KETERAMPILAN PENGKAJIAN NYERI

PADA ORANG DEWASA

Petunjuk :
Nilai 1 (Satu) : Perlu perbaikan
Prosedur keterampilan tidak dikerjakan dengan benar dan tidak berurutan
Nilai 2 (Dua) : Mampu
Prosedur keterampilan dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat,
pembimbing perlu membantu atau mengingatkan
Nilai 3 (Tiga) : Mahir
Prosedur keterampilan dikerjakan sesuai dengan langkah kerja

NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI KET
1 2 3
I. Tahap Pra Interaksi
1. Pastikan tindakan sesuai dengan advis dalam catatan
medis pasien
2. Siapkan alat
 Kertas pengkajian nyeri
 Alat tulis
3. Cuci tangan

II. Sikap dan Perilaku

1. Beri salam dan memperkenalkan diri
2. Jelaskan prosedur yang akan dilaksanakan pada pasien
dan keluarga
3. Posisikan pasien dengan baik (berbaring/ duduk)
4. Tanggap terhadap reaksi pasien
5. Sabar dan teliti

III. Tahap Kerja

Pengkajian Nyeri Komperhensif
1. Mengkaji karakteristik nyeri
a. Lokasi nyeri
(dimana? Dirasakan pada bagian internal/extrenal? Minta
pasien menunjuk dengan jari)
b. Durasi
(Berapa lama nyeri telah dirasakan? Berapa lama periode
nyeri berlangsung? Seberapa sering nyeri muncul?)
c. Intensitas
Minta pasien mengindikasikan skala nyeri. Gunakan
skala sesuai kebutuhan
1) Wong Baker FACES Pain Rating Scale untuk
pasien anak > 3 tahun atau lebih besar yang tidak
dapat menggambarkan intensitas nyerinya dengan
angka (Lampiran 1)
2) NRS (Numeric Rating Scale) untuk anak > 8 tahun
atau lebih yang dapat menggunakan angka untuk
melambangkan intensitas nyeri yang dirasakan
(Lampiran 2)
3) Critical-Care Pain Observation Tool untuk nyeri
pada orang dewasa di intensif/ kamar operasi/
rawat inap (Lampiran 3) *jika pasien dirawat
dengan sedasi, maka gunakan comfort scale
(lampiran 4)

List Keterampilan Program Studi Sarjana Keperawatan

Fakultas Kesehatan
Universitas Sari Mulia
 d. Kualitas
(apa kata yang digunakan pasien untuk menggambarkan
nyeri?)
e. Kronologis
(bagaimana proses kemunculan nyeri dan
perkembangannya?)
f. Faktor pengganggu
(faktor apa yang membuat nyeri memburuk?)
g. Faktor yang meringankan
(faktor apa yang meringankan nyeri? Apa yang pernah anda
lakukan untuk mengurangi nyeri? Apakah efektif?)
h. Peristiwa terkait
(adakah faktor lain yang terkait dengan kemunculan nyeri?
Atau gejala yang muncul sebelum nyeri?)

2. Respon Fisiologis terhadap nyeri

a. TTV (TD, Nadi, Respirasi)
b. Warna dan Kondisi Kulit
c. Keadaan Pupil
d. Nausea

e. Ketegangan Otot
(observasi dan tanyakan adakah klien/pasien merasakan
bagian otot yang tegang)
f. Ansietas
(penurunan konsentrasi dan ketidakmampuan mengikuti
instruksi, sering bertanya, menghindari diskusi terkait
perasaan, mengeluhkan nyeri berulang ulang)

3. Respon Perilaku terhadap nyeri

a. Postur tubuh dan aktivitas motorik
(melihat respon tubuh terhadap nyeri, cara berjalan,
melindungi bagian tubuh tertentu dll)
b. Ekspresi wajah
(eskpresi wajah yang terlihat saat dikaji)
c. Ekspresi verbal
(meringis/berteriak/menangis/mengulang-ulang kata yang
sama)

4. Respon Afektif
a. Ansietas (perasaan cemas yang dirasakan?)
b. Depresi (perasaan gagal dan menjadi beban untuk
orang lain)

5. Interaksi dengan orang lain

(bagaimana pasien bereaksi terhadap orang lain saat sedang
merasakan nyeri)

6. Sejauh mana nyeri mempengaruhi aktivitas dan

kehidupan sehari-hari klien/pasien
(misalnya pola tidur, selera makan dan aktivitas sehari-hari
lainnya dibandingkan saat sebelum mengalami nyeri)

7. Persepsi terhadap nyeri dan arti nyeri bagi klien/pasien

(pemahaman klien/pasien terhadap nyeri dan hubungannya
dengan proses penyakit)

