuh dalam satu Gugus Depan
c. Setiap Regu didampingi oleh 1 (satu) orang Pembina Pendamping.
d. Pembina pendamping wajib mengikuti kegiatan khusus orang dewasa sesuai
jadwal

2. Persyaratan Peserta
a. Mengumpulkan KTA Pramuka Palangka Raya yang masih berlaku, buku SKU dan
sertifikat TKU, buku atau lembar SKK dan sertifikat SKK (Berkas Asli dan Berkas
yang sudah di fotocopy)
b. Mengumpulkan Surat Izin Orang Tua, Surat Tugas/Mandat dari Mabigus masing-
masing Gugus Depan. (Berkas Asli)
c. Mengumpulkan Surat Keterangan berbadan Sehat dari Dokter Pemerintah, Kartu
Asuransi Jiwa atau Kecelakaan yang masih berlaku. (Berkas Asli dan Berkas yang
sudah di fotocopy)
d. Mengumpulkan pas foto berseragam Pramuka ukuran 3x4 sebanyak 4 lembar dan
2 lembar foto regu lengkap ukuran 8R.
e. Berkas Persyaratan diserahkan pada saat Pendaftaran Lomba Tingkat III tahun
2023.

3. Perlengkapan Peserta
a. Perlengkapan Perorangan
1) Seragam Pramuka 2 (dua) stel
2) Tas Ransel lapangan (carrier)
3) Pakaian olah raga, pakaian lapangan, jaket, Flysheet / jas hujan ponco, topi
dan sepatu lapangan
4) Alat tulis dan obat-obatan pribadi
5) Tongkat, peluit, tempat minum, senter, tali pramuka
6) Perlengkapan lain yang dipandang perlu

b. Perlengkapan Regu
1) Perlengkapan berkemah : Tenda Regu, alas tenda, alat penerangan, gapura
2) Peralatan kebersihan tenda
3) Membawa 2 bibit pohon (jenisnya ditentukan pada Technical Meeting)
 4) Membawa bahan makanan, beras (10 Kg) / secukupnya dan bumbu masak /
bumbu dapur
5) Membawa alat masak dan alat makan yang mendukung konsep Go Green
camp (tidak menggunakan wadah kemasan styrofoam/plastik sekali pakai-
dibuang)
6) Kompor & Peralatan masak
7) Perlengkapan lain yang dipandang perlu

4. Persyaratan Pembina Pendamping

a. Pembina / Pembantu Pembina Penggalang Pa/Pi yang aktif di Gugus Depannya,
merupakan Pembina langsung dari regu peserta LT-III dengan membawa Surat
Tugas dari Mabigus.
b. Berusia sekurang – kurangnya 21 tahun per tanggal 4 Mei 2023.
c. Membawa perlengkapan perkemahan, perlengkapan pribadi, alat tulis, alat
kegiatan, pakaian lapangan, sepatu dan topi lapangan.
d. Membawa KTA Pramuka Kwartir Cabang Palangka Raya yang masih berlaku.
e. Membawa Surat Keterangan berbadan Sehat dari Dokter Pemerintah, Kartu
Asuransi Jiwa atau Kecelakaan yang masih berlaku
f. Melampirkan fhotocopy ijazah KMD

5. Pendaftaran
a. Pendaftaran calon peserta LT-III dengan mengisi form A-01 (form pendaftaran
Gugus Depan) diisi sesuai urutan barisan / tinggi badan, Nomor urut 1 untuk nama
Pimpinan Regu dan Nomor urut 2 untuk Wakil Pimpinan Regu.
b. Pendaftaran Ulang dilakukan oleh Pembina Pendamping dengan membawa form
A-02 (form Biodata Peserta), form A-03 ( form Riwayat Kesehatan Peserta), form A-
04 (form Biodata Pembina damping) dan form A-05 (form Riwayat Kesehatan
Pembina Damping)
c. Menyerahkan persyaratan peserta dan persyaratan pembina pendamping dalam
format portofolio, serta membayar camp fee sebesar peserta Rp. 400.000,- / regu
dan pembina pendamping Rp. 100.000,-/orang
d. Ketentuan teknis akan dituangkan dalam Petunjuk Teknis (Juknis) melalui edaran
dan melalui technical meeting
e. Petunjuk Teknis (Juknis) Kegiatan dapat diambil di Sekretariat Panitia Lomba
Tingkat III Kwartir Cabang Gerakan Pramuka Palangka Raya, Jl. Cilik Riwut Km.
3,5 Belakang kantor Bawaslu Kota Palangka Raya mulai tanggal 6 Maret 2023,
pada pukul 15.00 WIB – 17.00 WIB.
f. Pendaftaran Peserta dibuka sejak tanggal 6 Maret 2023 di Sekretariat Panitia
Lomba Tingkat III Kwartir Cabang Gerakan Pramuka Palangka Raya, Jl. Cilik Riwut
Km. 3,5 Belakang kantor Bawaslu Kota Palangka Raya, pada pukul 15.00 WIB –
17.00 WIB dan berakhir pada saat pelaksanaan Technical Meeting 2 tanggal 16
April 2023.
6. Technical Meeting Kegiatan
Technical Meeting 1 Kegiatan akan dilaksanakan pada:

