SURAT KETERANGAN IZIN LINGKUNGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini kami warga masyarakat turut serta ikut menanda tangani surat
keterangan izin lingkungan.

Adapupn surat keterangan izin lingkungan tersebut untuk mengadakan acara Hiburan (Organ Tunggal/
Marawis/Dll).

Demikian Surat keterangan izin ini kami sampaikan, Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih

KAMI YANG TURUT MENANDA TANGANI :

NAMA TANDA TANGAN

1. ,_______________________ ( ……………………………………….. )

2. ,_______________________ ( ……………………………………….. )

3. , _______________________ ( ……………………………………….. )

4. , _______________________ ( ……………………………………….. )

5. ,_______________________ ( ………………………………………... )

6. ,_______________________ ( …………………………………………)

7.
8. ,_______________________ ( ………………………………………… )

9. ,_______________________ ( ……………………………………….. )

10. , _______________________ ( ……………………………………….. )

11. , _______________________ ( ……………………………………….. )

Mengetahui :

Ketua Rt 002. Ketua Rw 006

ADE SUHARDI M. SUGANDI