KEMENTERIAN KESEHATAN

DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN

INSTRUMEN PEMANTAUAN DAN EVALUASI MUTU
PELAYANAN PUSKESMAS

I. TIM PEMANTAUAN DAN EVALUASI

Tandatangan
1 Ketua Tim 1.………………….………………………….
Ketua Tim
1. Pemantauan dan
2 Anggota Tim 2. Evaluasi
3.

3 Nomor HP Ketua Tim 1.

4 Tanggal Pemantauan dan

Evaluasi

II. IDENTITAS PUSKESMAS

1 Nomor Register Puskesmas

2 Tanggal/tahun Pendirian
Puskesmas

3 Nama Puskesmas ………………………………………………………………………………

4 Alamat Puskesmas ………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………

5 Kelurahan/Desa ……………………………………………………………… 

6 Kecamatan ………………………………………………………………


7 Kab/Kota ………………………………………………………………


8 Provinsi ………………………………………………………………

9 Nomor telepon dan ………………………………………………………………………………

faksimile

10 Alamat e-mail ………………………………………………………………………………

1
III. INFORMASI UMUM

III.A ORGANISASI MANAJEMEN

1 Nomor izin operasional ⬜⬜-⬜⬜-⬜⬜⬜⬜
2 Tanggal terbit izin operasional/masa
⬜⬜-⬜⬜-⬜⬜⬜⬜
berlaku
3 Kategori Puskesmas 1. Puskesmas Kawasaan Perkotaan
2. Puskesmas Kawasan Pedesaan
3. Puskesmas Kawasan Terpencil dan ⬜
4. PuskesmasKawasan Sangat
Terpencil
4 Kemampuan Pelayanan Puskesmas 1. Puskesmas Non Rawat Inap
⬜
2. Puskesmas Rawat Inap
5 Puskesmas Lokus PIS-PK 1. Iya
⬜
2. Tidak
6 Status Akreditasi 1. Terakreditasi Dasar
2. Terakreditasi Madya
⬜
3. Terakreditasi Utama
4. Terakreditasi Paripurna

III.B LOKASI PUSKESMAS

1. Mudah dijangkau
1 Geografis ⬜
2. Susah dijangkau
1. Mudah dijangkau
2 Aksesibilitas untuk Jalur Transportasi ⬜
2. Susah dijangkau
3 Kontur Tanah ⬜
1. Ada
4 Fasilitas Parkir ⬜
2. Tidak
1. Ada
5 Fasilitas Keamanan ⬜
2. Tidak
1. Ada
6 Ketersediaan utilitas publik ⬜
2. Tidak
1. Ada
7 Pengelolaan Kesehatan Lingkungan ⬜
2. Tidak
Puskesmas tidak didirikan di area SUTT 1. Ya
8 ⬜
dan SUTET 2. Tidak

BANGUNAN PUSKESMAS DAN FASILITAS

III.C
LINGKUNGAN
1. Ya
Bangunan Permanen ⬜
2. Tidak
1. Ada
1 Lambang Puskesmas ⬜
2. Tidak
1. Ada
Ketersediaan Papan Nama ⬜
2. Tidak
1. Ya
2 Posisi Bangunan Terpisah dari Bangunan Lain ⬜
2. Tidak
1. Ada
3 Fasilitas Disabilitas ⬜
2. Tidak
1. Ada
4 Fasilitas Keamanan dan Keselamatan Kerja ⬜
2. Tidak

2
 Ruang Puskesmas terdiri dari :
1. Ada
a. Ruang Pemeriksaan Umum ⬜
2. Tidak
1. Ada
b. Ruang Tindakan dan Ruang Gawat Darurat ⬜
2. Tidak
c. Ruang Kesehatan Ibu, Anak (KIA), KB, dan 1. Ada
⬜
Imunisasi 2. Tidak
1. Ada
d. Ruang Persalinan ⬜
2. Tidak
1. Ada
e. Ruang Rawat Pasca Persalinan ⬜
2. Tidak
1. Ada
f. Ruang Pemeriksaan Khusus ⬜
2. Tidak
1. Ada
e. Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut ⬜
2. Tidak
f. Ruang Komunikasi, Informasi dan Edukasi 1. Ada
⬜
(KIE) 2. Tidak
1. Ada
g. Ruang ASI ⬜
2. Tidak
1. Ada
h. Ruang Laboratorium ⬜
2. Tidak
1. Ada
i. Ruang Farmasi ⬜
2. Tidak
5
1. Ada
l. Ruang Rawat Inap ⬜
2. Tidak
1. Ada
m. Ruang Sterilisasi ⬜
2. Tidak
n. Ruang Penyelenggaraan Makanan (Dapur/ 1. Ada
⬜
Pantry) 2. Tidak
1. Ada
o. Ruang tunggu ⬜
2. Tidak
1. Ada
p. Ruang ASI ⬜
2. Tidak
1. Ada
q. Ruang Sterilisasi ⬜
2. Tidak
1. Ada
r. Ruang Cuci Linen ⬜
2. Tidak
1. Ada
s. Gudang Umum ⬜
2. Tidak
t. Kamar Mandi/WC (laki-laki dan perempuan 1. Ada
⬜
di pisah) 2. Tidak
1. Ada
u. Rumah Dinas tenaga kesehatan ⬜
2. Tidak
v. Parkir kendaraan roda 2 dan 4 serta garasi 1. Ada
⬜
untuk ambulans dan Puskesmas keliling 2. Tidak
1. Ada
w. Ruangan Lainnya ………………………………. ⬜
2. Tidak

PRASARANA PUSKESMAS (Verifikasi) lihat

III.D
hal 54 tentang PMK43/2019
1. Ada
1 Sistem Penghawaan (Ventilasi) ⬜
2. Tidak

3
 1. Ada
2 Sistem Pencahayaan ⬜
2. Tidak
1. Ada
3 Sistem Air Bersih ⬜
2. Tidak
1. Ada
4 Sistem Sanitasi ⬜
2. Tidak
1. Ada
5 Sistem Higiene (Fasilitas Hand Hygiene) ⬜
2. Tidak
Sistem Pengelolaan limbah cair baik medis 1. Ada
6 ⬜
dan non medis 2. Tidak
Sistem Pengelolaan limbah padat baik medis 1. Ada
7 ⬜
dan non medis 2. Tidak
1. Ada
8 Sistem Penyaluran air hujan ⬜
2. Tidak
1. Ada
9 Sistem Kelistrikan ⬜
2. Tidak
1. Ada
10 Sistem Komunikasi ⬜
2. Tidak
1. Ada
11 Sistem Gas Medik ⬜
2. Tidak
1. Ada
12 Sistem Proteksi Petir ⬜
2. Tidak
1. Ada
13 Sistem Proteksi Kebakaran ⬜
2. Tidak
1. Ada
14 Sarana Evakuasi ⬜
2. Tidak
1. Ada
15 Sistem Pengendalian Kebisingan ⬜
2. Tidak
1. Ada
16 Kendaraan Puskesmas Keliling ⬜
2. Tidak
1. Ada
17 Ambulans ⬜
2. Tidak

Catatan :

III.E PERALATAN PUSKESMAS

Jumlah dan jenis peralatan sesuai
1 Ruang Pelayanan
kebutuhan pelayanan
1. ≥ 60%
a. Ruang Pemeriksaan Umum ⬜
2. kurang dari 60%
b. Ruang Tindakan dan Ruang Gawat 1. ≥ 60%
⬜
Darurat 2. kurang dari 60%
c. Ruang Kesehatan Ibu, Anak (KIA), 1. ≥ 60%
⬜
KB, dan Imunisasi 2. kurang dari 60%
1. ≥ 60%
d. Ruang Persalinan ⬜
2. kurang dari 60%
1. ≥ 60%
e. Ruang Rawat Pasca Persalinan ⬜
2. kurang dari 60%
1. ≥ 60%
f. Ruang Pemeriksaan Khusus ⬜
2. kurang dari 60%

4
 1. ≥ 60%
e. Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut ⬜
2. kurang dari 60%
f. Ruang Komunikasi, Informasi dan 1. ≥ 60%
⬜
Edukasi (KIE) 2. kurang dari 60%
1. ≥ 60%
g. Ruang ASI ⬜
2. kurang dari 60%
1. ≥ 60%
h. Ruang Laboratorium ⬜
2. kurang dari 60%
1. ≥ 60%
i. Ruang Farmasi ⬜
2. kurang dari 60%
1. ≥ 60%
l. Ruang Rawat Inap ⬜
2. kurang dari 60%
1. ≥ 60%
m. Ruang Sterilisasi ⬜
2. kurang dari 60%
n. Ruang Penyelenggaraan Makanan 1. ≥ 60%
⬜
(Dapur/ Pantry) 2. kurang dari 60%
1. ≥ 60%
o. Ruang tunggu ⬜
2. kurang dari 60%
1. ≥ 60% ⬜
p. Ruang ASI
2. kurang dari 60%
1. ≥ 60% ⬜
q. Ruang Sterilisasi
2. kurang dari 60%
1. ≥ 60% ⬜
r. Ruang Cuci Linen
2. kurang dari 60%
Diuji dan dikalibrasi secara berkala
2 1. Ya 2. Tidak ⬜
oleh pihak yang berwenang
1. Ada
3 Izin operasional peralatan
2. Tidak Ada

III.F SUMBER DAYA MANUSIA

1 Kepala Puskesmas 1. Sesuai

⬜
(menurut PMK 43/2019) 2. Tidak Sesuai

Jumlah dan Kepemilikan STR/Sertifikasi

JENIS SUMBER DAYA MANUSIA
III.G Kepemilikan
(PMK 43/2019) Total Tenaga
STR/Sertifikasi
1 Dokter / Dokter Layanan Primer (DLP)
2 Dokter Gigi
3 Perawat
4 Bidan
5 Tenaga Promosi Kesehatan dan ilmu perilaku
6 Tenaga Kesehatan Lingkungan
7 Ahli Tenaga Laboratorium Medik (ATLM)
8 Tenaga Gizi (Nutrisionis)

5
 9 Apoteker dan atau TTK
10 Tenaga Non Kesehatan

11 Lain-lain, sebutkan ……………………………………

III.H PENGGUNAAN ASPAK

1 Melaksanakan Pengisian Aplikasi

Sarana, Prasarana, dan Peralatan 1. Ya
Kesehatan ⬜
2. Tidak
Jika Ya, jawab pertanyaan pada
nomor 2 berikut.
2 Persentase Pemenuhan Standar 1. ≥ 80%
Sarana, Prasarana,dan Peralatan
2. 70 s,d 79%
Kesehatan Sesuai Permenkes No. 43 ⬜
Tahun 2019 3. 61 s.d 69%
4. ≤ 60%

III.I PEMANTAUAN PUSKESMAS YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR

1 Melaksanakan Pemantauan
Puskesmas yang Memberikan 1. Ya
Pelayanan Sesuai Standar ⬜
2. Tidak
Jika Ya, jawab pertanyaan pada
nomor 2 berikut.
2 Persentase Pemenuhan Standar 1. ≥ 70%
Puskesmas ⬜
2. Kurang dari 70%

3. Indeks Keluarga Sehat (IKS) tingkat 1. > 0,800

Puskesmastribulan terakhir (cek
2. 0,500 – 0,800 ⬜
lagi)
3. < 0,500

4 Penilaian Kinerja Puskesmaskurun 1. Baik

waktu satu tahun terakhir
2. Sedang ⬜
(Lihat dokumen/ Verifikasi Dinkes
3. Kurang
Kab/kota)

6
 IV. ADMEN

KRITERIA URAIAN FAKTA REKOMENDASI PERBAIKAN

A. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP)
1 Perencanaan Pusat Kesehatan 1. Ditetapkan tim perencana tingkat Puskesmas oleh Kepala
Masyarakat (Puskesmas) Puskesmas
2. Terdapat dokumen perencanaan puskesmas (RUK, RPK, rencana
kegiatan bulanan, rencana lima tahunan) yang disusun dengan
melibatkan LS/LP serta mengacu pada manajemen Puskesmas
3. Terdapat jenis-jenis pelayanan sesuai hasil identifikasi dan
analisis yang telah dilakukan
4. Dilakukan sosialisasi terhadap jenis-jenis pelayanan termasuk
hak dan kewajiaban dilakukan serta umpan balik terhadap
kemudahan akses, keluhan dan upaya perbaikan terhadap
penyelenggaran pelayanan Puskesmas
2 Pelaksanaan dan Pengendalian 1. Terdapat struktur organisasi yang disertai dengan kejelasan tugas
pada proses penyelenggaraan wewenang, tanggung jawab dan tata hubungan kerja serta
Puskesmas. persyaratan jabatan.
2. Terdapat kebijakan, pedoman/panduan, prosedur, dan kerangka
acuan terkait pelaksanaan kegiatan, disusun, didokumentasikan,
dan dikendalikan, termasuk pengendalian dokumen bukti
pelaksanaan kegiatan
3. Dilaksanakan pembinaan jaringan dan jejaring Puskesmas
4. Terdapat penyelenggaraan Sistem Informasi Puskesmas untuk
menjamin ketersediaan data
5. Dilaksanakan manejemen sumber daya manusia, meliputi:
a. peta jabatan, uraian jabatan dan kebutuhan tenaga
berdasarkan analisis jabatan dan analisis beban kerja.
b. penetapan uraian tugas,
c. pemutakhiran file kepegawaian
d. orientasi pegawai.
e. Penyelenggaraan K3
6. Terdapat proram MFK
1
 3 Pengawasan
pertanggungjawaban
dan 1. Dilakukan pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja
(melalui lokakarya mini, Audit Internal dan Rapat Tinjauan
Manajemen) dengan menggunakan indikator kinerja yang
ditetapkan sesuai dengan jenis pelayanan yang disediakan dan
kebijakan pemerintah.
2. Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota melaksanakan
pembinaan dan pengawasan terhadap Puskesmas sebagai Unit
Pelaksana Teknis Daerah (UPTD) Dinas Kesehatan Daerah
Kabupaten/ Kota dalam rangka perbaikan kinerja Puskesmas

V. UKM

KRITERIA URAIAN FAKTA REKOMENDASI PERBAIKAN

Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) yang berorientasi pada upaya Promotif dan Preventif
A. PERENCANAAN PELAYANAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
1 Perencanaan Pelayanan UKM 1. Dilakukan tahapan perencanaan UKM Puskesmas
dilaksanakan secara terpadu sesuai dengan Manajemen Puskesmas yang disusun
secara terpadu dengan memperhatikan hasil
pelaksanaan kegiatan PIS PK.
2. Terdapat kegiatan fasilitasi pemberdayaan masyarakat
dan kegiatan pemberdayaan masyarakat yang
bersumber dari swadaya masyarakat serta dilakukan
evaluasi dan tindak lanjut terhadap kegiatan
pemberdayaan masyarakat.
3. Tersedia RPK, RPK bulanan, KAK masing -masing
pelayanan UKM.
4. Dilakukan evaluasi rencana pelaksanaan kegiatan dan
penyesuaian rencana pelaksanaan kegiatan jika terjadi
perubahan rencana pelaksanaan kegiatan