Hari / tanggal : Senin, 20 Maret 2023

Waktu : 14.00 WIB
Tempat : Sekretariat Kwartir Cabang Gerakan Pramuka Palangka Raya
Jl. Cilik Riwut Km. 3,5 Belakang kantor Bawaslu Kota Palangka
Raya
Peserta : Pemimpin / Wakil Pimpinan Regu didampingi oleh Pembina
Pendamping
Pakaian : Pramuka Lengkap

Technical Meeting 2 Kegiatan akan dilaksanakan pada:

Hari / tanggal : Minggu, 16 April 2023

Waktu : 14.00 WIB
Tempat : Sekretariat Kwartir Cabang Gerakan Pramuka Palangka Raya
Jl. Cilik Riwut Km. 3,5 Belakang kantor Bawaslu Kota Palangka
Raya
Peserta : Pemimpin / Wakil Pimpinan Regu didampingi oleh Pembina
Pendamping
Pakaian : Pramuka Lengkap

Bagi peserta yang tidak mengikuti technical meeting maka dianggap setuju dengan hasil
keputusan tehnical meeting dan segala bentuk kerugian yang didapat peserta karena
tidak mengikuti technical meeting bukan menjadi tanggung jawab panitia.

Pusat Informasi kegiatan dapat menghubungi : (via telpon atau SMS)

- Kak Eko : 0813 4929 1156 ( Ketua Panitia )
- Kak Susva : 0852 5132 8187 ( Kesekretariatan)
- Kak Yakub : 0852 5280 7607 ( Acara / Kegiatan )

BAB V
PERKEMAHAN DAN TATA TERTIB

1. Perkemahan
a. Perkemahan LT-III menggunakan sistem Pasukan.
b. Perangkat perkemahan, petugas perkemahan (organik dan non organik) termasuk
fasilitator kegiatan ditentukan dari unsur kepanitiaan.
c. Sarana penunjang perkemahan diatur oleh pantia bekerja sama dengan aparat
Bumi Perkemahan.

2. Perkemahan Pembina Pendamping

a. Pembina pendamping putera dan pembina pendamping puteri selama kegiatan LT
III ditempatkan di areal khusus.
b. Fasilitas utama perkemahan pembina pendamping akan disediakan oleh panitia
3. Tata Tertib
a. Satya Darma Pramuka menjadi landasan moral dan dasar sikap perilaku kehidupan
selama di perkemahan dalam kegiatan LT-III,yang berlaku dan wajib dilaksanakan
oleh seluruh warga perkemahan.
b. Pelanggaran terhadap tata tertib perkemahan yang dilakukan oleh peserta maupun
pembina pendamping akan mempengaruhi perolehan nilai Regu peserta yang
bersangkutan.
c. Tata tertib perkemahan lebih jelas akan diatur dalam Petunjuk Teknis.

BAB VI
PANITIA PENGARAH DAN PELAKSANA KEGIATAN

1. Panitia Pengarah Kegiatan

a. Panitia Pengarah Kegiatan dibentuk untuk mendukung penyelenggaraan Lomba
Tingkat III Kwartir Cabang Palangka Raya Tahun 2023
b. Panitia Pengarah Kegiatan terdiri dari seluruh unsur pimpinan Kwartir Cabang
Gerakan Pramuka Palangka Raya
c. Keangotaan, tugas, wewenang dan tanggungjawab Panitia Pengarah
menyesuaikan dengan kebutuhan pelaksanaan Lomba Tingkat III Kwartir Cabang
Palangka Raya Tahun 2023.

2. Panitia Pelaksana Kegiatan

a. Panitia Pelaksana Kegiatan dibentuk untuk mendukung penyelenggaraan Lomba
Tingkat III Kwartir Cabang Palangka Raya Tahun 2023
b. Panitia Pelaksana Kegiatan terdiri dari Andalan Kwartir Cabang Gerakan Pramuka
Palangka Raya, Anggota Dewasa, Dewan Kerja, Anggota Pramuka Penegak dan
Pandega, serta unsur lainnya sesuai dengan kebutuhan dalam kepanitiaan.
c. Keangotaan, tugas, wewenang dan tanggungjawab Panitia Pelaksana
menyesuaikan dengan kebutuhan pelaksanaan Lomba Tingkat III Kwartir Cabang
Palangka Raya Tahun 2023.

