PEMERINTAH KABUPATEN KAMPAR

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KUBANG JAYA
DESA KUBANG JAYA KECAMATAN SIAK HULU

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KUBANG JAYA

NOMOR :

TENTANG

PEMBENTUKAN TIM KERJA VERIFIKASI DESA ODF

KECAMATAN SIAK HULU

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS KUBANG JAYA KECAMATAN SIAK HULU

KABUPATEN KAMPAR

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka mewujudkan kondisi Sanitasi Total

yang Berbasis Masyarakat (STBM) dibutuhkan
perubahan perilaku masyarakat melalui peran aktif
masyarakat dan swasta serta pemerintah dan
pemerintah daerah secara terarah, terkoordinasi,
terpadu dan berkesinambungan;

b. Bahwa membudayakan pola hidup bersih dan sehat,

pencegahan penyebaran penyakit berbasis lingkungan,,
peningkatan kemampuan masyarakat dan peningkatkan
akses air minum dan sanitasi dasar merupakan bagian
dari upaya peningkatan akses dan mutu pelayanan
kesehatan, maka berdasarkan ketentuan Peraturan
Menteri Kesehatan Nomor 3 Tahun 2014 tentang
Sanitasi Total Berbasis Masyarakat, perlu melaksanakan
Sanitasi Total Berbasis Masyarakat di daerah;

c. Bahwa pelaksanaan sanitasi total berbasis masyarakat

merupakan implementasi dari Rencana Strategi
Millenium Development Goals (MDG’s) Air Minum dan
Penyehatan Lingkungan Berbasis Masyarakat serta
Target Universal Akses Sanitasi 2019

d. Bahwa dalam rangka upaya pelaksanaan Kegiatan STBM

(Sanitasi Total Berbasis Masyarakat) maka perlu
penunjukan TIM Kerja Verifikasi Desa ODF Puskesmas
Kubang Jaya Tahun Anggaran 2021

e. Bahwa mereka yang tercantum namanya dalam

lampiran surat keputusan ini dipandang mampu untuk
melakukan kegiatan sebagaimana dimaksud.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5063);
 2. Peraturan Presiden Nomor 72 Tahun 2012 tentang
Sistem Kesehatan Nasional (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2012 Nomor 193);

3. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 185

Tahun 2014 tentang Percepatan Penyediaan Air Minum
dan Sanitasi;

4. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang

Pembagian Urusan Pemerintahan antara Pemerintah,
Pemerintah Daerah Provinsi dan Pemerintah Daerah
Kabupaten/Kota

5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 492/Menkes/Per/

IV/2010 tentang Persyaratan Kualitas Air Minum;

6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 2269/Menkes/Per/

IX/2011 tentang Pedoman Pembinaan Perilaku Hidup
Bersih dan Sehat (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2011 Nomor 755);

7. Surat Edaran Menteri Kesehatan Republik Indonesia

Nomor 132 Tahun 2013 tentang Pelaksanaan Sanitasi
Total Berbasis Masyarakat;

8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 3 Tahun 2014

tentang Sanitasi Total Berbasis Masyarakat (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 193);
Surat Edaran Nomor : HK.03.03 / MENKES / 184 / 2015
9.
tentang Pendanaan Untuk Upaya Pelayanan Kesehatan
Preventif di Provinsi dan Kabupaten / Kota;

10. Surat Edaran Menteri Dalam Negeri Nomor :

660/4919/SJ Tentang Pedoman Pengelolaan Program
Percepatan Pembangunan Sanitasi Permukiman
( PPSP ) di Daerah;
11. Peraturan Mentri Desa Pembangunan Daerah Tertinggal
dan Transmigrasi Nomor 5 Tahun 2015 tentang
Penetapan Prioritas Penggunaan Dana Desa Tahun 2015

MEMUTUSKAN
Menetapkan :

KESATU : Menetapkan nama - nama Tim Kerja Verifikasi Desa ODF

Puskesmas Kubang Jaya dengan susunan sebagai mana
terlampir dalam Surat Keputusan Ini.

KEDUA : Tugas Tim Kerja STBM sebagimana yang dimaksud pada

diktum pertama sebagai berikut:
1. Melakukan kegiatan verifikasi Desa Odf di Desa ODF
( Open Defication Free )
2. Memastikan Pelaksanaan Pemicuan CLTS di Masyarakat
sesuai dengan kualitas dan standar pemicuan.
3. Memastikan Tim Verifikasi ODF Desa terbentuk di setiap
 desa.
4. Memastikan Pelaksanaan Verifikasi Desa ODF (Open
Defication Free) di Masyarakat sesuai kualitas dan standar
verifikasi
5. Melakukan Monitoring Pelaksanaan STBM di Desa
6..Melakukan Analisa Permasalahan Pelaksanaan STBM di
Masyarakat .
7. Mengolah data-data laporan Capaian Kegiatan Verifikasi
Desa ODF
8. Membuat laporan hasil pelaksanaan Verifikasi Desa ODF

KETIGA Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

KEEMPAT Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam

penetapan surat keputusan ini, akan diadakan perbaikan
seperlunya

DITETAPKAN DI : KUBANG JAYA

PADA TANGGAL : SEPTEMBER 2021

KEPALA
PUSKESMAS KUBANG JAYA

FITRI YENI,SKM.MKM
NIP. 19780831 200605 2 002

Tembusan :
1. Bupati Kampar di Bangkinang (sebagai laporan);
2. Direktur Penyehatan Lingkungan Ditjen PP & PL Kementerian Kesehatan RI di Jakarta;
3. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Riau di Pekanbaru
4. Yang bersangkutan untuk diketahui dan dilaksanakan masing-masing di Tempat.
5. Arsip
Lampiran : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS Kubang Jaya
NOMOR :
NO JABATAN DALAM TIM NAMA JABATAN
1 Pengarah Fitri Yeni,SKM,MKM Kepala Puskesmas Kubang Jaya
2 Ketua Nursita Hayani,Amd.KL Sanitarian Puskesmas Kubang Jaya
3 Anggota Tim Verifikasi Desa Kubang Jaya Ariza Syafira,Amd.KL Sanitarian Puskesmas Kubang Jaya
4 Anggota Tim Verifikasi Desa Kubang Jaya Ira Astuti,Amd.Keb Bidan Desa Kubang Jaya
5 Anggota Tim Verfikasi Desa Tanjung Balam Eva Susanti,Amd.Keb Bidan Desa Tanjung Balam
6 Anggota Tim Verifikasi Desa Kubang Jaya Thamrin Ismail Ketua LKM Desa Kubang Jaya
7 Anggota Tim Verfikasi Desa Kubang Jaya Linda Juwita Kader Desa Kubang Jaya
8 Anggota Tim Verifikasi Desa Kubang Jaya Sukenti Kader Desa Kubang Jaya
9 Anggota Tim Verifikasi Desa Tanjung Balam Febri Pradana,S.Ip Ketua LKM Desa Tanjung Balam
10 Anggota Tim Verifikasi Desa Tanjung Balam Purwaningsih Kader Desa Tanjung Balam
11 Anggota Tim Verifikasi Desa Tanjung Balam Desi Ratna Sari Kader Desa Tanjung Balam