ANALISIS KELENGKAPAN BERKAS REKAM MEDIS RAWAT JALAN

DI PUSKESMAS GAMPING I SLEMAN YOGYAKARTA

KARYA TULIS ILMIAH

Diajukan Sebagai Salah Satu Syarat Mencapai Gelar Ahli Madya Perekam Medis
dan Informasi Kesehatan Stikes Jenderal Achmad Yani Yogyakarta

Disususn Oleh:

ANDRI MALAN
1314035

PROGRAM STUDI
PEREKAM DAN INFORMASI KESEHATAN (D-3)
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
JENDERAL ACHMAD YANI
YOGYAKARTA
2017
ii
iii
 KATA PENGANTAR

Puji Syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT, karena atas berkat dan
rahmat-Nya penulis dapat menyelesaikan Proposal penelitian ini dengan baik,
yang merupakan persyaratan dalam menyelesaikan Program Studi Diploma D3
Rekam Medis dan Informasi Kesehatan STIKES Jenderal Achmad Yani
Yogyakarta dengan judul : “Analisis Kelengkapan Tempat Berkas Rekam Medis
Puskesmas Gamping I Sleman Yogyakarta”.Pada kesempatan ini penulis
mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada berbagai pihak yang
membantu dalam penyusunan Proposal penelitian ini, yaitu:
1. Kuswanto Hardjo, dr., M.Kes. sebagai Ketua STIKES Jenderal Achmad Yani
Yogyakarta;
2. Sis Wuryanto, A.Md.PerKes., SKM., MPH sebagai Ketua Prodi Diploma
Rekam Medis dan Informasi Kesehatan di STIKES Jenderal Achmad Yani
Yogyakarta yang telah mendukung pelaksanaan penyusunan proposal
penelitian;
3. Laili Rahmatul Ilmi, Amd., SKM., MPH selaku pembimbing yang sudah
membantu dan selalu memberi semangat selama proses penyusunan proposal
penelitian ;
4. Staf dan dosen-dosen STIKES Jenderal Achmad Yani Yogyakarta yang
mendukung dan melancarkan saya dalam menyelesaikan usulan penelitian;
5. Ayah dan ibu tersayang yang telah memberi semangat dan do’a Nya;
6. Teman-teman yang selalu memberi masukan dan semangat dalam proses
penyusunan proposal penelitian ini;
7. Serta semua pihak yang tidak bisa penulis sebutkan satu persatu, yang telah
mendukung dan membantu dalam menyusun Karya Tulis Ilmiah.

Penulis menyadari bahwa Proposal penelitian ini masih jauh dari sempurna.
Oleh sebab itu penulis sangat mengharapkan masukan dari berbagai pihak demi
kesempurnaan Proposal penelitian. Penulis berharap proposal penelitian ini dapat
bermanfaat bagi semua pihak yang membacanya.

Yogyakarta, Agustus 2017

Penulis,

iv
 DAFTAR ISI
Hal.
HALAMAN JUDUL................................................................................................ i
HALAMAN PERSETUJUAN ............................... Error! Bookmark not defined.
KATA PENGANTAR ........................................................................................... iv
DAFTAR ISI ........................................................................................................... v
DAFTAR TABEL ................................................................................................. vii
DAFTAR GAMBAR ........................................................................................... viii
DAFTAR LAMPIRAN .......................................................................................... ix
DAFTAR SINGKATAN ........................................................................................ x
INTISARI............................................................................................................... xi
ABSTRACK ........................................................................................................... xii
BAB I PENDAHULUAN ....................................................................................... 1
A. Latar Belakang........................................................................................ 1
B. Rumusan Masalah .................................................................................. 2
C. Tujuan Penelitian .................................................................................... 3
D. Manfaat penelitian .................................................................................. 3
E. Keaslian penelitian ................................................................................. 4
BAB II TINAJUAN PUSTAKA............................................................................. 6
A. Landasan Teori ....................................................................................... 6
1. Puskesmas .......................................................................................... 6
2. Rekam medis...................................................................................... 6
3. Analisis Kelengkapan Rekam Medis ............................................... 10
B. Kerangka Teori ..................................................................................... 16
C. Kerangka Konsep ................................................................................. 17
D. Pertanyaan Penilitian ............................................................................ 17
BAB III METODE PENELITIAN........................................................................ 18
A. Desain Penelitian .................................................................................. 18
B. Lokasi Dan Waktu Penelitian ............................................................... 18
C. Populasi dan Sampel............................................................................. 18
D. Subyek dan Obyek penelitian ............................................................... 19
E. Variabel Penelitian ............................................................................... 19
F. Definisi Operasional ............................................................................. 19
G. Alat Dan Metode Pengumpulan Data ................................................... 20
H. Metode Pengolahan dan Analisis Data ................................................. 20
I. Etika Penelitian ..................................................................................... 22
BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN PENELITIAN ...................................... 23
A. Gambaran Umum Puskesmas Gamping I Sleman Yogyakarta ............ 23
1. Kondisi Geografis ............................................................................ 23
2. Kondisi Demografis ......................................................................... 23
3. Motto, Visi dan Misi ........................................................................ 24
4. Struktur Organisasi Puskesmas Gamping I Sleman Yogyakarta ..... 25
5. Sarana Pelayanan Kesehatan ........................................................... 25
6. Data Tenaga Puskesmas................................................................... 26
B. Hasil Penelitian ..................................................................................... 27
BAB V PENUTUP ................................................................................................ 33

