KERANGKA ACUAN KEGIATAN

Nomor :
Terbit :
No.Revisi :
Mulai berlaku:
Halaman : 1/4

KERANGKA ACUAN KEGIATAN

DEKLARASI KAMPUNG BEBAS ASAP ROKOK
UPT PUSKESMAS PUCANGSAWIT

1. Pendahuluan

2. Latar Belakang

3. Tujuan
a. Umum
b. Khusus.

1
 KERANGKA ACUAN KEGIATAN
Nomor :
Terbit :
No.Revisi :
Mulai berlaku:
Halaman : 2/4

4. Tata Nilai
Tata Nilai UPT Puskesmas Pucangsawit, yaitu :
SALAM CARE
- SALAM : salam, sopan, ramah
- C : Cermat
- A : Akurat
- R : Responsif
- E : Efektif

5. Peran lintas sektor dan lintas program

a. Kelurahan
Mendukung kegiatan dengan menggerakkan warganya di wilayah kerjanya
masing-masing
b. TP PKK
Mendukung kegiatan dengan menggerakkan anggotanya
c. Program KIA, PPP
Menjadi narasumber

6. Kegiatan
a. Pokok
b. Rincian Kegiatan

7. Cara melaksanakan kegiatan.

Pertemuan

8. Sasaran
Masyarakat dan Tokoh Masyarakat

2
 KERANGKA ACUAN KEGIATAN
Nomor :
Terbit :
No.Revisi :
Mulai berlaku:
Halaman : 3/4

9. Jadwal pelaksanaan kegiatan

Jadwal Pelaksanaan Kegiatan

Kegiatan
Jan Feb Mrt Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nov Des
Deklarasi
Kampung
Bebas Asap
Rokok

10. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan

Evaluasi dilakukan oleh Penanggungjawab Program dan Penanggungjawab
UKM terhadap ketepatan pelaksanaan kegiatan. Hasil evaluasi disusun pada
tiap akhir kegiatan dan dilaporkan setelah pelaksanaan kegiatan kepada
Kepala Puskesmas.

11. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan

Petugas harus membuat laporan kepada kepada Penanggungjawab UKM dan
Kepala Puskesmas setelah pelaksanaan kegiatan. Petugas harus melakukan
evaluasi keseluruhan kegiatan pada setiap tahapan kegiatan dan
melaporkannya setelah pelaksanaan kegiatan.

Surakarta, 10 Januari 2018

Kepala UPT Puskesmas Pucangsawit
Dinas Kesehatan Kota Surakarta

drg. Bintang Setya Nusantara