8. Mekanisme adaptif yang digunakan untuk mengurangi

nyeri
(apa ang dilakukan klien/pasien untuk mengurangi nyeri dan
kefektifitasannya. Baik yang dilakukan dirumah dan di rumah
sakit serta alasannya)

List Keterampilan Program Studi Sarjana Keperawatan

Fakultas Kesehatan
Universitas Sari Mulia
 9. Hasil akhir
(harapan skala pengurangan nyeri)

10.Faktor lain yang mempengaruhi nyeri

(perilaku pasien terkait budaya, gender, agama, usia dan
kelompok sosialnya)

11.Dokumentasikan hasil pengkajian komperhensif ke

dalam Pain Assessment Tool (lampiran 5)

12.Pada lembar asuhan keperawatan dokumentasikan

dalam analisa data (Data objektif, Data Subjektif dan
sertakan PQRST)
P  Provokatif / Presence of pain
Q  Qualitas / Quantitas
R  Region / Radiasi
S  Skala Nyeri / Severity
T  Timing/ waktu terjadi nyeri

13.Lakukan ulang pengkajian intensitas nyeri saat:

a. Secara periodik/ regular minimal setiap shift jaga
perawat
b. Setiao kali melakukan pemeriksaan fisik dan pengukuran
TTV pada pasien
c. Setiap ada keluhan nyeri secara verbal/ ekspresi tubuh
d. Satu jam setelah tata laksana nyeri dilanjutkan 4 jam
(sesuai dengan jenis dan onset masing-masing obat)
e. Pada pasien yang menjalani prosedur menyakitkan
f. Pada pasien nyeri akut/ kronik, lakukan pengkajian ulang
setiap 30 menit – 1 jam setelah pemberian obat nyeri
g. Pada pasien yang mengalami kardiak (jantung), lakukan
pengkajian ulang setiap 5 menit setelah pemberian nitrat
atau obat-obatan intravena

14.Hasil pengkajian nyeri diinformasikan kepada pasien/

keluarga

15.Hasil pengkajian nyeri didikumentasikan dalam rekam

medis pada form catatan perkembangan terintegrasi
IV. Tahap Terminasi
1. Evaluasi hasil yang dicapai
2. Beri reinforcement positif pada pasien
3. Akhiri pertemuan dengan baik
4. Cuci tangan
V. Dokumentasi
Dokumentasikan tindakan yang sudah dilakukan beserta
respon pasien
VI. Teknik
1. Berkomunikasi dengan pendekatan yang tepat
sesuai dengan kondisi pasien
2. Bekerja dengan pencegahan infeksi
3. Bekerja dengan hati – hati dan cermat
4. Menghargai privasi atau budaya pasien
5. Bekerja secara sistematis

Jumlah Nilai yang Didapat

Nilai= x 100=… … … …
Jumlah Aspek yang Dinilai
Catatan :

Rekomendasi :

List Keterampilan Program Studi Sarjana Keperawatan

Fakultas Kesehatan
Universitas Sari Mulia
List Keterampilan Program Studi Sarjana Keperawatan
Fakultas Kesehatan
Universitas Sari Mulia
Lampiran 1

Wong Baker FACES Pain Rating Scale

◇ Pasien diminta untuk menunjuk / memilih gambar mana yang sesuai dengan
yang dirasakan pasien. Tanyakan juga lokasi dan durasi nyeri
◇ Keterangan:
Wajah 0 artinya tidak nyeri
Wajah 1 artinya nyeri sedikit
Wajah 2 artinya sedikit lebih nyeri
Wajah 3 artinya lebih nyeri lagi
Wajah 4 artinya nyeri sekali
Wajah 5 artinya nyeri hebat

Lampiran 2
NRS (Numeric Rating Scale)

◇ Pasien akan ditanya mengenai intensitas nyeri yang dirasakan dan

dilambangkan dengan angka antara 0 -10
◇ Keterangan:
0 berarti tidak nyeri
1 – 3 menunjukkan nyeri yang ringan
4 – 6 termasuk dalam nyeri sedang
7 – 9 termasuk kategori nyeri berat
10 merupakan kategori nyeri sangat berat