v
 A. Kesimpulan ........................................................................................... 33
B. Saran ..................................................................................................... 33
DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN

vi
 DAFTAR TABEL
Hal.
Tabel 4.1 Data Tenaga Puskesmas Gamping I Sleman Yogyakarta ..................... 26

vii
 DAFTAR GAMBAR
Hal.
Gambar 2.1 Kerangka Teori .................................................................................. 16
Gambar 2.2 Kerangka Konsep .............................................................................. 17
Gambar 4.1 Struktur Organisasi Pusat Kesehtan Masyarakan Gamping I Sleman
Yogyakarta ....................................................................................... 25

viii
 DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1 :Surat Izin Studi Pendahuluan Stikes Jenderal Achmad Yani

Yogyakarta
Lampiran 2 : Surat Izin Studi Pendahuluan Bapeda Sleman
Lampiran 3 : Surat Izin Studi Pendahuluan Puskesmas Gamping 1 Yogyakarta
Lampiran 4 : Surat Izin Penelitian Stikes Jenderal Achmad Yani Yogyakarta
Lampiran 5 : Surat Izin Penelitian Bapeda Sleman
Lampiran 6 : Surat Izin Penelitian Puskesmas Gamping 1 Yogyakarta
Lampiran 7 : Cheklis Kelengkapan Rekam Medis Rawat Jalan

ix
 DAFTAR SINGKATAN

KLPCM : Ketidaklengkapan Pengisian Catatan Medis

DA : Data Administrasi
DK : Data Klinis
PERMENKES : Peraturan Menteri Kesehatan
RS : Rumah Sakit

x
ANALISIS KELENGKAPAN BERKAS REKAM MEDIS RAWAT JALAN
DI PUSKESMAS GAMPING I SLEMAN YOGYAKARTA

Andri Malan1, Laili Rahmatul Ilmi,2

INTISARI
Latar Belakang : Setiap fasilitas kesehatan baik dari tingkat primer/pratama,
sekunder, tresier wajib menyelenggarakan Rekam Medis dengan tujuan untuk
tercapainya tertib administrasi, pendokumentasian pelayanan yang telah diberikan
oleh tenaga kesehatan kepada pasien salah satunya Puskesmas sebagai bentuk
layanan tingkat pratama bagi pasien Rekam Medis wajib dibuat secara lengkap
sehingga data Rekam Medis menjadi informasi yang koprehensif untuk
pengambilan keputusan.
Tujuan : Mengetahui Kelengkapan rekam medis di Puskesmas Gamping I
Sleman Yogyakarta
Metodologi Penelitian : metode atau penelitian ini menggunakan metode
penilitian deskriptif kualitatif yaitu suatu metode penilitian yang dilakukan
dengan tujuan untuk mengetahui kelengkapan pengisisan lembar rawat jalan di
puskesmas Gamping I sleman Yogyakarta penilitian ini menggunakan rancangan
cross sectional karena pengumpulan data dilakukan bersamaan dalam satu periode
tertentu.
Hasil : Berdasarkan hasil checklist kelengkapan identifikasi pada pengisian
lembar Kartu Rawat Jalan didapatkan hasil kelengkapan tertinggi yaitu pada item
da3 (Nomor Askes) sebanyak 380 lembar (99,95%) pengisian lembar Kartu
Rawat Jalan di dapatkan hasil untuk komponen data laporan penting yang paling
lengkap yaitu dk1 (Pemeriksaan dan Diagnosa) 399 lembar lengkap (99,75%)
,kelengkapan laporan penting item yang paling banyak tidak lengkap terdapat
pada dk3 yaitu (99,81%) tidak lengkap .Pengisian lembar Kartu Rawat Jalan
didapatkan hasil untuk komponen data Autentifikasi yang tidak lengkap 8% dan
yang lengkap 92%. Berdasarkan data kelengkapan Autentifikasi item yang paling
banyak tidak lengkap yaitu 92%.
Kesimpulan : Prosentase kelengkapan identifkasi pasien pada lembar kartu rawat
jalan ada beberapa item yang tidak lengkap yaitu item da2 (Nomor Indeks (RM)
sebanyak 1 lembar (0,25%) yang tidak lengkap, sebanyak 399 (99,75%, ) lengkap,
item da3 (Nomor Askes) sebanyak 380 lembar (99,95% ) tidak lengkap, sebanyak
20 lembar (0,5%) lengkap, da4 (Nama) 1 lembar tidak lengkap (0,25%), 399
lembar lengkap (99,75%), da6 (Agama) 2 lembar tidak lengkap (0,5%),398
lembar lengkap (99,5%), da8 (Pekerjaan) 49 lembar tidak lengkap (12,25%) , 351
lembar lengkap (87,75%) , da11 (Nomor JPSBK) 126 lembar tidak lengkap
(31,5%) , 274 lembar lengkap (68,5%). Prosentase kelengkapan laporan penting
dk1 (Pemeriksaan dan Diagnosa) 1 lembar yang tidak lengkap (0,25%), 399
lembar lengkap (99,75%) , dk2 (Laborat, Tindakan, Obat) 2 lembar tidak lengkap
( 0,5%) 398 lembar lengkap (99,5%) , dk3 (keterangan) 324 lembar tidak
lengkap (99,81%), 76 lembar lengkap (0,19%). Prosentase autentifikasi sebesar
yang tidak lengkap 8% dan yang lengkap 92%

