WALIKOTA SAMARINDA

PERATURAN WALIKOTA SAMARINDA

NOMOR OIOTAHUN 2OO7

TENTANG

TATA CARA PEMBERIAN IJIN USAHA KETENAGALISTRIKAN

DALAM WILAYAH KOTA SAMARINDA

WALIKO'IA SAMARINDA,

Menimbmg : a. bahwa dalat" ungka memberikan iiin kepada orang ptibadi aau badan yang
dimalsudkan untuk pembinaan, peogahuao, pengendalian dan pengawasanatas
kegiaAn, peaanfartan rum8, Penggunaansumbet daya alam, baran& Prasaraoa,
saraln^atau fasilitas teftflttr guna melind*g kepentingan umum dan meniaga
kelestarianlingkungn di *il"yah koa Satnatinda;
bahwa sehubuagandeogan huruf 4 diatas, mrkr dtrandang pedu meoetapkanTaa
Cara Pemberiao lii! Usaha Ketenagalisttilaa Datatn lflilayatr Koa Sanoarisdadalaln
Pemturan\UTalikoaSamadndasebagaidasarpelaksafr^Nrya.

Mengingat : 1. Undang-Uadang Nomor 27 Tahm 1959 tentang Peneapan Undang-Undang

Danuat Nomor 3 Tahrm 1953 (Idnbar Negara RI Tahun 1953 Nomor 9,
Tambahan Lembar Negara RI Nomot 352) tentang PembeutukanDaetah Tingkat II
di Kalimantan (Lembat Negata RI tahun 1959 Nomot 72, Tambahm Lembar
Negara RI Nomot 1820) sebagaiUndang-Undang;
Undang-Unda4g Nomot 23 Tahun 1997 tentang PeqgelolaanLinghmgao Hidup
(Imbaraa Negara RI Tahr:n 1997 Nomor 68, Tambahan l.embasn Negara RI
Nomot3699);
Undang-Undang Nomot 15 Tahun 1985 tentaog Ketenagalistrikan (I-embamn
Negam RI Tahun 1985Nomor T4,Tambarbanlembaran Negan R[ Nomot 3317);
Uadang-Undang Nomot 10 Tahun 20A4 teatang Pembentukan Pemturan
Pertrndang-mdangao (Lembaran Negara RI Tahun 2004 Nonot 53, Tambahan
I.embar Negara R[ Nomor 4389) ;
Undang-Undang Nomot 32 Tahun 2004 tentang Pemetintah Daetah (I"€mbaran
Negara RI Tahtrn 2004 Nomot 125, Tambahan,Lembaaa Negara R[ Nomor 4437)
sebagaimanatelah diubah de4gan Pemturan Pe.medntahPengganti Undaqg-Undang
Nomor 3 Tahun 2005 tr;otaoigPenrbahanAtas Undang-Unda4g Nomot 32 Tahn:n
2004 tertang Pemetintahan Daetah (Iembaran NegaryaRI Tahrm 2005 Nomot 38,
Tambahan l*abamn Negiiz RI Nomot 44;93) yang telah diteapkan dengan
Undaag-Undang Nomot 8 Tahun 2005 (I-embaranNegaa RI Tahrm 2005 Nomot
108,TambahanLembaran Negam R[ Nomor 4548);
Uudang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tenang pedmbangan Keuangan rdotara
Pemetinah Pusat dan Pemetintah Da€rah- (I*nbaran Negara RI Tahrm 2004
Nomor 126,TambahanLembatan Negara R[ Nomot 4a3$ ;
7. Perattrun Pemerintah Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2000 t€ntang
KewenangFn Pemetinah dan Pemetinah Propiasi Sebagai Daerah Otonom
(Iembar Negata RI Tahuo 2000 Nomot 54, Ta.mbahanLembar Negara R[ Nomot
3e52);
 .- 8. Penturan Pemerintah Nomor 03 Tahun 2005 tentang Perubahan Petaturan
Pemerintah Nomor 10 Tahun 1989 tenr4ng Penyediaan dan Pemanfaatan Tenaga
Listrik (Irmbar Negata RI Tahun 2005 Nomor 5, Tambahan Lembat Negata RI
Nomor 4469);
9. Keputusan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral Nomor : 7455 K/40/
MEM/2000 tentang Pedoman Teknis Penyelenggaraan Tugas Pemerintah di Bidang
Usaha Penyediaan Tenaga Lisftik Untuk Kepentingan Sendiri, Usaha Penyediaan
Tetaga Ustdk Unnrk Kepentingan Umum dan Usaha Penuniang Tenag" Listrik ;
10. Petaturan Daetah Kota Samatinda Nomot 03 tahun 2001 tentang Pembentukan
Susunan Otganisasi Lembaga Teknis Daerah Kota Samarinda;
77. Keputusan $Talikota Samarinda Nomor 28 Tahun 2001 tentang Rincian Tugas dan
T*aKega, kmba.ga Teknis Daerah Kota Samarinda.

MEMUTUSKAN

MenetaPKaN: PERATURAN NilALIKOTA SAMARINDA TENTANG PEI.\KSANAAN DAN

TATA CARA PEMBERTAN IJIN USAHA KETE,NAGALISTRIKAN (IUI9
D.AIAM TNI-AYAH KOTA SAMARINDA.

Pasal 1

(1) Setiap usaha penyediaan tenlg listdk dalam wilayah Kota Samadnda baik yang dilakukan oleh
Perseorangan maupun Badan yang tidak terhubung dengan i"fug"n transmisi nasional {of Sri{
dengan iumlah kapasitas pembangkit di atas 200 kVA drpat dilaksanakan setelah mendapatkan Iiin
Usaha Penyediaan Terra;gzListrik dad Walikota Semarinda.
(2) Setiap usaha penyediaan tenaga listdk dalam wilayah Kota Samarinda untuk total kapasitas 50 kVA
sampai dengan 200 kVA wajib daftat.
(3) Iiin Usaha Penyediaan Tenaga Ustnk sebagaimana dimaksud aya;t(7) di atas tetdiri dari :
L. Iiin Usaha Penyediaan Tenaga Usttik Untuk Kepentingan Sendiri yang selaiutnya disebut Iiin
Usaha Ketenagalisttikan Untuk Kepentingan Sendid (IUKS).
b. liin Usaha Penyediaan Tenaga Listdk Untuk Kepentingan Umum yang selaiutnya disebut Iiin
Usaha Ketenagalistrikan Untuk Kepentingan Umum (IUKII).

