GERAKAN PRAMUKA

KWARCAB KOTA TANGERANG

SATUAN KARYA WIRA KARTIKA
KODIM 0506 / TANGERANG
Sekretariat ; Jl. TMP Taruna No. 1 Kel. Sukasari Kec. Tangerang Kota Tangerang Banten 15118

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini saya;

a. Nama : Yety Prihantiningsih

b. Pekerjaan : Pegawai Kantor (HRD)
c. Alamat : Jl Patriot 2,Sudimara Pinang RT 003 RW003 no 91 Pinang
d. No Handphone : 08159565990

Adalah Orang Tua / Wali Murid dari;

a. Nama : Elshaddai Wijayawan Parikesit

b. Kelas/Semester : XI / Semester 2
c. Sekolah : SMAK Penabur Kota Tangerang

1. SAYA MEMBERIKAN IZIN KEPADA ANAK SAYA UNTUK MENGIKUTI

KEGIATAN SAKA WIRAKARTIKA KODIM 0506 / TANGERANG.
2. SIAP MENERIMA HUKUM YANG BERLAKU JIKA ANAK SAYA MELANGGAR
PERATURAN YANG ADA DI LINGKUP SAKA WIRAKARTIKA KODIM 0506 /
TANGERANG
3. SAYA SIAP ANAK SAYA DI KEMBALIKAN BILA MANA MELANGGAR
PATURAN YANG BERLAKU.

Demikian surat ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari siapa pun dan
surat ini di buat agar digunakan sebagai mestinya.

Tangerang, 05 Mei 2023

Orang Tua

(matrai 10000)
 GERAKAN PRAMUKA
KWARCAB KOTA TANGERANG
SATUAN KARYA WIRA KARTIKA
KODIM 0506 / TANGERANG
Sekretariat ; Jl. TMP Taruna No. 1 Kel. Sukasari Kec. Tangerang Kota Tangerang Banten 15118

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini;

Nama : Elshaddai Wijayawan Parikesit

Kelas : XI
Asal sekolah : SMAK Penabur Kota Tangerang
Alamat : Jl Patriot 2,Sudimara Pinang RT 003 RW003 no 91 Pinang

1. TIDAK PERNAH DI HUKUM PENJARA ATAU KURUNGAN BERDASARKAN

KEPUTUSAN PENGADILAN
2. SIAP DI BERHENTIKAN SECARA HORMAT ATAU PUN TIDAK HORMAT JIKA
MELANGGAR PATURAN YANG ADA
3. SIAP MENTAATI PERATURAN YANG TELAH DI SEPATI DEWAN SAKA
WIRAKARTIKA KODIM 0506 / TANGERANG.

Demikian surat ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari siapa pun dan
surat ini di buat agar digunakan sebagai mestinya.

Tangerang, 05 Mei 2023

ANAK

(matrai 10000)