Kata Kunci : Kelengkapan Berkas Rekam Medis Rawat Jalan

1
Mahasiswa Program Studi Diploma 3 Rekam Medis dan Informasi Kesehatan
Stikes Jenderal Achmad Yani Yogyakarta
2
Dosen Pembimbing Program Studi Diploma 3 Rekam Medis dan Informasi
Kesehatan Stikes Jenderal Achmad Yani Yogyakarta.

xi
 COMPLETENESS ANALYSIS OF MEDICAL RECORD FILLING IN
PUSKESMAS GAMPING I SLEMAN

Andri Malan1, Laili Rahmatul Ilmi,2

ABSTRACT
Background: Every health facility from primary, secondary, tertiar level is
required to hold Medical Records with the aim of achieving orderly
administration, documenting the services that have been provided by health
personnel to one patient Puskesmas as pratama service for patient Medical Record
was so complete so that the Medical Record data becomes a comprehensive
information for decision making.
Objective: To know the percentage of identification equipment on outpatient
sheet Medical Record helps to know the precentage of te completeness of te
importance report on the outpatient sheet. Some of this importance are as follows:
(1) to know the precentage of documenting data in the outpatient sheet. (2) to
know the precentage of authentification data on outpatient research methodology.
This method of research uses descriptive qualitative research methods. This is a
method of research done with the purpose to know the completeness of filing the
outpatient sheet in Puskesmas Gamping I. This research uses cross section designs
because, data colection is done simultaneously in a certain period.
Result: Based on the result of the checklist based on the completeness of
identification on filling out of outpatient card sheets obtained by the highest
completeness result is on: da3 item (Askes Number) 380 sheets (99,95%) filling
out the outpatient sheet to get the result for most important reports on data
components complete (dk1 (Check and Diagnose) 399 complete sheets (99.75%),
completeness of the most important item reported incomplete in dk3 (99,81%)
incomplete. Changing of outpatient card sheet, the obtained result for data
component incomplete authentication was 8% and completed 92%. Based on the
completeness data of the most incomplete item was 92%
Conclusion: The percentage of patient identification equipment needed on the
outpatient card sheets are based on some incomplete items and completed ones
and they are as follows item da2 (Index number (RM) of 1 sheet (0,25%)
incomplete, total 399 (99,75%,) complete, item da3 (Askes number) of 380 sheets
(99.95%) incomplete, 20 sheets (0,5%) complete, da4 (Name) 1 sheet not
complete (0,25%), 399 complete sheets (99, 75%), da6 (Religion) 2 sheets
incomplete (0,5%), 398 complete sheets (99,5%), da8 (Work) 49 incomplete
sheets (12,25%), 351 complete sheets (87, 75%), da11 (JPSBK number) 126
incomplete sheets (31.5%), 274 complete sheets (68.5%) Percentage of
completeness of dk1 (Check and Diagnosis) 1 incomplete report sheet (0.25% ),
399 complete sheets (99.75%), dk2 (Laborat, Action, Drugs) 2 incomplete sheets
(0,5%) 398 complete sheets (99.5%), dk3 (description) 324 incomplete sheets (99
, 81%), 76 complete sheets (0.19%). Percentage of authentication in not complete
is 8% and complete is 92%

Keywords: Medical Outpatient Medical File Completeness

1Students Diploma 3 Medical Record and Health Information Program Stikes
General Achmad Yani Yogyakarta
2Doctor Lecturers Diploma 3 Medical Records and Health Information Stikes
General Achmad Yani Yogyakarta

