FORMULIR PELACAKAN MASALAH GIZI Tol. Pelacakan B- pre A. Identitas Umum Nama anak nn Nagar Kecamatan |: AC, Tanggal lahir 16 © - 2070 Keluranan uM venis Kelamin 7 zs RT + Berat Badan > Oe. Ute RW E Vee [Nama Ayah _]= Wh. wudlansyal, Nama Tou by in UWA] | Pekerjaan [: Bat Pekerjaan tet ‘Pendidikan SMA — Pendidikan SMA B. Keadaan Sosial Ekonomi YA TIDAK [ 2. Apakah sudah memiliki kartu sehat ‘Apakah kasus berasal dari KK miskin C. Keadaan Gizi dan Penyakit Gejala/tanda kiinis yang teriihat (1 Kwashirkor ‘Marasmus 2. 3. Apakah anak ditimbang selama 6 bulan terakhir 4. Apakah menderita penyakit : Diare ISPA Lainnya fae D. Pola Konsumsi Makanan YA. TIDAK 1. Apakah tejadi perubahan pola konsumei makanan pokok dalam keluarga selama 3 bulan terakhir? a. Perubahan jenis [-*‘b-Perubahan frekuens! Tv ¢. Perubahan jumlah uv E. Informasi Lain YA TIDAK 1, Apakah terjadi penurunan N/D selama 3 bulan terakhir di kelurahan (tempat) asal kasus? Ee 2.__Apakah terjadi peningkatan BGM/D selama 3 bulan terakhir? 3. Apakah secara umum terjadi perubahan pola koneumsi makanan keluarga (20) KK miskin? sv 4. Apakah terjadi kelangkaan makanan Pokok? F, Kesimpulan dan Rekomendasi Shlus te, BB/y s &E Humans ¢ Pelaksana Gizi a