Pasal 2

Tata catzpemberian Iiin Usaha Ketenagalistrikan :

L. Tata catapembedan Iiin Usaha Ketenagalistrikan Untuk Kepentingan Sendiri (IUKS) :
Pemohon IUKS mengaiukan pernohonan secara tertulis k"pd, Walikota Samarinda C.q. Kepala
Kantor Pertambangan dan Ener,gi Kota Samadnda (format/bentuk permohonan IUKS sesua
dengan Lampitan I Keputusan ini) serta melampitkan :
1. Fotokopi Akte Pendirian Perusahaan
2. Fotokopi Nomot Pokok lfaiib Paiak (f{P\{rP)
3. Gambar lokasi insalasi tetmasuk tataletak (gambar situasi)
4. Gambat dtagram satu garis (t-gl" line diagtam)
5. Analisa Mengenai Dampak Lingkungan (AMDAI) rtzuUpaya Pengelolaan Lingkungan (JI{,)
dan Upaya Pemantauan Lingkungan (tlPL).
6. Fotm Data Ketenagalistdkan yang telah diisi lengkap Fo* Data Ketenagalistdkan yang
dimaksud sesuai dengan Larllrplran II Keputusafl ini).
 Tatz cqt? pembedan Iiin Usaha Ketenagalistdkan Untuk Kepentingan {Jmurn (UKI-I) :
Pemohon ruKU mengaiukan perm.ohonan secara terhrlis kepada lTalikota Samarinda C.q. Kepala
Kantot Petambangan dan Energi Kota Samarinda (format/bentuk permohonan IUKU sesuai
Lampkan III Keputusan ini) serta melampirkan :
1. Fotokopi Akte Pendirian Petusahaan
2. Fotokopi Nomot Pokok rUfaiib P4ak (I\IPI[P)
3. Gambar lokasi instalasi tennasuk tatzletak (gambar situasi)
4. Gambar diagram satu gads (tiogL line diagtam)
5" Keterangan/gaft:.bat daerah usrha danrencana usaha penyediarn tef,agllistrik
6. Keterangan kemampuan pendanaan
7. Analisa Mengenai Dampak Lingkungan (AMDAI) alm;ulJpaya Pengelolaan Lingkungan (UKL)
dan Upaya Pemantauan Lingkungan ({lPL)
8. Fotm Daa Ketenagalisftikan yeng rclah diisi lengkap Form Data Ketenagalisniken yang
rlimaksud sesuai dengan Lampiran [V Keputusan ini).

Pasal 3

(1) Permohonan pelpanjangan Ijin Usaha Ketenagalistdkan disampaikan selambat-lambatnya dalam

fangka waktu 3 (tign) bulan sebelum berakhir.
Q) Tata czra perrnohonan perpanjangan Iiin Usaha Ketenagalistrikafl sepeti PasaI 2 di atas dengan
menyertakan Ijin Usaha Ketenagalistfikaa yang telah habis masa bedakunya.

Pasal 4

(1) Untuk wajib daftar sebagaimana Pasal 1 ayat 2 diatas, apabila pennohonan pendaftaran telah
memenuhi persy^r^tala, akan diberikan Surat Keterangan Pendaftann Usaha Ketenagalistdkan
(SKPUK) yang ditandatzngan oleh Kepala Kantor Pertambangan dan Energi Kota Samadnda
sebagai bukti bahwa pengusaha ketenagalismikan untuk kepentingan sendiri telah melakukan waiib
daftar (Bentuk Surat Keterangan Pendaftaran Usaha Ketenagalistrikan sesuai Lampkan V
Keputusan ini).

(2) Suat Keterangan Pendaftann Usaha Ketenagalis+rikan (SKPUK) sebagaimana yang dimaksud
dalam (1) diatas bedaku untuk iangka waktu 5 Qima) tahun dan daptt didaftar ulang selambat-
^yat
lambatnya dalam jrngkr waktu 2 (dua) bulan sebelum bemkhir.

Pasal 5

Ta;ta cara pemberian Suat Keteraflgan Pendaftaran Usaha Ketenagali,strikan (SKPUK) :

Pemohon mengaiukan pennohonan secata terhrlis kepada Kepala Kantor Pertambangan dan Energi
Kota Samadnda (format/bentuk permohonan sesuai dengan Lampiran VI Keputus2l ini) serta
melampirkan:
a. Fotokopi Akte Pendirian Perusahaan
b. Fotokopi Nomor PokokWaiib Paiak (ltIPIfP)
c. Gambar lokasi instalasi ternasuk tataletak (gambat situasi)
d. Gambat rllagmm satu garis (.i"glu line diagam)
e. Form Data Ketenagalistdkan yang telah diisi lengkap €o* Data Ketenagalistrikan yang dimaksud
sesuai dengan Lampitan VII Keputusan ini). '
 _ Pasal 6

Kantor Pettambangan dan Energi Kota Samarinda menerima petmohonan Iiin Usaha Ketenagalistdkan
berserta lampirannya untuk selaniutnya :
L. Memproses bilamana dianggap cukup dan sesuai persyaratan.
b. Dapat menolak dan atau menaogguhkan biamana dianggap behrm cukup atau tidak memenuhi
persyaratari dengan memberitahukan kepada pemohon untuk memperbaiki/melengkapinya

Pasal 7

Kantor Pertambangan dan Energi Kota Samarinda melakukan pemedksaan dan peniniauan l"p*g""
setelah permohonan ditetima sesuai dengan percyffiilarr yang telah ditentukan dengan menugaskan Tim
Teknis Kantot Pertambangan dan Energi Kota Samarinda guna pembuatan Berita Ac*ta" Pemedksaan
ini).
@orrnat/bentuk Bedta Acata Uii Laik Operasi seperti Lampiran VIII Keputusan

Pasal 8

Biaya yzng diakibatkan dari kegiatan pemeriksaan dan peninjauan lapangan dibebankan kepada Pih"k
pemohon.