xii
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Setiap fasilitas kesehatan baik dari tingkat primer/pratama, sekunder, tresier
wajib menyelenggarakan Rekam Medis dengan tujuan untuk tercapainya tertib
administrasi, pendokumentasian pelayanan yang telah diberikan oleh tenaga
kesehatan kepada pasien salah satunya Puskesmas sebagai bentuk layanan tingkat
pratama bagi pasien Rekam Medis wajib dibuat secara lengkap (Permenkes
No.269/MENKES/PER/III/2008) sehingga data Rekam Medis menjadi informasi
yang koprehensif untuk pengambilan keputusan.
Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang
identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada
pasien pada sarana pelayanan kesehatan. Salah satu tujuan primer rekam
kesehatan/rekam medis yaitu untuk kepentingan pelayanan pasien. Rekam
kesehatan mendokumentasikan pelayanan yang diberikan oleh tenaga kesehatan,
penunjang medis dan tenaga lain yang bekerja dalam berbagai fasilitas pelayanan
kesehatan. Dengan demikian, rekaman yang rinci dan bermanfaat membantu
pengambilan keputusan tentang terapi, tindakan dan penentuan diagnosis pasien.
Rekam kesehatan juga sebagai sarana komunikasi antar tenaga lain yang sama-
sama terlibat dalam menangani dan merawat pasien. Oleh Karena itu, rekam
medis yang lengkap harus setiap saat tersedia dan berisi data/informasi tentang
pemberian pelayanan kesehatan yang jelas, ketersediaan sumber data merupakan
syarat utama keberhasilan pengukuruan mutu (Hatta, 2013).
Kabupaten Sleman merupakan salah satu kabupaten di Daerah Istimewa
Yogyakarta. Dengan luas wilayah 574,82 ha atau ± 18% luas wilayah Daerah
Istimewah Yogyakarta secara administrasi Kabupaten Sleman terdiri dari 17
Kecamatan dengan 86 desa dan 1212 dusun. 7 Di masing-masing Kecamatan dan
terdapat 1–3 Puskesmas induk. Tergantung dari luas wilayah Kecamatan dan
kepadatan penduduknya, sehingga di Kabupaten Sleman terdapat 25 Puskesmas
induk. Tiap Puskesmas melayani masyarakat lebih kurang 30.000-50.000 jiwa.

1
Dari 25 Puskesmas yang ada 5 diantaranya adalah Puskesmas dengan pelayanan
rawat inap (Profil Dinkes Sleman,2013).
Mutu pelayanan kesehatan adalah yang menunjuk pada tingkat kesempurnaan
pelayanan kesehatan yang di satu pihak dapat menimbulkan kepuasan pada setiap
pasien sesuai dengan tingkat kepuasan rata rata penduduk, serta di pihak lain tata
cara penyelenggaraan sesuai dengan kode etik dan standar pelayanan profesi yang
telah ditetapkan. Salah satu program dalam meningkatkan mutu pelayanan
kesehatanya itu dengan program menjaga mutu prospektif, program menjaga mutu
konkuren, dan program menjaga mutu retrospektif (Azwar, 2010).
Tinjauan rekam medis( medical record review ) merupakan salah satu contoh
dari program menjaga mutu retrospektif, yaitu menilai penampilan pelayanan
kesehatan dari rekam medis dengan cara membandingkan semua catatan yang ada
dalam rekam medis tersebut dengan standar yang telah ditetapkan. Kegiatan ini
sering disebut dengan audit rekam medis yaitu dengan cara analisis kuantitif dan
analisis kualitatif rekam medis (Azrul, 2010 ).
Saat ini Puskesmas Gamping telah menerapkan Sistem Informasi Puskesmas
(SISFOMAS) dan juga menerapkan Rekam Medis Elektronik namun untuk
Pendokumentasian rekam medisnya secara manual masih belum
lengkap.Berdasarkan hasilObservasi awal di Puskesmas Gamping I diperoleh
datakelengkapan pengisian rekam medis pada lembar konseling kebidanan data
administrasi lengkap 85,45% data klinis lengkap 100%. Pada lembar rawat
jalandata administrasi lengkap 80,46% data klinis lengkap 90% Pada lembar
kartu anak data administrasi lengkap 97,% data klinis lengkap 85% berdasarkan
uraian di atas penulis tertarik untuk meninjau kelengkapan pengisian pada
formulir rawat jalan.

B. Rumusan Masalah
Berdasarkan uruaian latar belakang diatas, maka rumusan masalah dalam
penelitian ini adalah :“Bagaimana Kelengkapan Pengisian lembar rawat jalan Di
Puskesmas Gamping I Sleman Yogyakarta”

2
 C. Tujuan Penelitian
1. Tujuan Umum
Mengetahui kelengkapan Rekam Medis di Puskesmas Gamping I
Sleman Yogyakarta.
2. Tujuan Khusus
a. Mengetahui Prosentase kelengkapan identifikasi pada lembar rawat jalan
Rekam Medis di Puskesmas Gamping I Sleman Yogyakarta
b. Mengetahui Prosentase kelengkapan laporan penting pada lembar rawat
jalan Rekam Medis di Puskesmas Gamping I Sleman Yogyakarta
c. Mengetahui prosentase data pendokumentasian pada lembar rawat jalan di
puskesmas gamping I sleman yogyakarta
d. Mengetahui prosentase data autentifikasi pada lembar rawat jalan di
puskesmas gamping I sleman yogyakarta

D. Manfaat penelitian
1. Manfaat Praktis
a. Bagi puskesmas
Dapat digunakan sebagai bahan masukan untuk puskemas
b. Bagi petugas puskesmas
Dapat menambah wawasan pengetahuan bagi petugas puskesmas yang
berwenang mengisi rekam medis
2. Manfaat Teoritis
a. Bagi institusi pendidikan
Dapat dimanfaatkan sebagai bahan diskusi dalam proses belajar mengajar
maupun penelitian di bidang rekam medis dan informasi kesehatanss
b. Bagi peneliti
Sebagai referensi untuk dasar atau acuan dalam pengembangan lain di
kemudian hari