2 Kemudahan Akses sasaran dan 1. Tersedia jadwal pelaksanaan kegiatan UKM dan sudah
2
 masyarakat terhadap pelaksanaan diinformasikan kepada sasaran, masyarakat, kelompok
pelayanan UKM. masayarakat, lintas program dan lintas sektor.
2. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil
penyampaian informasi jadwal pelaksanaan kegiatan.
3. Dilakukan identifikasi dan tindak lanjut umpan balik
dari sasaran, masyarakat dan kelompok masayarakat.
B PERGERAKAN DAN PELAKSANAAN PELAYANAN UKM
1 Pergerakan dan pelaksanaan 1. Dilakukan komunikasi dan koordinasi dalam
pelayanan UKM dilakukan dan penyelenggaraan UKM kepada lintas program dan
dikoordinasikan dengan melibatkan lintas sector dengan tetap menerapkan prinsip protocol
lintas program dan lintas sektor
kesehatan.
terkait .
2. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi yang sudah
dilaksanakan.

2 Pelayanan UKM dilaksanakan dengan
metode pembinaan secara berjenjang
agar efisien dan efektif dalam
mencapai tujuan yang ditetapkan.
1. Dilakukan pembinaan secara berjenjang dan periodik
sesuai dengan jadwal yang sudah di tetapkan dengan
tetap menerapkan prinsip protocol kesehatan.
2. Dilakukan identifikasi dan analisis permasalahan dan
hambatan dalam pelaksanaan kegiatan UKM.
3. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut dalam mengatasi
masalah dan hambatan pelaksanaan kegiatan UKM.

3 Pelaksanaan pelayanan UKM 1. Pelaksanaan PIS-PK dilakukan sesuai tahapannya (ada

diperkuat dengan PIS PK tim, pendataan, intervensi awal, perhitungan IKS,
analisis yang berupa hasil IKS dan intervensi akhir)
berdasarkan pedoman pelaksanaan PIS-PK
2. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan pada
tiap tahapan PIS PK.

3
4 Penyelenggaraan UKM Esensial
5 Penyelenggaraan UKM
Pengembangan
C PENGAWASAN, PENGENDALIAN DAN PENILAIAN KINERJA PELAYANAN UKM
1 Pengawasan, Pengendalian dan
Penilaian Kinerja pelayanan UKM Pusk 2. Dilakukan tindak lanjut hasil supervisi
esmas dilakukan dengan
menggunakan indikator kinerja
pelayanan UKM
1. Tercapainya indikator kinerja tiap-tiap pelayanan UKM
Esensial
2. Dilaksanakan upaya promotif preventif untuk mencapai
kinerja pelayanan UKM Esensial.
3. Disusun pemantauan dan penilaian serta rencana
tindak lanjut .
4. Dilakukan pencatatan dan pelaporan
1. Tersedia jenis-jenis pelayanan UKM Pengembangan.
2. Dilaksanakan upaya promotif preventif untuk mencapai
kinerja pelayanan UKM Esensial sesuai dengan
kebijakan/ pedoman/ SOP dan KAK.
3. Disusun pemantauan dan penilaian serta rencana
tindak lanjut .
4. Dilakukan pencatatan dan pelaporan
1. Dilakukan supervise sesuai KAK dan jadwal
3. Tersedia indikator kinerja masing-masing pelayanan
UKM.
4. Dilakukan pengumpulan data dan pembahasan capaian
indikator kinerja masing-masing pelayanan UKM.
5. Dilakukan tindak lanjut, pelaporan dan umpan balik
terhadap capaian kinerja pelayanan masing-masing
UKM.
6. Dilakukan pembahasan penilaian kinerja secara
periodik.
7. Disusun RTL penilaian kinerja.
8. Tersedia bukti umpan balik dan tindak lanjut dari
4
 umpan balik yang di berikan Dinas Kesehatan Kab/Kota.

D PENERAPAN PPI DALAM PELAYANAN UKM

1 Penerapan PPI dalam pelayanan UKM 1. Diterapkan penerapan Kewaspadaan standar (Cuci
Tangan, Penggunaan APD, dan lain-lain)
2. Diterapkan Kewaspadaan Transmisi (menggunakan
masker, Physical Distancing, dan lain-lain)
3. Surveilans
4. Monev