Lampiran 3

List Keterampilan Program Studi Sarjana Keperawatan

Fakultas Kesehatan
Universitas Sari Mulia
 Critical-Care Pain Observation Tool
INDIKATOR SKOR DESKRIPSI
Tidak ada terlihat ketegangan otot
Tenang, netral 0
wajah
Ekspresi Wajah Adanya ekspresi merengut,
menurunnya alis, bagian mata
mengencang, otot leher tegang (misal:
Tegang 1
mata terbuka dan berair ketika
prosedur yang memicu neyri
dilakukan)
Menunjukan eskpresi wajah seperti
pada skor 1, ditambah dengan kelopak
mata yang tertutup sangat kencang
Meringis 2
(dapat pula disertai penampakan mulut
yang terbuka lebih lebar dan menggigit
endotracheal tube)
Tidak ada Sama sekali tidak bergerak/posisi
pergerakan normal (gerakan yang ada tidak
0
tambahan (posisi mengarah ke daerah pencetus nyeri
normal) dan tidak bersifat melindungi)
Pergerakan perlahan dan hati hati,
menyentuh atau mengusap daerah
Pergerakan Tubuh Melindungi 1
nyeri, mencari perhatian melalui
gerakan
Menarik ET, berusaha duduk,
menggerakan anggota badan/meronta,
Gelisah/Agitasi 2
tidak mengikuti instruksi, menyerang
staff, mencoba turun dari tempat tidur
Tidak ada perlawanan terhadap
Tenang 0
gerakan pasif
Ada perlawanan terhadap gerakan
Tegang, kaku 1
pasif
Ketegangan otot
Resistensi yang kuat terhadap
Sangat tegang gerakan pasif atau ketidakmampuan
2
atau kaku untuk menyelesaikan
Pemberian tindakan/gerakan pasif
Toleransi terhadap Alaram tidak berbunyi, ventilasi
ventilator atau 0 berjalan tanpa masalah
stimulus gerakan
Penerimaan terhadap ventilator
Batuk namun Tampak batuk dan alarm berbunyi
(pasien dengan intubasi) 1
masih ditoleransi namun berhenti secara spontan
Ketidaksinkronan ventilaor, ventilasi
Melawan ventilator 2
terhalang, alarm sering berbunyi
Atau
Berbicara dalam Berbicara dalam intonasi yang normal/
intonasi yang tidak mengeluarkan suara
normal/ tidak 0
Interpretasi suara (pasien tidak mengeluarkan
dengan intubasi) suara
Suara nafas berat Suara nafas berat dan mengerang
1
dan mengerang
Menangis, terisak 2 Menangis, terisak
Total ….. Skor maksimum = 8

Gélinas C, Fillion L, Puntillo KA, et al. Validation of the critical-care pain observation tool in adult patients. Am J Crit Care. 2006;
15(4): 420–427, indexed in Pubmed: 16823021.
Lampiran 4

List Keterampilan Program Studi Sarjana Keperawatan

Fakultas Kesehatan
Universitas Sari Mulia
 Comfort Scale

◇ Terdapat 9 kategori dengan setiap kategori memiliki 1 – 5 skor dengan

skor total 9 - 45
◇ Keterangan:
9 – 16 = sedasi dalam
17 – 26 = sedasi dan analgetik adekuat
27 – 40 = sedasi inadekuat

Lampiran 5

List Keterampilan Program Studi Sarjana Keperawatan

Fakultas Kesehatan
Universitas Sari Mulia
 PAIN ASSESSMENT TOOL
Tanggal:
Nama Pasien: Usia: Ruangan:
Diagnosis: Nama Dokter:
Nama Perawat:

1. LOKASI: Digambarkan oleh pasien atau perawat

2. INTENSITAS: Pasien memberikan skor nyeri, Skala yang digunakan

Skala saat dikaji:
Skala tertinggi yang dirasakan:
Skala terendah yang dirasakan:
3. KUALITAS: (Gunakan kata-kata dari pasien, misalnya nyeri terasa terbakar, tajam, tumpul dll)

4. ONSET, DURASI, VARIASI DAN IRAMA NYERI:

5. CARA MENGEKSPRESIKAN NYERI:

6. APA YANG DAPAT MERINGANKAN NYERI?
7. APA YANG MENYEBABKAN ATAU MENINGKATKAN NYERI?
8. DAMPAK DARI NYERI: (Perhatikan penurunan fungsi tubuh dan penurunan kualitas hidup)
Gejala yang menyertai (contoh: nausea)
Tidur
Selera Makan
Aktivitas Fisik
Hubungan dengan orang lain (contoh: mudah tersinggung)
Emosi (contoh: marah, menangis, rasa putus asa)
Konsentrasi
Lainnya
9. KOMENTAR LAIN:
10. RENCANA:

May be duplicated for use in clinical practice. Adapted from McCaffery M, Pasero C: Pain: Clinical manual, p. 60. Copyright © 1999, Mosby, Inc.

List Keterampilan Program Studi Sarjana Keperawatan

Fakultas Kesehatan
Universitas Sari Mulia