Nausea (D.

0076)
Definisi: Perasaan tidak nyaman pada bagian belakang tenggorokan atau lambung yang dapat
mengakibtakan muntah.
Patient stiker
Kondisi klinis terkait: meningitis, Labirinitis, Uremia, Ketoasdosis diabetik, ulkus peptikum, penyakit
esofagus, tumor intra abdomen, penyakit meniere, neuroma akustik, tumor otak, kanker, glaukoma

Rencana Perawatan / Nursing Care Plan

Tgl No Diagnosa Keperawatan Luaran Rencana Tindakan Keperawatan Nama & Tgl teratasi Nama &
Paraf paraf
Nausea Setelah dilakukan intervensi perawatan selama Utama
Tingkat Nausea menurun (L.01001)  Manajemen mual (I. 03117)
Berhubungan dengan :  Manajemen muntah (I.03118)
 Gangguan pada esofagus Kriteria hasil :
 Gangguan biokimia (mis.uremia,ketoasidosis  1– meningkat  1– memburuk  1– menurun Pendukung :
diabetik)  2– cukup meningkat  2– cukup memburuk  2– cukup menurun  Edukasi perawatan kehamilan (I.12425)
 Distensi lambung  3– sedang  3– sedang  3– sedang
 Edukasi teknik nafas (I.12452)
 4– cukup menurun  4– cukup membaik  4– cukup meneningkat
 Iritasi lambung  Pemberian obat (I.02062)
 5– menurun  5– membaik  5– meningkat
 Gangguan pankreas
 Peregangan kapsul limpa Tindakan :
L.08065 (Tingkat Nausea) Ekspektasi : menurun
 Tumor terlokalisasi (mis. Neuroma akutik, tumor I.03117 (Manajemen mual)
 Nafsu makan meningkat
otak primer atau sekunder, metastasis tulang di Observasi :
 Keluhan mual menurun
dasar tengkorak)  Identifikasi pengalaman mual
 Perasaan ingin muntah menurun
 Peningkatan tekanan intraabdominal (mis.  Identifikasi isyarat nonverbal ketidaknyamanan (mis. Bayi, anak-anak, dan
 Perasaan asam dimulut menurun
Keganasan intraabdomen) mereka yang tidak dapat berkomunikasi secara efektif)
 Sensasi panas dan dingin menurun  Identifikasi dampak mual terhadap kualitas hidup (mis. Nafsu makan, aktivitas,
 Peningkatan tekanan intrakrania
 Frekuensi menelan menurun kinerja, tanggung jawab peran, dan tidur)
 Mabuk perjalanan
 Diaforesis menurun  Identifikasi faktor penyebab mual (mis. Pengobatan dan prosedur)
 Kehamilan
 Jumlah saliva menurun  Identifikasi antiemetik untuk mencegah mual (kecuali mual pada kehamilan)
 Aroma tidak sedap
 Takikardi menurun  Monitor mual (mis. Frekuensi, durasi, dan tingkat keparahan)
 Rasa makanan/minuman yang tidak enak
 Pucat membaik  Monitor asupan nutrisi dan kalori
 Stimulasi penglihatan tidak menyenangkan
 Dilatasi pupil membaik Terapeutik :
 Faktor psikologis (mis. Kecemasan, ketakutan,
stres)  Kendalikan faktor lingkungan penyebab mual (mis. Bau tak sedap, suara dan
L.03020 (Keseimbangan cairan) Ekspektasi : meningkat rangsangan visual yang tidak menyenangkan)
 Efek agen farmakologis
 Asupan cairan meningkat  Kurangi atau hilangkan keadaan penyebab mual (mis. Kecemasan, ketakutan,
 Efek toksin
 Output urin meningkat kelelahan)
 Membran mukosa lembap meningkat  Berikan makanan dalam jumlah kecil dan menarik
Dibuktikan dengan:
 Edema menurun  Berikan makanan dingin, cairan bening, tidak berbau dan tidak berwarna, jika
Gejala dan tanda mayor
 Dehidrasi menurun perlu
Subjektif :
 Asites menurun Edukasi :
 Tidak berminat makan
 Konfusi menurun  Anjurkan istirahat dan tidur yang cukup
 Mengeluh mual
 Tekanan darah membaik  Anjurkan sering membersihkan mulut, kecuali jika merangsang mual
 merasa ingin muntah
 Denyut nadi radial membaik  Anjurkan makan tinggi karbohidrat dan rendah lemak
 Tekanan arteri rata-rata membaik  Ajarkan penggunaan teknik nonfarmakologi untuk mwngatasi mual (mis.
Objektif :
(Tidak tersedia)  Mata cekung membaik Biofeedback, hipnosis, relaksasi, terapi musik, akupresur)
 Turgor kulit membaik Kolaborasi :
 Berat badan membaik  Kolaborasi pemberian antiemetik, jika perlu.
Gejala dan tanda minor :
Subjektif :
 Sering menelan L.10099(kontrol mual muntah) Ekspektasi : meningkat I.03118 (Manajemen muntah)
 Kemampuan mengenali gejala meningkat Observasi :
 merasa asam dimulut
 Kemampuan mengenali penyebab/pemicu meningkat  Identifikasi karakteristik muntah (mis. Warna, konsistensi, adanya darah,
 sensasi asam
 Kemampuan melakukan tindakan untuk mengontrol mual/muntah waktu, frekuensi dan durasi)
Objektif :
meningkat  Periksa volume muntah
 Diaforesis
 Melaporkan mual dan muntah terkontrol meningkat  Identifikasi riwayat diet (mis. Makanan yang di sukai, tidak disukai dan
PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi dan Indikator Diagnostik, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI
PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI
PPNI. (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI
  Takikardia  Menghindari faktor penyebab/pemicu meningkat budaya)
 Pupil dilatasi  Mencatat pemantaun gejala meningkat  Identifikasi faktor penyebab muntah (mis. Pengobatan dan prosedur)
 Menghindari bau tidak enak meningkat  Identifikasi kerusakan esofagus dan faring posterior jika muntah terlalu lama
 Penggunaan obat antiemetik menurun  Monitor efek manajemen muntah secara menyeluruh
 Monitor keseimbangan cairan dan elektrolit
L.03024(Nafsu makan) Ekspektasi : meningkat Terapeutik :
 Asupan makanan meningkat  Kontrol faktor lingkungan penyebab muntah (mis. Bau tak sedap, suara, dan
 Energi untuk makan meningkat
stimulasi visual yang tidak menyenangkan)
 Kemampuan merasakan dan menikmati makanan meningkat
 Kurangi atau hilangkan keadaan penyebab muntah (mis. Kecemasan,
 Asupan nutrisi meningkat
ketakutan)
 Stimulasi untuk makan meningkat
 Atur posisi untuk mencegah aspirasi
 Rasa lapar meningkat
 Pertahankan kepatenan jalan nafas