IV. SURVEILANS
PENCEGAHAN dan PENGENDALIAN COVID 19
KRITERIA URAIAN FAKTA REKOMENDASI PERBAIKAN
01 Dilakukan upaya pencegahan dan 1. Ada tim upaya pencegahan dan pengendalian covid 19
pengendalian covid 19 di wilayah kerja yang ditetapkan oleh kepala puskesmas
puskesmas secara berkala dan 2. Ada SOP pelaksanaan upaya pencegahan dan
berkesinambungan pengendalian covid 19 di wilayah kerja puskesmas
3. Ada call centrepelayanancovid 19 di puskesmas
4. Dilakukan upaya pencegahan dan pengendalian covid 19
di masyarakat dengan melaksanakan surveilans
kesehatan masyarakat, yang meliputi:
a. Identifikasi factor risiko dan gejala covid 19
berdasarkan rekam medis di puskesmas dan kartu
kunjungan di faskes lainnya di wilayah kerja
puskesmas
b. Membuat definisi kasus berdasarkan criteria klinis
untuk selanjutnya menetapkan level kasus
c. Tracing/ menemukan dan menghitung jumlah kasus
5
 berdasarkan identifikasi data rekam medis
d. Membuat analisa epidemiologi deskriptif berdasarkan
orang, tempat dan waktu dari data yang sudah
terkumpul
e. Membuat laporan dan rekomendasi tentang
pencegahan dan pengendalian covid 19 kepada
kepala puskesmas
f. Menyusun rencana tindak lanjut upaya pencegahan
dan pengendalian covid 19 di wilayah kerja
puskesmas berdasarkan rekomendasi yang sudah
dibuat
5. Melakukan skrining covid 19 sesuai SOP
6. Melaksanakan rujukan pasien covid 19 sesuai SOP
7. Edukasi dan Promosi Kesehatan secara berkala terkait
covid 19
8. Edukasi dan Promosi Kesehatan secara berkala terkait
penerapan kenormalan baru di masyarakat

V. UKP

NO KRITERIA URAIAN FAKTA REKOMENDASI PERBAIKAN

A. PENERIMAAN PASIEN
Penerimaan pasien sesuai dengan 1. Proses penerimaan pasien dilakukan sesuai dengan
standar yang telah ditetapkan standar dan penyesuaian terhadap AKB
termasuk penyesuaian terhadap 2. Proses penerimaan pasien sudah memperhatikan SKP 1
Adaptasi Kehidupan Baru (AKB) termasuk penataan ruangan
3. Petugas menjalankan kewaspadaan standar dan
kewaspadaan transmisi sesuai standar PPI
4. Pengelolaan RM dilakukan sesuai standar.

6

B. PELAYANAN POLI
Pelayanan kepada pasien di Poli
sesuai dengan standar yang telah di
tetapkan termasuk penyesuaian
terhadap Adaptasi Kehidupan Baru
( AKB)
C. PELAYANAN IGD
Pelayanan IGD yang sesuai dengan
standar yang telah di tetapkan
termasuk menyesuaikan Adaptasi
Kehidupan Baru (AKB)
D. PELAYANAN LABORATORIUM
Pelayanan Laboratorium yang sesuai
dengan standar dan kebijakn yang
5. Terdapat alur pasien termasuk alur pasien di masa AKB
6. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terkait proses
penerimaan pasien secara berkala
1. Proses pelayanan pasien poli di lakukan sesuai dengan
standar dan penyesuaian terhadap AKB
2. Dalam Proses pelayanan pasien poli tata ruang dan meja
periksa serta kursi pasien ada jarak dan pembatas
tersendiri
3. Petugas menjalankan kewaspadaan standard dan
kewaspadaan transmisi sesuai standar PPI
4. Pelayanan di poli di lakukan oleh tenaga medis sesuai
standar (dokter, dokter gigi, perawat dan bidan )
5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terkait proses
pelayanan pasien di poli secara berkala
1. Proses pelayanan pasien IGD di lakukan sesuai
dengan standar dan penyesuaian terhadap AKB
2. Dalam Proses pelayanan pasien IGD, pasien mulai
masuk IGD sudah di lakukan screening antara pasien
Suspect Covid – 19 dengan pasien emergenci yang
lainnya
3. Petugas menjalankan kewaspadaan standard dan
kewaspadaan transmisi sesuai standar PPI
4. Pelayanan di IGD di batasi antara Pasien dengan
Keluarga dengan menyesuaikan adaptasi kehidupan
baru ( AKB)
5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terkait proses
pelayanan di IGD secara berkala
1. Proses pelayanan Laboratorium di laksanakan sesuai
dengan standar dan penyesuaian terhadap AKB
7
 telah di tetapkan termasuk 2. Dalam Proses pelayanan Laboratorium yang beresiko
menyesuaikan Adaptasi Kehidupan tinggi terpisah dan pemeriksaan Labortaorium yang
Baru (AKB) lainnya.
3. Petugas Laboratorium menjalankan kewaspadaan
standard dan kewaspadaan transmisi sesuai standar
PPI
4. Pelayanan di Laboratoirium lakukan oleh tenaga Analis
yang sudah sesuai standar
5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terkait proses
pelayanan di Laboratorium secara berkala

E. PELAYANAN FARMASI
Pelayanan Farmasi yang sesuai 1. Proses pelayanan Farmasi di lakukan sesuai dengan
dengan standar dan kebijakan yang standar dan penyesuaian terhadap AKB
telah di tetapkan termasuk 2. Dalam Proses pelayanan Farmasi tata ruang dan ruang
menyesuaikan Adaptasi Kehidupan tunggu serta kursi pasien ada jarak dan pembatas
Baru (AKB) tersendiri
3. Petugas menjalankan kewaspadaan standard dan
kewaspadaan transmisi sesuai standar PPI
4. Pelayanan di Farmasi di lakukan oleh tenaga Farmasi
sesuai standar.
5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terkait proses
pelayanan Farmasi secara berkala

F. PELAYANAN RUJUKAN
Pelayanan Rujukan yang sesuai 1. Proses pelayanan Rujukan di lakukan sesuai dengan
dengan standar dan kebijakan yang standar dan penyesuaian terhadap AKB
telah di tetapkan termasuk 2. Dalam Proses pelayanan Rujukan dalam merujuk
menyesuaikan Adaptas Kehidupan dilakukan pemisahan anatara Paseien dengan Suspect
Baru ( AKB ) Covid 19 dengan Pasien Emergenci yang lainnya.
3. Petugas menjalankan kewaspadaan standard dan
kewaspadaan transmisi sesuai standar PPI
4. Pelayanan Rujukan di lakukan oleh tenaga medis dan

8
 paramedic yang sudah terlatih dan sesuai standar
5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terkait proses
pelayanan Rujukan secara berkala

VI. PPN

NO KRITERIA URAIAN FAKTA REKOMENDASI PERBAIKAN

A. PERENCANAAN PPN Dengan Mengutamakan Upaya Promotif Dan Preventif Dan Pendekatan Five Level Prevention
01 Rencana kegiatan PPN terintegrasi 1. Rencana usulan kegiatan masing-masing PPN disusun
dengan rencana pelaksanaan upaya terintergrasi dengan RUK Puskesmas dengan mengacu
Puskesmas yang lain disusun melalui pada pedoman/panduan, ketentuan peraturan
proses perencanaan Puskesmas perundang-undangan
dengan indikator kinerja yang jelas, 2. Kerangka Acuan tiap PPN disusun oleh
dan mencerminkan visi, misi, dan penanggungjawab upaya Puskesmas
tujuan Puskesmas. 3. Jadwal kegiatan disusun oleh penanggungjawab upaya
Puskesmas dan pelaksana dengan melibatkan LP/LS

02 Perencanaan kegiatan dalam Puskesmas melaksanakan:

pelaksanaan kegiatan PPN disusun 1. Analisis data capaian dan analisis hasil kebutuhan dan
berdasarkan hasil analisis data harapan masyarakat/sasaran terkait PPN
capaian, kebutuhan sasaran dan 2. Pembahasan hasil analisis yang terintegrasi dengan
pihak-pihak terkait untuk pembahasan upaya Puskesmas
peningkatan status kesehatan 3. Hasil pembahasan dalam bentuk RTL dituangkan ke
masyarakat. dalam RUK Puskesmas
4. Jadwal kegiatan Puskesmas dilaksanakan dengan
memperhatikan usulan masyarakat

03 Perencanaan PPN diselenggarakan Puskesmas melaksanakan:

melibatkan forum/kelompok
masyarakat dan Lintas Sektor
1. Identifikasi hasil umpan balik yang dapat diperoleh
melalui pertemuan atau media memperoleh umpan
balik yang sudah disediakan
2. memanfaatkan hasil umpan balik untuk pencapaian PPN
9
 dan dimasukan ke dalam rencana usulan kegiatan

B. PENGORGANISASIAN PPN - KOMUNIKASI DAN KOORDINASI

01 Dilakukan komunikasi dan koordinasi 1. Kepala Puskesmas bersama PJ UKM dan penanggung
yang jelas dalam pengelolaan jawab masing-masing PPN melakukan komunikasi
Program kepada pelaksana, lintas program terkait dan lintas
sektor terkait dalam pengelolaan kegiatan
2. Kepala Puskesmas bersama PJ UKM dan penanggung
jawab masing-masing PPN melakukan koordinasi untuk
tiap kegiatan dalam pelaksanaan upaya Puskesmas
kepada lintas program, lintas sektor terkait dan sasaran

C. PELAKSANAAN KEGIATAN PPN

01 Pelaksanaan PPN dilakukan sesuai 1. Pelaksanaan kegiatan dilakukan sesuai dengan SK, SOP,
dengan ketentuan dan jadwal yang Pedoman/Panduan serta kerangka acuan setiap kegiatan
telah disusun untuk masing-masing PPN
2. Pelaksanaan kegiatan PPN dilakukan sesuai dengan
jadwal yang telah ditetapkan
D. MONITORING KEGIATAN PPN
01 Perencanaan kegiatan PPN yang 1. Penanggungjawab upaya masing-masing PPN melakukan
sedang dilaksanakan dapat direvisi monitoring pelaksanaan kegiatan
bila perlu, sesuai dengan perubahan 2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan prosedur
kebijakan pemerintah dan/atau yang jelas
perubahan kebutuhan masyarakat 3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil monitoring
atau sasaran program, serta usulan- 4. Tindak lanjut hasil monitoring untuk disesuaikan dalam
usulan perbaikan yang rasional. perencanaan kegiatan program
Penanggungjawab wajib memonitor 5. Pembahasan untuk perubahan rencana kegiatan
pencapaian program, dan proses dilakukan berdasarkan prosedur yang jelas
pelaksanaan serta mengambil 6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring
langkah tindak lanjut untuk didokumentasikan.
perbaikan.
02 Dilaksanakan pembahasan Kepala Puskesmas bersama PJ upaya dan pelaksana masing-

