PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

KELURAHAN KALIWIRO KECAMATAN KALIWIRO KABUPATEN WONSOBO

================================================

SURAT KETERANGAN
TANDA BUKTI TELAH TERDAFTAR SEBAGAI PEMILIH

Panitia Pemungutan Suara Desa/Kelurahan *) Kaliwiro Kecamatan Kaliwiro

Kabupaten/Kota *) Wonosobo Provinsi Jawa Tengah.

Menerangkan bahwa :
1. Nama lengkap : AHMAD RIFAI HIDAYAT
2. NIK : 3307042606940004
3. Tempat dan tanggal : WONOSOBO, 26 – 06 – 1994 / 29 tahun;
lahir/umur .
4. Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan *)
5. Agama : ISLAM
6. Pekerjaan : WIRASWASTA
7. Alamat tempat tinggal : KALIPETUNG RT. 01 RW. 10
KELURAHAN KALIWIRO, KECAMATAN KALIWIRO

Menyatakan bahwa nama tersebut di atas atas telah mendaftar dan/atau telah
terdaftar sebagai pemilih dalam Daftar Pemilih Sementara/Daftar Pemilih Tetap*) di
Desa/Kelurahan*) Kaliwiro Kecamatan Kaliwiro Kabupaten/Kota*) Wonosobo Provinsi
Jawa Tengah

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Kaliwiro, 27 April 2023

Panitia Pemungutan Suara
Desa/Kelurahan*) Kaliwiro
Ketua PPS

ADES SETIYOBUDI

Keterangan :
*) Coret yang tidak diperlukan.