3
 E. Keaslian penelitian
1. Tomi Yuliawan Achmad dengan judul “analisis kuantitatif kelengkapan
pengisian DRM rawat inap tahun 2012” hasilp enelitian yang diperoleh adalah
pada pengisian identitas 38,6% lengkap dan 61,4% tidak lengkap, pada
laporan yang penting 59% lengkap 41% tidak lengkap, autentikasi 70%
tidaklengkap 30% lengkap dan untuk pendokumentasian yang benar 59%
lengkap dan 41% belum lengkap. Persamaan penelitian lalu dengan penelitian
ini adalah sama-sama mengetahui kelengkapan pengisian berkas rekam medis
rawat inap. Perbedaanp enelitian lalu dengan penelitian sekarang adalah
variable penelitian pada penelitian lalu variabel yang digunakan ada 4 variabel
yaitui dentifikasi, laporan yang penting, autentikasi dan pendokumentasian
yang benar. Sedangkan pada penelitian ini hanya menggunakan 3 variabel
yaitu identifikasi, laporan yang penting dan, autentikasi
2. Dwi Fitriana Setyani dengan judul “Analisa Kuantitatif Dan Kualitatif
Dokumen Rekam Medis Pada Kasus Caesaria Di Rumah Sakit Permata
Medika Semarang Triwulan I Tahun 2015” hasil pada penelitian ini
menunjukan bahwa analisis kelengkapan kuantitatif dan kualitatif dari 56
dokumen rekam medis yang diteliti terdapat 32 dokumen tidak lengkap
sehingga ditemukan DMR lebih akurat, lengkap serta berkesinambungan.
Persamaan penelitian yang lalu dengan penelitian yang sekarang adalah pada
jenis penelitian yaitu penelitian deskriptif dan pada pada metode pendekatan
yaitu secara cros sectional. Perbedaan penelitian lalu dengan penelitian ini
adalah pada tujuan, penelitian yang lalu dengan tujuan yaitu mengetahui
ketidaklengkapan review identifikasi, mengetahui ketidaklengkapan review
pelaporan, mengetahui ketidaklengkapan pengisian review autentikasi,
mengetahui kelengkapan kekonsistenan diagnosa dokumen rekam medis rawat
inap pada pasien section caesarean, mengetahui pencatatn yang dilakukan saat
perawatan, mengetahui adanya informed consent pada dokumen rekammedis
dan, mengetahui tingkat kebandelan (IMR) dokumen rekam medis, sedangkan
tujuan pada penelitian ini yaitu mengetahui kelengkapan dan
ketidaklengkapan pengisian identifikasi, mengetahui kelengkapan dan

4
ketidaklengkapan pengisian laporan yang penting, mengetahui kelengkapan
dan ketidaklengkapan pengisian autentikasi.

5
 BAB IV
HASIL DAN PEMBAHASAN PENELITIAN

A. Gambaran Umum Puskesmas Gamping I Sleman Yogyakarta

1. Kondisi Geografis
Pusat Kesehatan Masyarakat Gamping I beralamat di dusun delingsari,
desa ambarketawang, kecamatan gamping kabupaten sleman yogyakarta,
yang terletak di wilayah sleman barat daya dengan ketinggian 114 m diatas
permukaan air laut. Luas wilayah kerja 16.140 km2. Wilayah kerja
Puskesmas Gamping I terdiri dari 2 desa yaitu desa ambarketawang dan
desa balecatur. Desa ambarketawang terdiri dari 13 dusun dengan 110 RT
dan desa balecatur terdiri dari 18 dusun dengan 127 RT.
Batas-batas wilayah kerja Puskesmas Gamping I adalah sebagai beikut:
Sebelah Uatara : Kecamatan Godean
Sebelah Timur : Kecamatan Kasihan Kabupaten Bantul
Sebelah Selatan : Kecamatan Sedayu Kabupaten Bantul
Sebelah Barat : Kecamatan Godean
2. Kondisi Demografis
Data dari hasil konsolidasi dan pembersihan data oleh Kementrian
dalam negeri tahun 2015 bahwa jumlah penduduk wilayah Puskesmas
Gamping I tahun 2015 sebanyak 43.099 jiwa, terdiri dari laki-laki 21.889
dan perempuan 21.210. Tingkat kepadatan penduduk pada tahun 2015
adalah 2.670 jika/km. Rasio jenis kelamin llaki-laki per wanita sebesar
99,36%. Laju pertumbuhan penduduknya sebesar 12,71%.
Struktur penduduk di wilayah Puskesmas Gamping I tahun 2015
tergolong produktif, artinya proporsi penduduk usia 13-44 tahun
mempunyai proporsi terbesar yaitu laki-laki sebanyak 11.870 44,71 jiwa
(47,71%) perempuan 10.096 jiwa (45,96%).