Pasal 9

Hasil Berita Acara Pemeriksaan oleh Tim Teknis dibuatkan pengantar ke Walikota Samarinda untuk
ditindaklaniuti :
L. Apabila tidak ada pernasdahm rnrkq akan diberikaa Iiin Usaha Ketenagalistrikan. fomat/bentuk
Iiin Usaha Ketenagalistrikan seperti Lampimn D( Keputusan ini).
b. Apabila ada perrnasalahan,berkas perrnohonan yang bersangkutatt 4lpsmfalikan kepada pemohon
serta proses peniinan untuk sementara ditangguhkafl a;tauditolak

Pasal 10

Hak-hak dan kewaiiban Pemegaog Ijin Usaha Ketenagalismikan dznatau Surat Ketetangan Pendaftatazn
Usaha Ketenagalistrikan :
L. Berhak melakukan kegratan sesuaidengan fenis periiinmny^ dan lokasi yang telah ditentukan.
b. Melakukan peneedksaan secara betkala tethadap instalasi.
c. Melaporkan setiap tencuna" perubahan yang berhubu€an dengan usahanya kepada l7alikota
Samarin& c.q. Kepala Kantor Petambangan dan Energi Kota Samarinda sebelum melaksanakan
perubahan tersebut untuk mendapat persetuiuan.
d. Menyampaikan lapomn kepada Walikota Samarinda c.q. Kepala Kantor Pettambangan dan Enegi
Kota Samarinda mengenai usahanya setiap 6 (enam) bulan dengan menggunakan bentuk Iaporan
yang ditetapLan oleh Kantor Pertambangan dan Energi Kota Samadn& (sesuai Lampiran X
Keputusan ini),
e. Memberikan kesempatan kepada petugas yang dituniuk Kantor Pertambangan dan Energi Kota
Samadnda untuk melaksanakan pembinaan dan pengawasan tethadap usaha ketenagalisuikan.
 Pasal 11

Semua Iiin iJsaha Ketenagalistrikan [UF} yang telah dibetikan sebelum ditetapkan Peraturan'Walikota
ini, tetap bedaku sampai dengan berakhimya Ijin Usaha Ketenagalistdkan tersebut dan segeta
melaporkan kepada Kantor Pettambangan dan Energi Kota Samarinda.

Pasal 12

Peraturan ini mulai bedaku seiak anggal ditetapkan dengan ketentuan apzbrlz terdapat kekeliruan dalam
pef,eryannya maka akan dilakukan petbaikan sebagaimana mestinya.

Disahkan di Samariada

Diundangkan di Samarinda
Padatanggal23 Mar.et2407
SEKRETARIS DAERAH KOTA SAMARTNDA,

&
H. MUT{AMMAD SAILI
Pembina Utama Muda
NrP. 550 006 829

Bedta Daer':rhKota SamadndaNomor 010 tanggal 23Matet2007 S€ri E Nomor 06

Tembusan:
l. GuhemurPropinsiKalimaxtanTimur
2. KtpalaDinat Pertambangandar Ercryi Prup.Kaltin
3. IAtuaDPKD KotaSamorinda
4. KepakDizas Pendapataz KotaSamainda
5. KnntorPertambarganfon Enugi Kota Sanainda
6. GM. W. PLN {Pemrv)V/ilaJahKaltin CabangSamarinda
Miq/ 2Oo1/ sk/ p eatm/kmagalisdkm
LAMPIRAN I : PEMTTIRAN ITALIKOTA SAMARINDA NOMOR OlO TAHUN 2W7
TENTANG TATA CARA PEMBERTANIJIN USAHA KETENAGALISTRIKAN
DAI-AM ITILAYAH KOTA SAMARINDA

KOP SURAT

Samadnda,Taoggal Bulan Tahun

KepadaYth.
Nomor : ITalikota Samadnda
Lampfuan : Cq. KepalaKantotPertambangan
Perihal : Permohonan Izin UsahaKeteoagalisttikao dan Energi Kota Samadnda
Untuk Kepentingan Senditi (IUKS) I. M.T. Haryono No. 27 Samarinda
di-
S A MA RI NDA

Dengan hotmat
Sesuaidengan Undaag-Undang Nomor 15 Tahun 1985 tentang Ketenagalisttikan, Peraturan Pemednah
Nonot 3 Tahua 2005 tenaag PenrbahanPetatuan Pemerintah Nomor 10 Tahua 1989 tentang Penyediaan
dan Pemanfaabn TenagaListdk serta Kqrutusan Menteti Energi dan Sumbet Daya Mineral Nomot: 1455
K/4O/MEM /2W0 t€otang Pedoman Teknis PenyelenggaraanTugas Pemetintah di Bidang Usaha
Penyediaan Tenaga Listrik Untuk Kepentingan Sendi'i, Usaha Penyediaan Tenaga Listrik Untuk
Kepentingan Umum dan UsahaPentmiangTenagaListtik
Sehubuqgan hd tetsebut diaas, lcatni mengajukan petraohonan Izin Usaha Ketenagalistrikan Untuk
Kepentingan S€ndiri (IUKS), denganmelampidun daa kelengkapanbenrpa :
a..FotokopiAkte Peoditian Penrsahaan
b. Fotokopi Nomot Pokok Wajib Paiak (NPVP)
c. Gambar lokasi insalasi tetmasuk ata letak fuambar sittrasf
d. Garrbat Di4$am Satu Garis (Singl" Line Diagram)
e. Analisa M€ngenai Dampak Lingtuogan (AlnDAL) aau Upaya Pengelolaan (UKf) dro
Upry, PemantauanLinghngan (UPL)
f. Fotm Daa Ketenagdistnkan yang telah diisi lengkap.
Demikian kami mohonkan kepada b"p"k uotuk dapat diproses. Aas perhatiannya l.rmi ucapkan terima
kasih.

HornatKami,
Nama Perusahaan

NanaTetang
Jabatan

Trub$ag:
| . KcpahBagiarHflkr.a S*h.otSmarinfu
2. I<epahDi:aarPndapmt I$a Sawhda
t. Ge*ralManagnW. PLN (Pendn)mibah Kaei"tCabngSauriafu
I-AMPIRAN II : PERATURAN WAIIKOTA SAMARINDA NOMOR 010 TAHUN 2007
TENTANG TATA CARA PEMBERTAN IJIN USAHA KETENAGALISTRIKAN
DAI-AM STII-TYAH KOTA SAMARINDA

I-AMPIRAN FORMULIR PERMOHONAI\

IZIN USAIIA PEI{YEDIAAN TENAGA LISTRIK I.'NTUK KEPENTINGAN SENDIRI (IUKS)

7. Nama Pemohon,/Petusahaan
2. Bidang Usaha
3. Alamat Kantor/Perusahaan
=
Jalan
- Kelutahan
- Kecamatan

4. NomorTelepon
5. Alamat Lokasi Pembangkit
- Jalan
- Kelura"han
- Kecamatan

6. Jenis Pembangkit/Genset Diesel/Gas/Uap/GasIJap (coretyangtidakperlu)

7. Penggunaan IJtarnaf Cadangan/Danxat (.oret yang tidak petlu)
8. Total Daya Terpasang
9. kWh Produksi Per Tahun
10. Data Mesin Penggetak

M esin
I II ilI w
Daa fute-sin
Temga Gx/Uzp/Gas Uapl
Diesel/Atuldsb
Metk

Ty p
"
Buatan Negara/Tahun

Daye

Rp *

17. Dra Generator

Genetatot
I n III ff
Date Genetatot
Merk
Ty p
"
Buatan Negara/Tahun
 Gcoeator
I fi III TV
Data Genentot
F asa 1

Ftekuensi
KVA
kw
Volt
AmP
Cos 0
fpm

72. Gardu
- Gatdu buah
- Jumlah Daya Teqpasang KVA
- Jumlah Ttansformator buah

73.Jrtingan
Jadngan Transmisi
^.
- Paniang Transmisi km
- Penampang Kawat Penghantar milimeter2
- Penampang Kabel Tanah milimete12
- Te g^flgz-n, volt
- Bahan Penghantar tembaga/aluminium (coret yang tidak perlu)

b. Jzrtingan Distribusi
- Paniang Distdbusi km
- Fenampang Kawat Penghantat milimeter2
- KabelTanah
Penenipeng rnilitret€i2
- Te g^flgln volt
- Bahan Penghantar tembaga/aluminium (coret yang tidak pedu)

14.Ketemngan Tenaga Ahli

- Nama
- Pendidikan
- Kewatganegna;Lfl
- Pengalam;an

Demikian formulir telah diisi dengan sebenamya guna pembuatan lzin Usaha Ketenagalisttikan Untuk
Kepentingan Sendiri $UKS).

Hormat Kami,

Nama Terang :
:
IAMPIRAN III : PERATURAN I7ALIKOTA SAMARINDA NOMOR 010 TAHUN 2407
TENTANG TATA CARA PEMBERIAN IJIN USAI{A KETENAGALISTRIKAN
DALAM WILAYAH KOTA SAMARINDA

KOP SURAT

$amadnda,TanggalBulan Tahun
Kepada Yth"
Nomor : Valikota Samarinda
Iampimn : Cq. Kepala Kantot Pertambangnn
Perihal : Permohonan Izin UsahaKetenagalistrikan dan Energi Kota Samarinda
Untuk Kepentingan Umum (tUKtI) Jt M.T. Haryono No. 27 Samadnda
di-
S A MA RI NDA

Dengan honnaq

Sesuaideogan Undang-Undang Nomot 15 Tahun 1985 tenang Ketenagalistrikan, Perahrran Pe'merintah

Nomor 3 Tahun 2005 tentang PerubahanPemtumn Pemetintah Nomor 10 Tahrm 1989 tentang Penyediaan
dan Pemanfasan TenagaLisftik sera Keputusan Menteti Eneryj dan Sumber Daya Minetal Nomot : 1455
K/4O/MEM /20fl0 t€ntang Pedoman Teknis Penyeleagaraan Tqgas Pemetintah di Bidang Usaha
Penyediaan Teaaga Listrik Untuk Kepentingan Sendid, Usaha Penyediaan Tenaga, Listrik Untuk
Kepentingan Umum dan UsahaPenuniangTenagaListtik.
Sehubungan hal tersebut di atas, katt'i mengaiukan permohonan Tzin Usaha Ketenagalistrikao Untuk
Kepentiagan Umum (IUKLI), denganmelampi*an daa kelengkapanberupa :
e..Fotokopi Akte Penditian Penrsahaan.
b. FotokopiNonot Pokok Waiib Paiak (NPWP)
c. Gambar lokasi insalasi temrasuk taa letak (gambarsituasf
d. Gambar Di4gram SanrGaris (Singl" Line Dia$am)
e. Keterangan/gmbat daffih usahad.n tmcaoa usahapeayediaant8 ga,listfik
f" Ketetangan pendanaao.
g. Analisa Mengenai Drmpuk Linghngarl (AMDAI) atau Upaya PengelolaanI-ingkrmgen (UKL) dan
Upaya PemantauanLinghngafl (UPL).
h. Form Daa Keten4galistdkanyang telah diisi lengbap.
Demikian lami mohookm k p"d" bapak uatuk &pat diptoses. Aas pethatiannya lretni ugapkan tetima
kasih

HormatKani"
Nama Penrsahaan

NamaTerang
Jabataa

Tembusao:
l. Wh Bag&uHskilra Sakot Saratinfu
2. KepahDiaar Pad4ma lbta Sazaiada
t. GmemlManagrFT. PI,}'{ (Pncn) Vilryab Kahin CabngSmaiada
I.AMPIRAN IV : PERATURAN WALIKOTA SAMARINDA NOMOR O1O TAHUN 2OO
TENTANG TATA CARA PEMBERIAN IJIN USAHA KETENAGAIISTRIKAN
DAI-TM WII.AYAH KOTA SAMARINDA

LAMPIRAN FORMULIR PERMOHONAN

IZIN USAI{A PENYEDIAAN TENAGA LISTRIK UNTUK KEPENTINGAN UMUM (IUKU)

1. Neme Pemohon/Perusahaan
2. Bidang Usaha
3. Alamat Kantor/Perusahaan
=
Jilan
- Kelurahan
- Kecetnatan
+. Nomor Telepon
t. Alamat Lokasi Pembangkit
- J^Iut
- Kelutahan
- Kecamatan

i. Jenis PembangkitfGenset Diesel/Gas /U zp/ GastJzp (corct yang tidak pedu)

/- Penggunaan U tama/ Cadangat/ D arwat (coret yang tidak pedu)
l. Total Dayaietpasang ftVA)
). Total Daya Mampo GnQ
0. kWh Produksi Pet Tahun
1. Jumlah Pelanggan
2. Beban Terpasang (kVA)
3. Babzn Dasar ftIV)
4. Beban Puncak ftW)
5. HargaJual pet kWh
6. Dato Mesin Penggerak

M esin
I il IIT TV
Daa Mesia
T entga Gas/U zp / C'as U ap /
Diesel/Airldsb

Me t k
Ty p
"
Buatan Negam/Tahun

Daya
Rp-
77. Data Generator

Generator
I H NI IV
Data Geaetatot
Merk
Typ e
Buatan Negata / Tafu:n
Fasa
Frckuensi
KVA
kw
Volt
A- P
Cos 0
fpm

18.G ar d u
= Gardu buah
- Jumlah Daya Teqpasang KVA
- Jumlah Transformator buah
19.Ja r in g an
^. JainganTransmisi
. PaniangTransmisi km
- PenampangKawat Penghantar milimeter2
- PenampangKabel Tanah milimete12
- Te gzng^ n volt
- Bahan Penghantar
c. JaringanDistribusi
- PaniargDistdbusi km
- PenampangKawat Penghantar milimetef
- PenampangKabel Tanah milimeter2
- T egtrg^n
- Bahan Penghantar
20. Keterangan Tenaga Ahli
- N a.ma,
- Pendidikan
- Kewatganegarazn
- Pengalarran
Demikian formulir telah diisi dengan sebenamya guna pembuata:r Izin Usaha Ketenagalisttikan Untuk
Kepentingan Umum (IUK[D.

Hormat Kami"

Nama Terang :
labatan :
I-AMPIRAN V. : PERATURAN WALIKOTA SAMARINDA NOMOR 010 TAHUN 2007
TENTANG TATA CARA PEMBERTANIJIN USAHA KETENAGALISTRIKAN
DAI-AM WII-AYAH KOTA SAMARINDA

KOP SURAT I(ANTOR PERTAMBANGAN DAN ENERGI KOTA SAMARINDA

SURAT KETERANGAhI PENDAFTARAN

USA}IA KETENAGALISTRIKAN (SKPUR
Nomor:

Telah melakukan waiib daftat

Nama
Bidang Usaha
Alamat
Lokasi Pembangkit
NomotTelepon
Jenis Pembangkit
Penggunaan

Surat Ketetangan Pendzftatat Usaha Ketenagalis*ikan ini diberikan bag pengusaha kelisttikan untuk
keperluan sendid yang iumlah kapasitas pembangkitny^ antat^ 50 - 200 kVA, dengan kewaiiban melapot ke
Kepala Kantot Pertambangan dan Enetgi Kota Samarinda.

Ditetapkan di Samadnda
Pada tanggal
KEPAI-4.

Nama Terans
NIP.
t

Tembusan:
1. GubemurPrcpinsiKalimantanTirxar
2. KepalaDinat Pertambangan danEneryiPnp. Kaltin
L l<ctsaDPKD KotaSanariila
4. Kepak DiaasPendEatarKotaSanarinda
5. KanarPertambangan daaEneryiKotaSanainda
5. W. PI-ll (Ptot-) lVilalah Kahim CabangSamarinda
LAMPIRAN VI : PERATURAN WALIKCITA SAMARINDA NOMOR 010 TAHUN 2W7
TENTANG TATA CARA PEMBERIAN UIN USA}IA KETENAGALISTRTKAN
DALAM INI-AYAH KOTA SAMARINDA

KOP SURAT

Samarinda,Tangal Buhn Tahrm

Kepada Yth.
Nomot : K"p"l" Kantor Petambangan dan
I*npfuan EnetgiKota Samarinda
Pedhal : Petmohonan SuratKetennganPendaftatan JL M.T. Harloao No.27 Samarinda
UsabaKetenagalistdkan(SKPUIQ di-
S A MA RI NDA

Dengafl homat,

Sesuaidengan Undang-Unrlang Nomor 15 Tahun 1985 tenang Ketmagalisttikan, Pemturan Pemedotah

Nonnor 3 Tahrm 2S5 tentaag PerubahanPeraturanPemetintah Nonot 10 Tahun 1989 tentang Penyediaan
dan Pernanfaabn TenagaListtik setta Keputrsan Mented Energi dan Sumbet Daya Mineml Nomot : 1455
K/4O/MEM /2W0 teatang Pedoman Teknis Penydenggaraan Tugas Pemerintah di Bidang Usaba
Penyediaan Taagt Listrik Untuk Kepentiogaa Senditi" Usaha Penyediaan Tenaga, Listrik Untuk
Kepentingan Umum dan UsahaPeouniangTenagzlisftik.
Sehubugan bal terebut di atas, kerni nsngaiukan petmohonan Surat Ketemngan Pcndaftaran Usaha
Ketenagdistikan (SKPUK), denganmelampidrandaa kdengkapan betupa:
Fotokopi Akte Pendidan Petusahaan
^.
b- Fotokopi Nomot Pokok Vaiib Pajak (NPlfP)
c. Gambar lokasi instalasitermasuk tata leak (gambat situast
d Gambat DWmn Satu Garis (Si"d" Line Diagram)
e. Fotm Data Ketenagdistrikeayang t€lah diisi lengtap
DerniLiarl kami mohoolern kepada b"prk unttrk dapat diptoses. Aas perhatiannya Lan'i ucaplan tedma
kasih.

HotmatKami,
Nama Petus"haan

lM u t . - tl
I 6000 I
Natnr Terans
Jabatan
LAMPIRAN \TI : PERATURAN WALIKOTA SAMARINDA NOMOR 010 TAHUN 2007
TENTANG TATA CARA PEMBERIAN IJIN USAFIA KE,TENAGALISTRIKAN
DAI-AM $TII-AYAH KOTA SAMARINDA

I-AMPIRAN FORMULI R PERMOHONAN

SURAT KETERANGAN PENDAF"TARAN USAHA KETENAGALISTRIKAN (SKPUR

1. NJamaPemohon,/Perusahaan
2. Bidang Usaha
3. Alamat Kaator/Perusahaan
- Jzlan
- Kelurahan
- Kecamataa

4. Nomor Telepon
5. Alamat Lokasi Pembangkit
- J"luo
- Kelurahan
- Kecamatan

6. Jenis Pembangkit/Genset Diesel/Gas /Uzp / Grc Urp (cotet yang tidak petlu)

7" Penggunaan Iltamaf Cadqngan /Darutat (cotet yang tidak pedu)

8. TotalDay*Terpasang
9. kWh Produksi Pet Tahun
10. Data Mesin Penggerak

M e sin
I il ilI IV
Dat* Ilitesia
T entgz Gzs/ U zp / C'arsUap /
Diesel/Aitldsb

Metk

Ty p
"
Buatan Negata/Tahun

Daya
R p-

77. Data Generatot :

Genetator
I u ilI IV
Data Geaentot
Metk
Typ.
Buatan Negara/Tahun
 Gererator
I il III rv
Data Gea,etatot
Fasa
Frekuensi
KVA
kw
Volt
A*p
Cos 0
fpm

12.G ardu
- Gardu buah
- JrmlahDayaTetpasang KVA
- Jumlah Transfonnator buah

13. Ja r i n g a n
Tmnsmisi
^. Jaringn
- P*i*gTransmisi km
- PenampangKawat Penghantar milimeter2
- PenampangKabel Tanah milimeter2
- T e g ^ng ^fr volt
- Bahan Penghantar tembaga/aluminium (cotet yang tidak perlu)

d. hnnganDistdbusi
- PanfangDistribusi km
- PenampangKawat Penghantat milimete12
- Penampan$Kabel Tanah milimetei2
- Te g^figaf, volt
- Bahan Penghantar tembaga/aluminium (coret yang tidak pedu)

14. Keteangan Tenaga Ahli

- Nama
. Pendidikan
- Kewargarregataarl
- Pengalarnan

Demikian formulir telah diisi dengan sebenatnya guna pembruataf. Sutat Ketetangan Pendaftaran Usaha
Ketenagalistrikan (SKPUIQ .

Hormat Kami,

Nama Terang :
:
Data Generator :

Generatot
I n UI IY
Data Genetaat
M e rk
Typ
"
Buatan Negara/Tahun
Fasa
Frekuensi
KVA
ksr
Volt
A -p
Cos0
rp m

Gardu
- Gardu buah
- Jumlah Daya Terpasang KVA
- JunrlahTransformator buah

Jaringan
a. JannganTtansmisi
- Paniang Ttansmisi km
- Penampang Kawat Penghantat milimeter2
- Penampang Kabel Tanah milimeter2
- Te gangLn volt
- Bahan Penghantar
e. Jaringn Distribusi
- Panjang Distribusi km
- Penampang Kawat Penghantar milimete12
- Penampang Kabel Tamh milimete12
- Te g^rg^L volt
- Bahan Penghantat

Keterangan Tenaga Ahli

- Nama
- Pendidikan
- Kewarganegaraan
- Pengalaman

Kesimpulan
I-AMPIRAN VIII: PERATURAN ITALIKOTA SAMARINDA NOMOR 010 TAHUN 2007
TENTANG TATA CARA PEI\{BERIAN IJIN USAHA KETENAGALISTRIKAN
DATAM \ruI-AYAH KOTA SAMARINDA

BERITA ACARA UJI LAIK OPERASI

Nomor :545/ /IeP- ilIlKIL

Pada hari mr, ..... tanggat ..... bulan ..... tahun ....., kami yang berandatangan di bawah ini :

1. Nama : Jabatarr
2. Nama : Jabatan
3. Nama : Jabatan
4. Nama : Jabatan

Berdasarkan Sutat Tugas Nomor : 545/ /I<PE-I[/KTL tanggal ......... telah

melaknkan pemedksaan untuk Izin Usaha Penyediaan Tenaga Ustrik Untuk
dengan hasil sebagai betikut :

1. Nama PemohonlPerusahaan
2. Biclang USaha
3. Alamat Kantor/Petusahaan
- JuI^o
- Kelushan
- Kecamatan

4. NomorTelepon
5. Alamat Lokasi Pembangkit
- J"ld
- Kelurahan
- Keczmttatt

6. Jenis Pembangkit/Genset
7. Penggunaan
8. TotalDtyaTerpasang
9. k$flh Produksi PerTahun
t0. Data Mesin Penggerak

M esin
I il ilI IV
Data Mesia
T enagp Gas/IJ ap / C'as Uap/ Diesel/Air/dsb

Merk
T y P"
Buatan Negara/Tahun

D ay a ("K/HP)

