Nomor : YR.02.01/D.

II/2033/2022 21 Maret 2023

Lampiran : Dua Berkas
Hal : Penilaian Kesesuaian Izin Penyelenggaraan
Pelayanan Dialisis Rumah Sakit Husada Utama
Surabaya

Yth. (terlampir)
di Tempat

Sehubungan dengan pengajuan Rumah Sakit perihal Perizinan Berusaha Untuk

Menunjang Kegiatan Usaha (PB-UMKU) Pelayanan Dialisis melalui Sistem Online Single
Submission (OSS), maka akan dilakukan penilaian kesesuaian melalui kunjungan lapangan ke
rumah sakit yang akan dilaksanakan melalui daring dan luring pada :

Hari/tanggal : Jumat, 24 Maret 2023

Waktu : Pukul 08.30 – 11.30 WIB
Tempat : Rumah Sakit Husada Utama Surabaya
Alamat : Jl. Mayjen Prof. Dr. Moestopo No.31-35, Pacar Keling, Kec.
Tambaksari, Kota Surabaya, Jawa Timur
Meeting ID : 940 6635 9695
Passcode : 499568

Adapun Tim Penilaian terdiri dari:

1. Direktorat Pelayanan Kesehatan Rujukan
2. Tim Kerja Hukum, Setditjen Pelayanan Kesehatan
3. Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur
4. Dinas Kesehatan Kota Surabaya
5. Koordinator PERNEFRI Wilayah Jawa Timur

Dengan ini kami mengharapkan Saudara dapat menugaskan 1 (satu) orang sebagai Tim
Visitasi Penetapan Penyelenggaraan Dialisis Kementerian Kesehatan. Adapun pembiayaan
kegiatan visitasi perizinan berusaha dibebankan pada anggaran Rumah Sakit. Atas perhatian dan
kerja sama Saudara kami ucapkan terima kasih.

Direktur Pelayanan Kesehatan Rujukan,

drg. Yuli Astuti Saripawan, M.Kes

Tembusan :
Direktur Jenderal Pelayanan Kesehatan, Kemenkes RI

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 Lampiran Surat
Nomor : YR.02.01/D.II/2033/2022
Tanggal : 21 Maret 2023

DAFTAR UNDANGAN

1. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur

2. Kepala Dinas Kesehatan Kota Surabaya
3. Koordinator PERNEFRI Wilayah Jawa Timur
4. Direktur Rumah Sakit Husada Utama Surabaya
5. Ketua Tim Hukum, Setditjen Pelayanan Kesehatan

Direktur Pelayanan Kesehatan Rujukan,

drg. Yuli Astuti Saripawan, M.Kes

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 RUNDOWN PENILAIAN KESESUAIAN PELAYANAN DIALISIS

Kegiatan PIC
Pembukaan : RS
 Sambutan dari Direktur RS
 Sambutan Tim Visitasi
 Paparan Singkat Profil Penyelenggaraan Pelayanan
Dialisis (Layanan Unit Dialisis, SDM Unit Dialisis,
Struktur Organisasi Unit Dialisis, Indikator Mutu
Layanan Dialisis)

Kegiatan Tinjauan Lapangan :

 Verifikasi Dokumen (Breakout Room 1) Tim Visitasi
 Verifikasi Lapangan (Main Room)
Penyampaian hasil Berita Acara dan Diskusi Tim Visitasi
Penutup RS

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)