Hal : Permohonan Surat Izin Praktik Tenaga Teknis Kefarmasian(SIPTTI di Fasilitas Pelayanan Kefarmasis ser Kepada Yth, Kepat ines Fenaramn Model Petaynan Terped Stu Paty (OPMIPTSP) Kets Hoan i Batam, Kepulauan Riau Dengan Hormat, Yang bertandatangan di bawah Nama Lengkap ‘Alamat : Bukit Tiban permai Blok B No.3 ‘Tempat, Tanggal Lahir Rantepao, 13 Juli 1996 Jenis Kelamin Perempuan Lulusan : Akademi Farmasi Sandi Karsa ‘Tahun Lulus £2017 No. STRA 19960713/STRITK-73/2017/2/9921 Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek Tenaga Teknis Kefarmasian (GIPTTK) Kesatu/Kedua/Ketiga*) sesuai Peraturan Menteri Keschatan Nomor 889/Menkes/Per/V/2011 tentang, Registrasi, Izin Praktik dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 31 Tahun 2016 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 889/Menkes/Per/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik, dan I2in Kerja Tenaga Teknis Kefarmasian Pada : Nama Fasilitas Kefarmasian Miracle Aesthetic Clinie Alamat : Komplek Mahkota Raya Blok C.9- 11 Waktu Praktik ¢ Mari: Senin, Selasa, Rabu, Kamis, Jum’at dan Minggu Jam £09.00 sd 16.30 Sebagai balan pertimbangan bersama ini saya lampirkat ‘a, Fotokopi STRTTK dengan menunjukkan STRTTK aslis _ : F, Surat Pernyataan mempunyai tempat praktik profesi (Formuli 1 atau surat keterangandari pimpinan Fasilitas Pelayanan Kefarmasian (Form ‘¢ Surat Persetujuan atasan Langsung (Formulir 3) dd, Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi Surat Izin Apotek (SIA) Pas Foto 3 x 4 3 lembar dan Perkenaannya saya ueapkan terima kasih. Demikian atas perhati Batam, 13 Januari 2023 / i Yuliarni Mendila, Amd.Farm