Rp-
LAMPIRAN D( i PERATURAN V/ALIKOTA SAMARINDA NOMOR OlO TAHUN 2W7
TENTANG TATA CARA PEMBERIAN UIN USA}IA KETENAGALISTRIKAN
DALAM \VILAYAH KOTA SAMARINDA

KEPUTUS$I WALIKOTA SAMARINDA

NOMORT / / /?.WZ

TENTANG

PEMBERIAN IZIN USAI{A KETENAGALISTRIKAN UNTUK KEPENTINGAN

KEPADA

StrALIKOTA SAMARINDA,

Mempethatikan : 1. Keputusan Menteri Enetgi dqn Sumbet Daya Mineral Nomot : 1752K/34/l\ttB\'fi/
2A02tatang PelaksanaInspeksi Ketenagdistikan i
, Keputusan Mented Enetgi dan Sumbet Daya Minetal Nomor : 1455 K/n/\mM/
2000 tentang Pedoman Teknis Penyelenganan Tugas Pemerintah di Bidang Usaha
PenyediaanTnaga Listrik Untuk Kepentingan Sendiri, Usaha PenyediaanTenaga
Listrik Untuk Kepentingan Umum.lan UsahaPenrmiangTaaga,Listdk;
3. Surat dari Nomor .........tanggal
petihal Permohonan Izin Opetasi/IUKS Genset;
4. Betita AcataUii L^il( Opeasi Nomor i ......,........... *'tngrl .............;
s.*..:"n**ffi'"-:'"*"....hffffi"m*#g:':
Menimbang : bahwa dengan dipergunakannyafasilitas telr^gl listdk oleh
^.
untuk kegiatan operasional dan telah dipenuhinya syamt-syaratsebagaitnanayang
telah ditentukan, maka dipandaagpedu untuk membedkanizin dimaksud ;
b. bahwa sehubungan dengan hunrf a tetsebut diatas, pedu ditetaplan datam
Keputusan l?alikota Samarinda.

Mempethatikan: 1. Undang-Undang Nomot 27 Ta}nn 1959 teotang Penetapan Undang-Undang

Danuat Nomor 3 Tahun 1953 (kmbar Negara RI Tahun 1953Nomot 9, Tambahan
Lembar Negara RI Nomor 352) tenang Pembentukan Daetah Tingkat II di
Kalimantan flmbar Negaa RI tahrm 1959 Nomot T2,Tmbahan kmbar Negara
R[ Nomot 1820) sebagaiUndang-Undang ;
Undang-Undrng Nornot 15 Tahun 1985 tentang Keteo4galistrikan (mbarao
Negara RI Tahun 1985Nomor 74, TambahanLembaran Negata R[ Nomot 3317) ;
3. Undang-Undang Nomot 10 Tahun 2004' tentang Pembennrkan Pennrtan
Perundang-tmdangan (Lembar Nrgata RI Tahua 2004 Nomot 53, Tambahan
Irmbar Negara RI Nomot 4389) ;
Ucdang-Undang Nomot 32 Tahuo 2004 t€otang Pemedntahan Daemh (I-embann
Negara RI Tahun 2004 Nomot 125, Tambahan Imbaran Negara RI Nomot +43n
sebagaimanatelah diubah deqgan Peraturan Pemedntah Penganti Undang-Undang
Nomor 3 Tahun 20f,5 tmtzng Penrbahan atas Undang-Undang Nomor 32 Ta}l'm
2004 tentaog Pemedntahan Daerah (I€mbamn Negara RI Tahrm 2005 Nomot 38,
Tanbahan I-embaran Nqgara RI Nomot 44?3) yang telah ditetaptan dengan
Uadang-Undang Nonot 8 Tahm 2005 (I-embaran Negara RI Tahun 2005 Nomot
108,TambahanLembasn Negara RI Nomot 4548) ;
A. Aspek Kelaikan Instalasi :

B. Aspek Pengawasan Lingkungan Ketenagalistdkan.

Samadnda, tanggal bulan tahun

Mengetahui, Tim Pemeriksa: TandaTangzn

(\lama Pemohon/Perusahaan) 1.

Nama Terans
Iabatan
3.

Nama Terans 4.
-
lzbatan
 5. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 2s rahun 2000 tentang
Kewenangan Pemerintah dan Pemedntah Propinsi Sebagai DaerahOtonom pembar
Negara RI Tahun 2000 Nomor 54, Tambahan Lembar Negara R[ Nomor sgiz)
;
Peraturan Pemedntah Nomor 03 Tahun 2005 tentang perubahan peratuan
Pemedntah Nomor 10 Tahun 1989 tentang penyediaan dan pe'',,ar.,faztan Tenaga
Listrik (Lembar Negara RI Tahun 2005 Nomor 5, Tambahan kmbar Negara RI
Nomot 4469\.

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : Membetikan Izin Usaha Ketenagalistdkan uotuk Kepentingan Senctid kepada:
Nam a I ;:;;;;;:::::;;::;:::;; r ; a;;:;::::::::;;;: a;aa::;;... a.;::;;:;;;;; a:aa;:aa;;r ;;:;. a;;;;..;

Namat :

dengan ketentuan bahwa :

7- Izin ini dilengkapi dengan Data Teknis Mesin Penggeralq Generator, Fasilitas
Pendukung Kelistrikan dan Penanggung Jawab Ketenagalistrikan seta Berita Acata
uii Laik operasi merupakan bagian yang tidak terpisahki'n dadrzni,u.
2- Seflap perubahan terhadap petefrc rra.^n kegiatan pembangunan temebut dalam
butir t harus dilaporkan kepada I7alikota Samarinda Cq. Kantor Pertambangan .tan
Energr Kota samarinda menurut ketentuan-ketentuan yang bedaku
3. Izin ini tidak tetmasuk Izin Keselamatan kega,Izin Ganguan dan izin-iznldnnya
yang dipedukan dalam rangka pelaksanaan kegiatan pembangunan.
4, Melaporkan kepada Walikota Samarinda Cq- Kantor Pertambangan dan Energi Kota
Samarinda mengenai pemakaian pembangkit yang diman fzatkan.