23
3. Motto, Visi dan Misi
a. Motto
Motto Puskesmas Gamping I adalah “Bersama Kami Menuju Sehat”
b. Visi
Visi Puskesmas Gamping I adalah: “Menjadi Pusat Kesehatan
Masyarakat unggulan yang diminati masyarakat dalam pelayanan
kesehatan”
c. Misi
1) Memberikan pelayanan kesehatan yang bermutu dan terjangkau
2) Menyediakan sarana dan prasaranan yang memadai
3) Membangu suasana kerja yang nyaman, aman dan kondusif
4) Meningkatkan profesionalisme pegawai
5) Menjalin kerja sama lintas sektor yang harmonis dan saling
mendukung
6) Mendorong masyarakat wilayah kerja Pusat Kesehatan Gamping I
untuk hidup sehat

24
4. Struktur Organisasi Puskesmas Gamping I Sleman Yogyakarta

Gambar 4.1 Struktur Organisasi Pusat Kesehtan Masyarakan Gamping I

Sleman Yogyakarta
Sumber: Puskesmas Gamping I Sleman Yogyakarta

5. Sarana Pelayanan Kesehatan

Sarana pelayanan kesehatan dan fasilitas yang terkait di wilayah
puskesmas Gamping I terdiri dari:
Fasilitas Kesehatan Puskesmas Induk : 1 buah
Poskesdas : 3 buah
Dokter Praktik Swasta : 2 buah

25
 Dokter Umum : 3 buah
Spesialis : 1 orang
Dokter Gigi : 3 orang
Bidan Praktik Swasta : 10 orang
Apotek : 2 buah
Fasilitas Peran serta Masyarakat Posyandu : 51 buah
Kader Aktif : 214 orang
Status Kemandirian Posyandu
Pratama : 0 buah
Madya : 3 buah
Purnama : 5 buah
Mandiri : 46 buah
Jumlah Dokter Kecil : 64 anak
Posyandu Lansia : 38 buah

6. Data Tenaga Puskesmas

Tabel 4.1 Data Tenaga Puskesmas Gamping I Sleman Yogyakarta

No Tenaga Puskesmas Tahun 2015

1 Dokter Umum 3
2 Dokter Gigi 2
3 Bidan 7
4 Perawat 6
5 Perawat Gigi 2
6 Tenaga Kefarmasian 2
7 Apoteker 0
8 Tenaga Kesehatan Masyarakat 2
9 Kesehatan Lingkungan 2
10 Tenaga Sanitasi 2
11 Tenaga Gizi 2
12 Fisioterapis 1
13 Analisis Kesehatan 2
14 Rekam Medis dan Informasi Kesehatan 2
TOTAL 33

26
 B. Hasil Penelitian

1. Prosentase Kelengkapan Identifikasi Pada Lembar Kartu Rawat Jalan Rekam

Medis
Penelitian ini dilakukan pada bulan agustus tahun 2017 di Puskesmas
Gamping I.Sleman Yogyakarta . Peneliti melakukan tinjauan kelengkapan
pengisian lembar Kartu Rawat Jalan medis dengan menggunakan sampel
penelitian sebanyak 400 lembar Kartu Rawat Jalan. Kelengkapan pengisian
lembar Kartu Rawat Jalan dilakukan dengan menganalisis secara kuantitatif
yang dikategorikan menjadi empat yaitu Kelengkapan Identifikasi pada
Lembar Kartu Rawat Jalan Rekam Medis, Kelengkapan Laporan yang
Penting pada Lembar Kartu Rawat Jalan Rekam Medis ,Kelengkapan
pendokumentasian pada lembar rawat jalan Kelengkapan Autentifikasi pada
Lembar Kartu Rawat Jalan Rekam Medis.
1. Prosentase Kelengkapan Identifikasi pada Lembar Kartu Rawat Jalan
Rekam Medis

Lengkap Tidak Lengkap

100 100 93 100 100 100 100

99
1

27
 Keterangan:
a. Nama
b. Nama Kepala Keluarga
c. Pekerjaan
d. Alamat
e. Jenis kelamin
f. Umur
g. Agama
h. Keterangan pasien
Berdasarkan hasil checklist kelengkapan identifikasi pada pengisian lembar
Kartu Rawat Jalan didapatkan hasil untuk komponen data yaitu item Nama
lengkap 100 lembar (100%) ,item nama kepala keluarga lengkap 100 lembar
(100% ) , item pekerjaan 93 lembar lengkap (93%), 7 lembar tidak lengkap (7%),
item alamat 100 lembar lengkap (100%), item jenis kelamin 100 lembar lengkap
(100%) , item umur 100 lembar lengkap (100%), item agama 100 lembar lengkap
(100%), item keterangan pasien lengkap 1 lembar (1%), tidak lengkap 99 lembar
(99%), berdasarkan data identifikasi kelengkapan kartu rawat jalan item yang
paling banyak tidak lengkap terdapat pada item keterangan pasien sebanyak 99
lembar (99% ) tidak lengkap.