10
 permasalahan dan hambatan dalam masing PPN:
pelaksanaan kegiatan PPN 1. Mengidentifikasi permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan PPN,
2. Melakukan analisis,
3. Merencanakan tindak lanjut,
4. Melaksanakan tindak lanjut dan umpan balik terhadap
persoalan
E. EVALUASI PELAKSANAAN PPN
01 Evaluasi kinerja pelaksanaan PPN 1. Terdapat penetapan indikator dan target capaian
masing-masing PPN
2. Terdapat data capaian masing-masing PPN
3. Terdapat analisis capaian masing-masing PPN
4. Terdapat lanjutan dalam upaya perbaikan upaya masing-
masing PPN
F. PERBAIKAN KINERJA SECARA BERKESINAMBUNGAN DAN KONSISTEN
Perbaikan kinerja PPN secara 1. Adanya kebijakan dan komitmen peningkatan kinerja
berkesinambungan dan konsisten pengelolaan upaya
2. Adanya rencana perbaikan kinerja upaya
3. Adanya bukti inovasi program
02 Penanggungjawab program masing- 1. Penanggungjawab/pelaksana program melakukan
masing PPN melaksanakan perbaikan penilaian kinerja program berdasarkan indikator kinerja
kinerja secara berkesinambungan dan yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan,
konsisten 2. Adanya komitmen peningkatan kinerja yang dibuktikan
dengan adanya proses penyusunan perbaikan kinerja
dan pelaksanaan perbaikan kinerja.
03 Kaji banding (benchmarking) 1. Adanya rencana dan pelaksanaan kaji banding,
pengelolaan dan pelaksanaan PPN 2. adanya instrument pelaksanaan kaji banding,
dengan puskesmas lain 3. adanya hasil kaji banding yang diidentifikasi dan
dianalisis,
4. adanya rencana perbaikan
5. Kinerja berdasarkan hasil kaji banding.

Wawancara/Observasi/Simulasi *)

11
 Catatan:

VII. MUTU DAN KESELAMATAN

KRITERIA
A. PENINGKATAN MUTU
1 Penyelenggaraan pelayanan
kesehatan harus dapat menjamin
mutu keselamatan pasien, keluarga,
masyarakat dan lingkungan
2 Puskesmas melakukan pengelolaan
indikator mutu.
URAIAN FAKTA REKOMENDASI PERBAIKAN
1. Terdapat tim peningkatan mutu yang ber tanggung
jawab peningkatan mutu, keselamatan pasien,
manajemen risiko, dan PPI
2. Terdapat kebijakan, pedoman, panduan dan prosedur
upaya peningkatan mutu
3. Terdapat program peningkatan mutu, keselamatan
pasien, program manajemen risiko, dan program PPI
disusun secara terpadu mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, pengawasan, pengendalian, dan penilaian
4. Pengawasan, pengendalian, penilaian, tindak lanjut, dan
upaya perbaikan berkesinambungan terhadap
pelaksanaan program peningkatan mutu, keselamatan
pasien, program manajemen risiko, dan program PPI
dilakukan, didokumentasikan dan dikomunikasikan
1. Terdapat penetapan area prioritas sebagai dasar
penetapan indikator mutu
2. Terdapat Penetapan indikator mutu prioritas puskesmas
berdasarkan masalah diwilayah kerja dan indikator mutu
prioritas program untuk mendukung pencapaian IMPP
3. Terdapat data dan analisis capaian indikator mutu
4. Terdapat evaluasi berdasarkan analisis capaian hasil
pengukuran indikator mutu yang didokumentasuikan
12
 dan dikomunikasikan sebagai bahan pengambilan
kebijakan.
5. Terdapat pelaporan indikator mutu ke Dinas Kesehatan
kab/ Kota, Propinsi dan Kementerian Kesehatan Kepala
6. puskesmas dan tim mutu meningkatkan pengetahuan
dan kemampuan upaya perbaikan mutu sesuai hasil
evalusi.
3 Budaya peningkatan mutu secara 1. Terdapat rencana perbaikan mutu
berkesinambungan 2. Melakukan uji coba perbaikan mutu.
3. Terdapat evaluasi hasil uji coba
4. Terdapat tindak lanjut terhadap hasil uji coba
5. Upaya perbaikan mutu didokumentasikan, dibahas dan
disosialisasikan
B. MANAJEMEN RISIKO
1 Upaya manajemen risiko dilakukan Puskesmas melakukan :
untuk mengurangi risiko keselamatan 1. Identifikasi daftar potensi risiko dan register risiko yang
pasien, sasaran, masyarakat dan staf berhubungan dengan area KMP, UKPP dan UKM.
puskesmas 2.Menetapkan program manajemen risiko. berdasarkan
hasil analisis register risiko dan daftar potensi risiko
3.Penatalaksanaan risiko berupa reduksi dan mitigasi risiko
dan pemantauan terkait kesehatan dan keselamatan
kerja, sarana prasarana, dan infeksi
4. Pelaporan hasil identifikasi risiko dan tindak lanjut risiko
yang diidentifikasi.
5. failure mode effect analysis (analisis efek modus
kegagalan) setahun sekali pada proses berisiko tinggi
yang diprioritaskan
C. KESELAMATAN PASIEN
1 Identifikasi pasien dilakukan dengan Puskesmas melakukan :
benar 1. Identifikasi pasien sebelum dilakukan prosedur
diagnostik, tindakan, pemberian obat, pemberian
imunisasi, dan pemberian diit, serta pada kondisi
13
 khusus.
2. Identifikasi dilakukan sesuai prosedur yang ditetapkan
2 Komunikasi yang efektif, tepat waktu, 1.Terdapat Kebijakan dan prosedur komunikasi efektif
akurat, lengkap, jelas, dan dapat dipa untuk pesan verbal dan non verbal.
hami penerima, mengurangi kesalaha 2. Terdapat penetapan angka kritis laboratorium.
n dan menghasilkan perbaikan kesela 3.Dilakukan edukasi terhadap karyawan untuk
matan pasien meningkatkan kompetensi komunikasi