BAB VII
DEWAN JURI

a. Dewan Juri adalah unsur dari pelatih Pusdiklatcab serta tenaga profesional pada bidang
mata lomba tertentu
b. Tugas pokok Dewan Juri adalah memberikan penilaian atas pelaksanaan lomba-lomba
yang dilaksanakan.
c. Susunan Dewan Juri terdiri dari Ketua merangkap anggota, Sekretaris merangkap
anggota, staf Dewan Juri dan beberapa anggota
d. Dalam melaksanakan tugasnya Dewan Juri didukung oleh Panitia Pelaksana,
berkoordinasi dan bertanggung jawab kepada Ketua Pelaksana.
e. Hasil penilaian Dewan Juri bersifat mengikat dan mutlak.
 BAB VIII
SARANA PENUNJANG DAN ANGGARAN BIAYA

1. Sarana Penunjang
a. Sarana penunjang untuk seluruh kebutuhan operasional kegiatan dan perkemahan
mengoptimalkan aset yang ada di Bumi Perkemahan Palangka Kambariat Tuah
Pahoe Kwartir Cabang Gerakan Pramuka Palangka Raya
b. Kebutuhan dan penggunaan sarana penunjang ditetapkan secara proporsional
dengan mempertimbangkan efisiensi dan efektifitas masing-masing bidang
kepanitiaan
c. Mekanisme pengajuan dan penggunaan sarana penunjang diatur tersendiri dalam
petunjuk teknis sarana penunjang

2. Anggaran Biaya
a. Biaya kegiatan LT-III tahun 2023 bersumber dari Anggaran Kwartir Cabang
Gerakan Pramuka Palangka Raya, Camp Fee kegiatan LT-III Tahun 2023 dan
sumber lain yang sifatnya tidak mengikat
b. Manajemen dan mekanisme pengelolaan anggaran diatur secara tersendiri dalam
Petunjuk teknis anggaran

BAB IX
PENUTUP

Petunjuk Pelaksanaan ini disusun untuk dapat dijadikan pedoman pelaksanaan LT-III tahun
2023. Selanjutnya untuk merealisasikan pelaksanaan operasional kegiatan akan disusun
dan ditetapkan melalui Petunjuk Teknis kegiatan.

Palangka Raya, 3 Maret 2023

Kwartir Cabang Gerakan Pramuka Palangka Raya
Ketua Panitia

EKO MANALDI, S.H., M.Si

 FORM
A.01
PENDAFTARAN GUGUS DEPAN
LOMBA TINGKAT III TAHUN 2023
Nomor Gudep ……………………………………………………………………………………..
Nama Gudep ……………………………………………………………………………………..
Kecamatan ……………………………………………………………………………………..
Kelurahan ……………………………………………………………………………………..
Pangkalan ……………………………………………………………………………………..

DAFTAR PESERTA PUTRA

NAMA REGU ……………………………………………………………………………………..
BINDAM …………………………………. No. HP ……………………..
Pemimpin Regu …………………………………. Tingkat SKU ……………………..
Wapinru …………………………………. Tingkat SKU ……………………..
Anggota …………………………………. Tingkat SKU ……………………..
Anggota …………………………………. Tingkat SKU ……………………..
Anggota …………………………………. Tingkat SKU ……………………..
Anggota …………………………………. Tingkat SKU ……………………..
Anggota …………………………………. Tingkat SKU ……………………..
Anggota …………………………………. Tingkat SKU ……………………..
DAFTAR PESERTA PUTRI
NAMA REGU ……………………………………………………………………………………..
BINDAM …………………………………. No. HP ……………………..
Pemimpin Regu …………………………………. Tingkat SKU ……………………..
Wapinru …………………………………. Tingkat SKU ……………………..
Anggota …………………………………. Tingkat SKU ……………………..
Anggota …………………………………. Tingkat SKU ……………………..
Anggota …………………………………. Tingkat SKU ……………………..
Anggota …………………………………. Tingkat SKU ……………………..
Anggota …………………………………. Tingkat SKU ……………………..
Anggota …………………………………. Tingkat SKU ……………………..

Palangka Raya, 2023

Ka Mabigus,

( ………………………………………..)
 FORM A.02
BIODATA PESERTA LOMBA TINGKAT III
TAHUN 2023
Kwarcab Gudep
Nama Lengkap Jenis Kelamin
Tempat Lahir Tgl/Bln/Th
Agama Gol Darah NTA: Pas Poto
Alamat Rumah 3x4
Kota/Kab Kode Pos
Telp. Rumah HP
Nama Orang Tua

Pekerjaan
Alamat Rumah
Kota/Kab Kode Pos
Telp. Rumah HP
PENDIDIKAN FORMAL
Sekolah Nama Sekolah Kota Tahun lulus Keterangan
SD
SMP
KEPRAMUKAAN
Siaga Tahun Nomor Gudep: Pangkalan:
Mula TANDA KECAKAPAN KHUSUS
Bantu 1 11
Tata 2 12
Garuda 3 13
Giat Siaga telah diikuti 4 14
1 5 15
2 6 16
3 7 17
4 8 18
5 9 19
6 10 20
Penggalang Tahun Nomor Gudep: Pangkalan :
Ramu TANDA KECAKAPAN KHUSUS
Rakit PURWA MADYA UTAMA
Terap 1 1 1
Garuda 2 2 2
Giat Penggalang telah diikuti 3 3 3
1. 4 4 4
2. 5 5 5
3. 6 6 6
4 7 7 7
s. 8 8 8
6 9 9 9
7 10 10 10

Ka Mabigus, Peserta,

…………………………………………… ………………………………………….
 FORM A.03
RIWAYAT KESEHATAN
PESERTA LOMBA TINGKAT III TAHUN 2023
Kwarcab Gudep
Nama Lengkap Jenis Kelamin L/P
Tempat Lahir Tgl/Bln/Th
Agama Gol Darah NTA:
Alamat Rumah
Kota/Kab Kode Pos
Telp. Rumah HP
Nama Orang Tua

Pekerjaan
Alamat Rumah
Kota/Kab Kode Pos
Telp. Rumah HP
PENYAKIT YANG DIMILIKI
No. Nama Penyakit Obat – Obatan Pribadi yang dimiliki Penanganan Medis
1.
2.
3.
4.
5.
NOMOR PANGGILAN DARURAT YANG BISA DIHUBUNGI
No. Nomor Telephone Nomor Hand Phone Nama Pemilik Hubungan dengan Peserta
1.
2.
3.
4.
5.

Orang Tua / Wali, Peserta,

…………………………………………… ………………………………………….
 FORM A.04
BIODATA PEMBINA PENDAMPING
LOMBA TINGKAT III TAHUN 2023
Kwarcab Gudep
Nama Lengkap Jenis Kelamin
Tempat Lahir Tgl/Bln/Th
Agama Gol Darah NTA: Pas Poto
Alamat Rumah 3x4
Kota/Kab Kode Pos
Telp. Rumah HP
PENDIDIKAN FORMAL
Sekolah Nama Sekolah/Penyelenggara Pendidikan Kota Tahun lulus Keterangan
SD
SMP
SMA
Diploma
S.1
S.2
S.3
KEPRAMUKAAN
Golongan Tahun Nama & Nomor Gudep Pangkalan
Siaga
Penggalang
Penegak
Pandega
Pembina

KURSUS / PELATIHAN KEPRAMUKAAN

Nama Kursus/Pelatihan Tahun Lulus Tempat Penyelenggaraan Keterangan
KMD
KML
KPD
KPL

KURSUS / PELATIHAN DI LUAR KEPRAMUKAAN

Nama Kursus/Pelatihan Tahun Lulus Tempat Penyelenggaraan Keterangan

Ka Mabigus, Pembina Pendamping,

…………………………………………… ………………………………………….
 FORM A.05
RIWAYAT KESEHATAN PEMBINA PENDAMPING
LOMBA TINGKAT III TAHUN 2023
Kwarcab Gudep
Nama Lengkap Jenis Kelamin L/P
Tempat Lahir Tgl/Bln/Th
Agama Gol Darah NTA:
Alamat Rumah
Kota/Kab Kode Pos
Telp. Rumah HP
PENYAKIT YANG DIMILIKI
No. Nama Penyakit Obat – Obatan Pribadi yang dimiliki Penanganan Medis
1.
2.
3.
4.
5.
NOMOR PANGGILAN DARURAT YANG BISA DIHUBUNGI
No. Nomor Telephone Nomor Hand Phone Nama Pemilik Hubungan dengan Pembina Pendamping
1.
2.
3.
4.
5.

Ka Mabigus, Pembina Pendamping,

…………………………………………… ………………………………………….