27
2. Prosentase Kelengkapan Laporan yang Penting pada Lembar Kartu
Rawat Jalan Rekam Medis

Lengkap Tidak Lengkap

90 93 17
99

10 7 83

Keterangan:
a. Diagnosi /pemeriksaan
b. Laborat
c. Tindakan
d. Obat
Berdasarkan hasil checklist pengisian lembar Kartu Rawat Jalan di
dapatkan hasil untuk komponen data laporan penting yaitu diagnosis/pemeriksaan
99 lengkap (99%), 1 lembar lengkap (1%) , laborat 10 lembar lengkap ( 10%) 90
lembar tidak lengkap (90%) ,tindakan 7 lembar lengkap (7%), 93 lembar tidak
lengkap (93%), obat 83 lembar lengkap (83%), 17 lembar tidak lengkap (17%),
berdasarkan data kelengkapan laporan penting item yang paling banyak tidak
lengkap terdapat pada item laborat yaitu 90 lembar tidak lengkap (90%), tindakan
tidak lengkap 93 lembar (83%).

28
3. Prosentase Kelengkapan Pendokumentasian yang Lengkap pada Lembar
Kartu Rawat Jalan Rekam Medis

Lengkap Tidak Lengkap

17 17
24

83 83
76

Penulisan Diagnosa Keterbacaan Pembetulan Kesalahan

Berdasarkan hasil checklist pengisian lembar Kartu Rawat Jalan di

dapatkan hasil untuk komponen data kelengkapan pendokumentasian yang
lenkgkap kartu rawat jalan di dapatkan hasil yaitu pada item penulisan diagnosa
83 lembar lengkap (83%), 17 lembar tidak lengkap (17%), keterbacaa 76 lembar
lengkap (76%), 24 lembar tidak lengkap (24%), pembetulan kesalahan 83 lembar
lengkap (83%), 17 lembar tidak lengkap , berdasarkan data kelengkapan
pendokumentasian item yang paling banyak tidak lengkap terdapat pada item
keterbacaan yaitu 24 lembar tidak lengkap (24%)

29
4. Prosentase Kelengkapan Autentifikasi pada Lembar Kartu Rawat Jalan
Rekam Medis

Lengkap Tidak Lengkap

17

94
83

6
Paraf Petugas Nama terang

Berdasarkan hasil checklist pengisian lembar Kartu Rawat Jalan

didapatkan hasil untuk komponen data Autentifikasi yaitu pada paraf
petugas 83 lembar lengkap (83%), 17 lembar tidak lengkap (17%), nama
terang 6 lembar lengkap (6%), 94 lembar tidak lengkap (94%)
Berdasarkan data kelengkapan Autentifikasi item yang paling banyak tidak
lengkap yaitu nama terang (94%)

C. Pembahasan
1.kelengkapan Identifikasi pada lembar kartu rawat jalan
menurut Peraturan Menteri Kesehatan No.269 Tahun 2008, yakni untuk
rumah sakit wajib disimpan selama 5 tahun, terhitung dari tanggal terakhir
pasien berobat atau dipulangkan. Dan persetujuan tindakan medis dan
ringkasan pulang disimpan 10 tahun terhitung dari tanggal
ringkasantersebut. Rekam medis pada sarana 37 pelayanan non-rumah
sakit wajib disimpan sekurang kurangnya untuk jangka waktu 2 tahun
terhitung dari tanggal pasien berobat. 6 Sebaiknya seorang dokter maupun
tenaga kesehatan lain, di Puskesmas atau tempat pelayanan kesehatan lain

30
 dapat memahami dan mentaati peraturan dalam pengisian dan
penyimpanan rekam medis, dikarenakan rekam medis yang tidak lengkap
bisa menjadi suatu masalah, sebab rekam medis terkadang menjadi satu
satunya catatan yang dapat memberikan informasi tentang apa saja hal-hal
yang terkait dengan pasien dan penyakitnya serta pemeriksaan dan
pemberian obat yang telah dilakukan di Puskesmas atau tempat pelayanan
kesehatan lain, serta untuk menghindari hal-hal yang tidak dinginkan
seperti adanya tuntutan dari pasien disebabkan kerugian dari pemeriksaan
dan pengobatan yang telah dilakukan.
Pengisian pada administratif serta data klinis yang belum sepenuhnya
lengkap pada lembar kartu rawat jalan. Berdasarkan hasil penilitian
terhadap kelengkapan pengisian pada 100 sampel nama, nama kepala
keluarga, pekerjaan, alamat, jenis kelamin, umur, agama, dan keterangan
pasien, keterangan pasien menempati ketidaklengkapan tertinggi.
2. Analisis kelengkapan laporan penting pada lembar kartu rawat jalan s
Menurut Permenkes RI No 290/Menkes/Per/2008 tentang persetujuan
tindakan kedokteran pasal 9 ayat 2 (depkes RI, 2008), penjelasan harus
dicatat dan didokumentasikan dalam berkas rekam medis oleh dokter atau
dokter gigi dengan mencantumkan tanggal, nama, waktu dan tanda tangan.
Hasil analisis kelengkapan laporan yang penting pada lembar kartu
rawat jalan tingkat kelengkapan tertinggi sebanyak 99% pada item
diagnosis/pemeriksaan. Sedangkan untuk tingkat kelengkapan terendah
90% pada item laborat dan 93% pada tindakan.
3. Analisis Pendokumentasian yang Benar pada Lembar Kartu Rawat Jalan
Analisis kelengkapan pendokumentasian yang benar pada lembar kartu
Rawat Jalan di Puskesmas Gamping I Sleman Yogyakarta diketahui bahwa
presentase item keterbacaan tidak lengkap sebanyak 24%
Menurut Hatta (2010), menelaah tata cara mencatat (administrasi) yang
meliputi adanya tanggal, Keterangan waktu, menulis pada baris yang tetap
serta menerapkan cara koreksi yang benar.

