Hranggal Diagnosa Medis, SUPA br. Cipio Miingunkusiims AL Diponegore No. 7% Jakarta 10430 otak pos 1088 Fax: 9148001 Pukul FORMULIR ASUHAN Gizi- NBM oe ne Nama: JenisKetamin: ‘Tanggallahir (Mohon dis atau tempelkan stiterjka odo) NEONATUS ‘ASESMEN Giz lAnthropometri [Tanggal Lahir Pukul Usia Usia Gestasi (UG) minggu Usia Koreksi : [Serat Badan Lahir gram Panjang Badan Lahir (PBL): cm Berat Badan Ideal gram Lingkar Kepala (LK) lahir: cm Klasifikasi BBL BBLR (<2500 g) BBLSR (<1500 g) BBLSAR (<1000 g) kesimpulan Secara Umum Fungs! Gastrointestinal Kesadaran Refiek Hisap Baik Tidak Fungsi Vital Muntah ‘Ove Tidak Sebak / Apneu O va Tidak Kembung/Distensi- :C]Ya — [] Tidak Instabilitas Subu =: Ya Tidak Residu Dye Tidak Diuresis Warna Residu : Balance Cairan BAB Ove Tidak Tindakan :L1 va CO) tidak Bising Usus ‘va Tidak Jenis Tindakan ToleransiMinum ——_:[_] Balk Tidak Terapi Sinar Ya Tidak Anomati : ©20n 1 Bibir sumbing Atresia Lain-Lain Gastroschisis stoma Omphalocele syndrome [Riwayat Terapi Diet HTerapi yang diberikan IMinum melalui Reaksi Alergi Kebutuhan Cairan [Terdiri dari kebutuhan Energi Diet yang Diberikan [Ey TPN /PuASA oct 2] Tidak ada + Total : + Enteral Parenteral: kkal/kgB8/harl kkal/ne 1 :PN (O) Kombinasi EN dan PN [Enteral Nutrist Oral Lainnya ‘Ada, Sebutkan mi/ke/hr ml/kg/be mi/kg/hr Kebutuhan Protein 2 g/kgBB/hari e/hr EN (0296/rev03/IGZ/2014 Scanned with CamScanner[Anaiisa Asupan Zat Gizi Asupan Ketu- ENT PN [Total] than Energi (kal) Protein (a itemak (@) Ke Te) (cairan rl) Riwayat Personal % |Perhitungan Protein lLemak IKarbohidrat, Total cin IN:nPc DIAGNOSA Gizi INTERVENSI GIZI Tujuan InnplementaaiTerapi Diet (CD Ten/ Puasa :[ ost : Total Enteral Parenteral Kebutuhan Energi z kkal/kgBB/hari ikkal/hr Dietyang Diberikan PN Perhitungan TD kombinasi en dan PN O ovat mikg/hr mi/ag/oe mifkg/or Kebutuhan Protein EN Doenterat nutes Dainnya e/kgB8/hari fhe zatciti | ey ‘pn Aoupen Kebutuhan Total % Asupan Energi (kal) Protein (g) [cairan (muy MONITORING DAN EVALUASI Tanggal= Dietisien/Anti Gizi, 0296/rev03/162/2014 Scanned with CamScanner