KEDUA Izrn dtpat dibatalkan apzbila di kemudian had tetrryatz Pemegang Izin tidak memenuhi
Persyaratan yang ditetapkan dan a;tau tidak mentaai/meniala*zn petuniuk yang
dibedkan oleh Walikoa Samatinda dalam rangka pelaksanaan peranran p.*"ar"g
undangan yang bedaku.

KETIGA Keputusan ini bedaku untuk iangka waktu 5 (lima) tahun sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apa;bila terdapat kekeliruan dalam penetapannya rkan dipe$aiki sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di Samarinda
Pada tanggal
STALIKOTA SAMARTNDA,

NAMA TERANG

Tembusan:
l. Gubem*rPmpini KalimaxtanTimur
2. Kqala Dinar PettanberuganidanEnergiPmp.Kaltin
t. KetsaDPKD KotaSanarinda
4. KepalaDkas Pendapatan KotaSanarinda
5. KepakKantorPertambangan danEnagi KotaSamainda
6. PT. PI,}{ (Persno)V/ikJah Kahin CabangSamarinda
I-AMPIRAN : KEPUTUSAN I(ALIKOTA SAMARINDA NOMOR : .............
TENTANG PEMBERAN IZIN USAIIA KETENAGALISTRIKAN UNTUK
KEPENTINGAN ... KEPADA....

KELENGKAPAN DATA

7. Nama Pemohon
2. Bidang Usaha
3. Alamat Kantor/Perusahaart
- Jtun
- Kelwahan
- Kecamatan
4. Nomor Telepon
5. /Jal;rratl-okasi Pembangkit
- Jal^a
- Kelutahan
- Kecamatan
6. Jenis Pembangkit/Genset
7. Penggunaan
8. TotalDayaTerpasang KVA
9. kWh Produksi Pet Tahun knrh
10. Data Mesin Penggerak

MESIN
I u dst
DATAMESIN

Tenaga Gas/ U ap / Gas Uap/Diesel/Air/dsb

Merk
Tvpe
Buatan Negara
Daya (PK/HP)
Rp-

71. Data Generator

GENERATOR
I il II
DATA GENERATOR

Merk
Tlp.
Buatan Negara
Fasa
Frekuensi
KVA
kw
Volt
Amp
Cos €
rpm
Gardu
- Gatdu buah
- Jumlah Daya Teqpasang KVA
- Jumlah Transformatot buah

J*i"g""
Transmisi
^. Jaringn
- PaniangTransmisi km
- Penampang Kaurat Penghantar nailimete12
- Penampang Kabel Tznah milimetet2
- Tegangan volt
- Bahan Penghantar

b. Jaing nDistdbusi
- PanjmgDistdbusi km
- Penampang Kawat Penghantar milimete12
- Penampaag KabelTanah milimetel
- Tegangan volt
- Bahan Penghantat
Ketemngan Tenaga Ahli
- Nama
- Pendidikan
- Kewatganegaraan
- Pengalaman Tahun

Samarinda,

'$TALIKOTA SAMARINDA.

NAMA TERANG
I-AMPIRAN X : PERATURAN STALIKOTA SAMARINDA NOMOR 010 TAHUN 2007
TENTANG TATA CARA PEMBERTAN IJIN USAHA KETENAGALISTRIKAN
DALAM WII-AYAH KOTA SAMARINDA

I.APORAN SEMESTER USAHA KETENAGALISTRIKAN UNTUK KEPERLUAN

P e d o d e Tg
: 1 ....... s1d.........

I. Data Perusahaan:

1.7. Nama Perusahaan :

7.2. AlamatPetusahaan :
7.3. Nomot Izin :

II. DataPeralatat:
(diisi hanya pada kolom yang mengalami petubahan data)

2.1. Data Mesin Pembangkit Tenagt Listdk

Jenis Mesin Daya Teqpasaag Daya llfampu

NomorUnit
Pemb4ngkit (kva) (kvA)

2.2. DzytPetalatan Penyaluran Tenagla Listril<

kVh Energi Paniang

Tegangan Jurntah Kapasitas
Nama Alat Lisuik Yang Salumn
{Yoh) Unit (kYA)
Dipakai (kms)

Jadngan
Tmnsmisi
Gatdu
Induk

Jadngan
Distdbusi
Trafo
Distribusi
III. Data Operasi:

Jenis Mesin Jenis Bahan Pemakaian Pemakaiaa Prodnt<si

Pemfuangkit Bakat Bahan Bakat Pelumas Lisaik

Jumtah Ptoduksi Listrik Pemakaian Sendiri : ksTh

Di,ual ke Peiusahaarr Lain : kwh
Dibeli dari PLN : kwh

N.Data Pemadaman:
4.7. Pemadaman akibat gangguan pada petdatan milik perusahaan

Jumlah Lama
Lokasi Gangguan Jumlah Padam Padnm (iam)
Penyebab Padam

Pembangkit

Jatingan Tnnsmisi

Gatdu Induk

Jaringan Distdbusi

Tmfo Distrilusi

4.2. Pemadaman Listrik PLN

Jenis Pemadarnaq Jumlah Kali Padam Jumlah l.ama Padam fam)

Dfuencanakan

Tiilak Direncanakan

V. Data Kecelakaan Akibat Ustdk

Golongan Korban Meni1ggal Luls berat Luka Ringan

Yrartya.waaSendid

Pekeria Konttaktor

MasyarakatUmum