31
4. Analisis Autentifikasi pada Lembar Kartu Rawat Jalan
Analisis kelengkapan autentifikasi pada lembar Kartu Rawat Jalan di
Puskesmas Gamping I Sleman Yogyakarta didapatkan angka
ketidaklengkapan nama terang dokter sebanyak 92%.
Menurut Hatta (2010) , menelaah tanda bukti keabsahan rekaman dari
tenaga kesehatan atau tenaga lain yang terlibat dalam pelayanan kepada
pasien sehingga informasi dapat di pertanggungjawabkan secara hokum.
Berdasarkan penilitian dari Meigan (2014), menyatakan bahwa untuk
telaah review autentifikasi dengan item tanda nama terang dokter sebanyak
47%.

32
 BAB V
PENUTUP

A. Kesimpulan
1. Prosentase kelengkapan identifkasi pasien pada lembar kartu rawat jalan
sebagian besar sudah lengkap, namun pada item ada dua item yang tidak
lengkap 100% yaitu pekerjaan sebanyak 7% serta keterangan pasien sebanyak
99%.
2. Prosentase kelengkapan laporan penting pada lembar kartu rawat jalan belum
ada yang lengkap 100% namun prosentase angka kelengkapan terendah pada
item tindakan sebanyak 93% dan laborat sebanyak 90% dinyatakan tidak
lengkap.
3. Prosentase pendokumentasian yang benar pada kartu rawat jalan belum ada
yang lengkap 100% namun prosentase angka kelengkapan terendah ada pada
item keterbacaan yaitu 76%.
4. Prosentase autentifikasi pada kartu rawat jalan belum ada yang lengkap 100%,
namun paraf petugas lengkap 83%, serta nama terang lengkap hanya 6%.

B. Saran
1. Sebaiknya perlu peningkatan pengisian data pada rekam medis rawat jalan
pada item keterangan pasien sehingga data yang diisikan menjadi informasi
yang komprehensif.
2. Sebaiknya lebih ditingkatkan lagi pengisian data pada lembar kartu rawat jalan
khusnya pada item khususnya pada laborat dan tindakan
3. Diharapkan kepada dokter dan petugas yang bertanggung jawab untuk
memperhatikan pengisian pada lembar rawat jalan agar mudah di baca oleh
petugas yang lain
4. Diharapkan kepada dokter yang bertanggung jawab untuk ditingkatkan lagi
pada pengisian data Autentifikasi

33
 DAFTAR PUSTAKA

Azrul, Azwar. 2010. Pengantar Administrasi Kesehatan. Jakarta: Bina Rupa

Aksara.

Departemen Kesehatan RI. 2007. Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Rumah

Sakit. Jakarta: Kemenkes RI

Departemen Kesehatan Republik Indonesia. 2008.Standar Pelayanan Minimal

Rumah Sakit. Jakarta: Departemen Kesehatan RI.

Depkes RI. 2009. Sistem kesehatan. Jakarta: Depkes RI

Hatta, G.R. (2013). Pedoman Manajemen Kesehatan di Sarana Pelayanan

Kesehatan. Jakarta: Universitas Indonesia.

Ismainar, Hetty. (2015). Administrasi Kesehatan Masyarakat. Jakarta:

Deepublish.

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269/Per/MENKES 2008

tentang Rekam Medis. Jakarta: Menteri Kesehatan Republik Indonesia.

Notoatmodjo, S. ( 2010). Metodologi penulisan kesehatan edisi revisi. Jakarta:

PT.Rineka Cipta.

Undang-Undang Republik Indonesia No.29 Tahun 2004 Tentang Izin Praktik

Kedokteran. Jakarta: Menkes RI.

Rustiyanto, E. 2012. Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit Yang

Terintegrasi.Yogyakarta : Politeknik Kesehatan Permata Indonesia.

Sudra, RanoIndradi. 2014. RekamMedis. Tangerang Selatan. Universitas

Terbuka.

Sugiyono, 2009. Metode Penulisan Kuantitatif, Kualitatif, dan R&D. Bandung:

Alfabeta.

Undang-undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit.

Peraturan Menteri Kesehatan No.75 tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan

Masyarakat. Jakarta.

Hatta, Gemala R. (2010). Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan Di Sarana

Pelayanan Kesehatan. Jakarta: UI-PRESS.

L