3 Pemberian obat pada pasien perlu dik
elola dengan baik dalam upaya kesela
matan pasien
4 Prosedur untuk memastikan tepat
pasien, tepat prosedur, tepat sisi pada pasien, petugas melakukan :
pasien yang menjalani
operasi/tindakan medis dilakukan
untuk memastikan keselamatan
pasien
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur pengelolaan obat
2. Tersedia daftar obat yang perlu diwaspadai dan obat
dengan nama atau rupa mirip
2.Dilakukan pelabelan obat yang perlu diwaspadai dan obat
dengan nama atau rupa mirip
3. Dilakukan pengawasan dan pengendalian penggunaan
obat-obatan psikotropika/narkotika dan obat-obatan
lain yang perlu diwaspadai
Jika akan melakukan tindakan medis atau invasif pada
1.Proses verifikasi sebelum dilakukan tindakan;
2. Penandaan sisi yang akan dilakukan tindakan / prosedur;
dan
3. Time out yang dilakukan segera sebelum dimulainya
prosedur.

5 Puskesmas meminimalkan terjadinya r Puskesmas melakukan :

isiko jatuh pada pasien rawat jalan da 1.Penapisan terhadap pasien risiko jatuh sesuai prosedur
n rawat inap di Puskesmas. 2.evaluasi dan tindak lanjut terhadap risiko pasien jatuh

6 Pelaporan insiden keselamatan pasien 1.Terdapat penetapan sistem pelaporan insiden yang melip
berhubungan dengan budaya uti: kebijakan, alur pelaporan, formulir pelaporan, prose

14
 keselamatan di Puskesmas dur pelaporan, insiden yang harus dilaporkan.
2. Terdapat analis dan tindak lanjut pelaporan keselamatan
pasien.
3.Terdapat pelaporan insiden keselamatan pasien kepada
KNKP
7 Upaya peningkatan mutu layanan klini Puskesmas melakukan :
s, dan keselamatan pasien menjadi ta 1 Identifikasi dan pelaporan perilaku yang tidak
nggung jawab seluruh tenaga kesehat mendukung budaya keselamatan
an yang memberikan asuhan pasien 2 Edukasi mutu dan keselamatan pasien pada semua
tenaga kesehatan
D. PPI
Membangun budaya cuci tangan
1. Terdapat Kebijakan dan SOP tentang hand hygiene
(kebersihan tangan)
Membangun budaya penggunaan APD
2. (sarung tangan, masker, sepatu boot, Terdapat Kebijakan dan SOP tentang penggunaan APD
apron, dll)
Penerapan Dekontaminasi Alat Terdapat Kebijakan dan SOP tentang penatalaksanaan
3.
Kesehatan dekontaminasi alat kesehatan
Terdapat Kebijakan dan SOP tentang penatalaksanaan
4. Pengendalian Lingkungan
pengendalian lingkungan
Terdapat Kebijakan dan SOP tentang penatalaksanaan
5. Pengelolaan Limbah
Limbah
Terdapat Kebijakan dan SOP tentang penatalaksanaan
6. Penatalaksanaan Linen
linen

VIII. INOVASI PELAYANAN DI ERA ADAPTASI KEBIASAAN BARU

KRITERIA URAIAN FAKTA REKOMENDASI PERBAIKAN
15
1 Inovasi apa yang dilakukan dalam
menghadapi pandemic Covid-19?
2 Inovasi apa yang dilakukan dalam
menghadapi Adapatasi Kebiasaan
Baru?

16