PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PRINGGASELA
Jln.Pendidikan No.36 Pringgasela Kec.Pringgasela Telp. (0376) 2991549 kode pos 83661

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS PRINGGASELA
NOMOR : / SK / PKM-P / I / 2017

TENTANG
TIM PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS PRINGGASELA

Menimbang : a. bahwa dalam rangka memperlancar kegiatan perencanaan

tingkat puskesmas pada Puskesmas Pringgasela dipandang
perlu menetapkan Tim Perencanaan Tingkat Puskesmas pada
Puskesmas Pringgasela;
b. bahwa untuk penugasan petugas tersebut perlu ditetapkan
dengan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Pringgasela;

Mengingat : a. Undang-undang nomor 25 tahun 2004 tentang Sistem Perencanaan

Pembangunan Nasional;
b. Undang-Undang Republik Indonesia nomor 36 tahun 2009 tentang
Kesehatan;
c. Keputusan Menteri kesehatan Republik Indonesia Nomor
1457/MENKES/SK/X/2003 tentang standar pelayanan minimal Bidang
kesehatan di kabupaten/Kota;
d. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 128 Tahun 2004,
tentang Puskesmas;
e. Permenkes nomor 75 tahun 2014 tentang Puskesmas;
f. Permenkes nomor 741/MENKES/PER/VII/2000 tentang Pelayanan Minimal
Bidang Kesehatan di Kabupaten /Kota;
g. Peraturan Menteri Kesehatan RI nomor 19 tahun 2014 tentang Penggunaan
Dana Kapitasi JKN untuk jasa Pelayanan Kesehatan dan Dukungan biaya
operasional pada Faskes tingkat pertama milik Pemerintah Daerah;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PRINGGASELA

TENTANG TIM PERENCANA TINGKAT PUSKESMAS DI
PUSKESMAS PRINGGASELA
KESATU : Tim Perencana Tingkat Puskesmas sebagaimana dimaksud
pada Diktum Pertama tercantum dalam Lampiran
Keputusan ini.
KEDUA : Tugas pokok dan fungsi tim Perencana Tingkat Puskesmas
sebagaimana dimaksud pada Diktum Pertama tercantum
KETIGA : dalam lampiran keputusan ini.
Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan
diadakan perubahan apabila terdapat kekeliruan dan
penyesuaian terhadap kondisi terbaru pada penetapan ini.

DITETAPKAN : di Pringgasela
PADA TANGGAL : 17 Januari 2017
KEPALA PUSKESMAS PRINGGASELA

AHMAD YANI
LAMPIRAN I :KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PRINGGASELA
NOMOR : /SK / PKM-P /I / 2017 TENTANG TIM PERENCANA
PUSKESMAS PRINGGASELA

SUSUNAN TIM PERENCANA PUSKESMAS PRINGGASELA

Penanggung Jawab : H. Ahmad Yani, S.Kep. MM

Ketua : Septina Risfaini, S.Kep

Anggota : 1. Algazali Hasan, S.Si

2. dr. Baiq Intan Permata
3. Musdikin, S.Kep
4. Hamdi, S.Kep
5. Huzratul Aini, Amd Keb
6. L. Fathurrahman
7. Sanimah, SKM

KEPALA PUSKESMAS PRINGGASELA

AHMAD YANI
LAMPIRAN II KEPUTUSAN
: KEPALA PUSKESMAS PRINGGASELA
NOMOR : /SK / PKM-P /I / 2017 TENTANG TIM PERENCANA
PUSKESMAS PRINGGASELA

TUGAS POKOK – FUNGSI ( TUPOKSI )

TIM PERENCANAAN PUSKESMAS

Membantu Kepala Puskesmas dalam menyusun rencana

TUGAS POKOK kegiatan Puskesmas.
FUNGSI  Menyusun dokumen profil Puskesmas
 Menyusun laporan tahunan Puskesmas
 Menyusun dokumen perencanaan RUK dan RPK
Puskesmas
 Menyusun Standar Pelayanan Minimal Puskesmas
 Membuat rencana kegiatan tahunan puskesmas, dengan
mengacu pada asupan masyarakat yang disesuaikan
dengan rencana strategis Puskesmas.