SURAT TUGAS

Nomor : 422.2/96/SDN5BG/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah Dasar Negeri 5 Bhuana Giri :

Nama : I Komang Sudiarsa,S.Pd.SD

NIP : 19780808 200501 1 013
Pangkat / Gol : Penata Tk 1, III/d
Jabatan : Kepala SDN 5 Bhuana Giri

Menugaskan :

Nama : I Wayan Sulatra, S.Pd

NIP. : 19810902 200501 1002
Pangkat / Gol. : Pembina, IV/a
Jabatan : Guru madya

Untuk mengikuti penyususnan Modul Bahasa Daerah jenjang Sekolah Dasar Tahun 2022,
yang diselengarakan oleh Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga Kabupaten Karangasem,
dari tanggal 23 S.d 25 Agustus 2022, bertempat di AULA Disdikpora Kabupaten Karangasem .

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebagaimana mestinya

Bhuana Giri, 22 Agustus 2022

Kepala SDN 5 Bhuana Giri

I Komang Sudiarsa,S.Pd.SD
NIP. 19780808 200501 1 013
 PEMERINTAH KABUPATEN KARANGASEM
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
SATUAN PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI 5 BHUANA GIRI
Alamat: Banjar Dinas Tanah Aron, Desa Bhuana Giri, Bebandem, Karangasem Kode Pos 80861
Email : sdlimabhuanagiri@gmail.com
Akreditasi : A

SURAT KETERANGAN SASARAN

VAKSINASI COVID-19

Yang bertandatangan di bawah ini

Nama : ------------------------------------------------------------------------
Umur : ------------------------------------------------------------------------
NIK : ------------------------------------------------------------------------
No HP : ------------------------------------------------------------------------
Alamat : -----------------------------------------------------------------------

Dengan ini menerangkan bahwa yang bersangkutan memang benar merupakan sasaran vaksin
covid -19 sesuai dengan alokasi/kuota yang tersedia . sasaran vaksinasi di minta untuk hadir
pada :

Tanggal : -------------------------------------------------------------
Jam kedatangan : -------------------------------------------------------------
Tempat vaksinasi : -------------------------------------------------------------
Vaksinasi ke : ---------------------------------------------------------------

Demikian surat ini dibuat agar di bawa saat pelaksanaan kegiatan vaksinasi Covid-19 dan
membawa Kartu Tanda Penduduk ( KTP ).

Bhuana Giri,25 Maret 2021

Plt. Kepala Satdik SDN 5 Bhuana Giri

I Wayan Candra,S.Pd.SD
NIP. 19611231 198304 1 1009