 Bersihkan mulut dan hidung
L.08064 (status kenyamanan) Ekspektasi : meningkat
 Berikan dukungan fisik saat muntah (mis. Membantu membungkuk atau
 Rileks meningkat
menundukkan kepala)
 Keluhan tidak nyaman menurun
 Berikan kenyamanan selama muntah (mis. Kompres dingin di dahi, atau
 Gelisah menurun
sediakan pakaian kering dan bersih)
 Keluhan sulit tidur menurun
 Berikan cairan yang tidak mengandung karbonasi minimal 30 menit setelah
 Lelah menurun
muntah
 Merintih menurun
Edukasi :
 Konsumsi alkohol menurun
 Anjurkan membawa kantong plastik untuk menampung muntah
 Penggunaan zat menurun
 Pola eliminasi membaik  Anjurkan memperbanyak istirahat
 Pola tidur membaik  Ajarkan penggunaan teknik nonfarmakologis untuk mengelola muntah (mis.
Biofeedback, hipnosis, relaksasi, terapi musik, akupresur)
L.06052(Status menelan) Ekspektasi : membaik Kolaborasi :
 Mempertahankan makanan dimulut meningkat  Kolaborasi pemberian antiemetik, jika perlu
 Reflek menelan meningkat
 Kemampuan mengosongkan mulut meningkat I.12425 (Edukasi perawatan kehamilan)
 Kemampuan mengunyah meningkat Obsevasi :
 Usaha menelan meningkat  Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi
 Muntah menurun  Identifikasi pengetahuan tentang perawatan masa kehamilan.
 Refluks lambung menurun Terapeutik :
 Regurgitasi menurun  Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan
 Produksi saliva membaik  Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
 Penerimaan makanan membaik  Berikan kesempatan untuk bertanya
Edukasi :
L.03030 (Status Nutrisi) Ekspektasi : membaik
 Jelaskan perubahan fisik dan psikologis masa kehamilan
 Porsi makan yang dihabiskan meningkat
 Jelaskan perkembangan janin
 Kekuatan otot pengunyah dan menelan meningkat
 Jelaskan ketidaknyamanan selama kehamilan
 Verbalisasi keinginan untuk meningkatkan nutrisi meningkat
 Pengetahuan tentang pilihan makanan dan minuman yang sehat  Jelaskan kebutuhan nutrisi kehamilan
meningkat  Jelaskan seksualitas masa kehamilan
 Pengetahuan tentang standar asupan yang tepat meningkat  Jelaskan kebutuhan aktifitas dan istirahat
 Penyiapan dan penyimpanan minuman dan makanan yang aman  Jelaskan tanda bahaya kehamilan
meningkat  Jelaskan adaptasi siblings
 Perasaan cepat kenyang menurun  Jelaskan persiapan persalinan
 Nyeri abdomen menurun  Jelaskan sistem dukungan selama kehamilan
 Sariawan menurun  Jelaskan persiapan menyusui
 Berat badan membaik  Ajarkan cara mengatasi ketidaknyamanan selama kehamilan
 Bising usus membaik
 Ajarkan manajemen nyeri persalinan
 Membran mukosa membaik
 Ajarkan cara perawatan bayi
 Anjurkan menerima peran baru dalam keluarga
 Anjurkan ibu rutin memetiksakan kehamilannya

PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi dan Indikator Diagnostik, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI
PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI
PPNI. (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI
 I.12452 (Edukasi Teknik Nafas)
Observasi :
 Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi.
Terapeutik :
 Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan
 Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan.
 Berikan kesempatan untuk bertanya.
Edukasi :
 Jelaskan tujuan dan manfaat teknik nafas
 Jelaskan prosedur teknik nafas.
 Anjurkan memposisikan tubuh senyaman mungkin (Mis. Duduk, baring)
 Anjurkan menutup mata dan berkonsentrasi penuh.
 Ajarkan melakukan inspirasi dengan menghirup udara melalui hidung secara
perlahan.
 Ajarkan melakukan ekspirasi dengan menghembuskan udara mulut mencucu
secara perlahan.
 Demonstrasikan menarik nafas selama 4 detik, menahan nafas selama 2 detik
dan menghembuskan nafas selama 8 detik

I.02062 (Pemberian Obat)

Observasi :
 Identifikasi kemungkinan alergi, interaksi, dan kontraindikasi obat
 Verifikasi order obat sesuai dengan indikasi
 Periksa tanggal kedaluwarsa obat
 Monitor tanda vital dan nilai laboratorium sebelum pemberian obat, jika perlu
 Monitor efek terapeutik obat
 Monitor efek samping, toksisitas, dan interaksi obat
Terapeutik :
 Perhatikan prosedur pemberian obat yang aman dan akurat
 Hindari Interupsi saat mempersiapkan, memverifikasi, atau mengelola obat
 Lakukan prinsip enam benar (pasien, obat, dosis, rute, waktu, dokumentasi)
 Perhatikan jadwal pemberian obat jenis hipnotik, narkotika, dan antibiotik
 Hindari pemberian obat yang tidak diberi label dengan benar
 Buang obat yang tidak terpakai atau kadaluwarsa
 Fasilitasi minum obat
 Tandatangani pemberian narkotika, sesuai protokol
 Dokumentasikan pemberian obat dan respons terhadap obat
Edukasi :
 Jelaskan jenis obat, alasan pemberian,tindakan yang diharapkan, dan efek
samping sebelum pemberian
 Jelaskan faktor yang dapat meningkatkan dan menurunkan efektifitas obat

PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi dan Indikator Diagnostik, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI
PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI
PPNI. (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI