1

DAFTAR ISI
RENCANA PEMBELAJARAN SEMESTER PENGAYAAN.............................................................................................................................................................. 4
RENCANA PEMBELAJARAN SEMESTER DERMATOLOGI INFEKSI ............................................................................................................................................11
RENCANA PEMBELAJARAN SEMESTER DERMATO ALERGO-IMUNOLOGI ..............................................................................................................................16
RENCANA PEMBELAJARAN SEMESTER VENEREOLOGI ..........................................................................................................................................................20
RENCANA PEMBELAJARAN SEMESTER USULAN PENELITIAN ................................................................................................................................................24
RENCANA PEMBELAJARAN SEMESTER DERMATOLOGI ANAK ...............................................................................................................................................28
RENCANA PEMBELAJARAN SEMESTER TUMOR DAN BEDAH KULIT .......................................................................................................................................31
RENCANA PEMBELAJARAN SEMESTER DERMATOLOGI KOSMETIK ........................................................................................................................................34
RENCANA PEMBELAJARAN SEMESTER DERMATOLOGI GERIATRI DAN NON-INFEKSI ............................................................................................................39
RENCANA PEMBELAJARAN SEMESTER DERMATOLOGI DAN VENEREOLOGI KOMPREHENSIF ................................................................................................45
RENCANA PEMBELAJARAN SEMESTER TESIS ........................................................................................................................................................................49
EVALUASI PENILAIAN ...........................................................................................................................................................................................................54

2
TAHAP PENGAYAAN

3
RENCANA PEMBELAJARAN SEMESTER PENGAYAAN

4
5
6
7
8
S jam adalah 32.120 jam
1 SKS setara dengan 2.720 jam
Sehingga S SKS mata kuliah Dermatologi dan Venereologi Dasar adalah 11,81 SKS ~ 12 SKS

9
TAHAP MAGANG I

10
RENCANA PEMBELAJARAN SEMESTER DERMATOLOGI INFEKSI

11
12
13
14
S jam adalah 28.525 jam
1 SKS setara dengan 2.720 jam
Sehingga S SKS Divisi Dermatologi Infeksi adalah 10,49 SKS ~ 10 SKS

15
RENCANA PEMBELAJARAN SEMESTER DERMATO ALERGO-IMUNOLOGI

16
17
18
S jam adalah 27.245 jam
1 SKS setara dengan 2.720 jam
Sehingga S SKS Divisi Dermato Alergo-Imunologi adalah 10,01 SKS ~ 10 SKS

19
RENCANA PEMBELAJARAN SEMESTER VENEREOLOGI

20
21
22
S jam adalah 21.730 jam
1 SKS setara dengan 2.720 jam
Sehingga S SKS Divisi Venereologi adalah 7,99 SKS ~ 8 SKS

23
RENCANA PEMBELAJARAN SEMESTER USULAN PENELITIAN

24
25
S jam adalah 3.060 jam
1 SKS setara dengan 2.720 jam
Sehingga S SKS Mata Kuliah Usulan Penelitian adalah 1,125 SKS ~ 1 SKS

26
TAHAP MAGANG II

27
RENCANA PEMBELAJARAN SEMESTER DERMATOLOGI ANAK

28
29
S jam adalah 19.050 jam
1 SKS setara dengan 2.720 jam
Sehingga S SKS Divisi Dermatologi Anak adalah 7,0 SKS ~ 7 SKS

30
RENCANA PEMBELAJARAN SEMESTER TUMOR DAN BEDAH KULIT

31
32
S jam adalah 21.900 jam
1 SKS setara dengan 2.720 jam
Sehingga S SKS Divisi Tumor dan Bedah Kulit adalah 8,05 SKS ~ 8 SKS

33
RENCANA PEMBELAJARAN SEMESTER DERMATOLOGI KOSMETIK

34
35
36
37
S jam adalah 23.300 jam
1 SKS setara dengan 2.720 jam
Sehingga S SKS Divisi Dermatologi Kosmetik adalah 8,47 SKS ~ 8 SKS

38
RENCANA PEMBELAJARAN SEMESTER DERMATOLOGI GERIATRI DAN NON-INFEKSI

39
40
41
42
S jam adalah 19.550 jam
1 SKS setara dengan 2.720 jam
Sehingga S SKS Divisi Dermatologi Geriatri dan Non-Infeksi adalah 7,19 SKS ~ 7 SKS

43
TAHAP MANDIRI

44
RENCANA PEMBELAJARAN SEMESTER DERMATOLOGI DAN VENEREOLOGI KOMPREHENSIF

45
46
47
S jam adalah 7.800 jam
1 SKS setara dengan 2.720 jam
Sehingga S SKS Mata Kuliah Dermatologi dan Venereologi Komprehensif adalah 2,87 SKS ~ 3 SKS

48
RENCANA PEMBELAJARAN SEMESTER TESIS

49
50
51
 Bentuk Pembelajaran Platform Durasi Penilaian
CPMK (Kemampuan Tiap Jumlah Total Estimasi Dosen/
Minggu Sub-CPMK Materi Pembelajaran Metode Pembelajaran Pembelaja dalam Bentuk dan
Tahapan) Sinkronus Asinkronus Kegiatan Waktu (menit) Indikator Bobot (%) Narasumber
ran menit Kriteria
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Mahasiswa mampu menganalisis Penelitian
dan mengimplementasikan (tergantung
Penelitian (tergantung dari Tempat Konsulen
pengetahuan terkait tesis di 1-24 Melakukan penelitian ✔ - 1 3000 0 Hasil Penelitian dari metode 0
penelitian yang dilakukan) Penelitian Pembimbing
bidang dermatologi dan penelitian yang
venereologi dipakai)

Mahasiswa mampu menyusun

Makalah Tesis tersusun Daftar Tilik
dan mengelola hasil tesis di Makalah Tesis Ruang Konsulen
1-24 ✔ - Diskusi dan mandiri 1 4000 4000 dengan memenuhi kriteria untuk penilaian 50
bidang dermatologi dan Kelas Pembimbing
penilaian baik terpenuhi
venereologi

Mahasiswa mampu
Mahasiswa mampu Konsulen
mempresentasikan tesis di Ruang Ujian
1-24 Presentasi Seminar Hasil Penelitian ✔ - Presentasi/seminar 1 1500 0 mempertahankan Hasil 0 Pembimbing dan
bidang dermatologi dan Kelas Formative
Penelitian yang disajikan Penguji
venereologi
Mahasiswa mampu Konsulen
Ruang
1-24 Presentasi Seminar Tesis ✔ - Presentasi/seminar 1 4000 4000 mempertahankan Tesis Ujian Tesis 50 Pembimbing dan
Kelas
yang disajikan Penguji
16000

S jam adalah 16.000 jam Perkiraan Perhitungan SKS

16000 : 2720 = 5,88 SKS

1 SKS setara dengan 2.720 jam Dalam transkrip akademik selama Tesis = 6 SKS

Sehingga S SKS Mata Kuliah Tesis adalah 5,88 SKS ~ 6 SKS

52
EVALUASI PENILAIAN

53
 EVALUASI PENILAIAN

NILAI KOMPETENSI UMUM RUANGAN TAHAP PENGAYAAN

Nama Konsulen: …………………………………………………………

Nama Residen
No Kegiatan

Kompetensi Umum (yang dinilai dari jaga bangsal dan penyelesaian tugas pribadi/kelompok)
1. Etika profesi:
sikap terhadap pasien/keluarga pasien, staf
pendidik (dosen) dan kolega, paramedik, non-
paramedik, serta tenaga kependidikan
2. Komunikasi:
Terhadap pasien/keluarga pasien, staf pendidik
(dosen) dan kolega, paramedik, non-
paramedik, serta tenaga kependidikan, yang
dilakukan dengan jujur, terbuka, dan bersikap
baik
3. Kerjasama:
Kemampuan kerjasama dengan pasien
/keluarga pasien, staf pendidik (dosen) dan
kolega, paramedik, non-paramedik, serta
tenaga kependidikan, serta kerjasama antar
residen tahap pengayaan yang dilakukan
dengan jujur, terbuka, efektif, efisien, dan
bersikap baik
4. Patient Safety:
Mengikuti patient safety-international patient
safety goals yang mencakup identifikasi
pasien, komunikasi efektif, keamanan obat
yang perlu diwaspadai, tepat lokasi, tepat
prosedur, tepat pasien-operasi, risiko infeksi
terkait pelayanan kesehatan (langkah cuci
tangan), dan risiko pasien jatuh
Total nilai
Rata-rata

HURUF ANGKA
SKOR
MUTU MUTU
80 £ NA £ 100 A 4
68 £ NA < 80 B 3
56 £ NA £ 68 C 2
45 £ NA £ 56 D 1
NA < 45 E 0

Tandatangan Penilai:

54
 HASIL EVALUASI TAHAP PENGAYAAN
PESERTA PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS
DERMATOLOGI DAN VENEREOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS PADJADJARAN

Nama Peserta PPDS :

Masuk PPDS Periode :

NO. JENIS NILAI PRESENTASE NILAI NILAI AKHIR

1. Nilai Kegiatan Divisi 15%
2. Presentasi Referat Prodi 15%
3. Presentasi Laporan Kasus Prodi 15%
4. Presentasi Journal Reading Prodi 10%
5. Mini-CX Pasien Rawat Jalan 10%
6. Ujian Slide I dan II 10%
7. Ujian Tulis Pengayaan I 7.5%
8. Ujian Tulis Pengayaan II 7.5%
9. Ujian Akhir Kasus 10%
TOTAL 100%

Bandung,
Ketua Program Studi

Dr. Reiva Farah Dwiyana, dr. M.Kes. SpKK(K)

NIP. 19740404 199903 2 001

Nilai
SKOR HURUF MUTU ANGKA MUTU KELULUSAN
80 £ NA £ 100 A 4 Lulus
68 £ NA < 80 B 3 Lulus
56 £ NA £ 68 C 2 Tidak Lulus
45 £ NA £ 56 D 1 Tidak Lulus
NA < 45 E 0 Tidak Lulus

55
56
57
 FAX. (022) 2032426 BANDUNG, 40161 EMAIL: bag.kulkel.fkup@gmail.com

NILAI DIVISI
IMUNO ALERGI

Nama Peserta PPDS : ...........................................................................................

Tanggal Stase : ...........................................................................................

Komponen Nilai Bobot Nilai Nilai Akhir

Laporan Kasus 20%

Journal Reading Divisi 12.5%

BST/Mini-Cex/ Pengelolaan Pasien

17.5%
Rawat Jalan

Pengelolaan pasien rawat inap 22.5%

Keterampilan Tindakan
7.5%
(Patch Test & Prick Test)

Ujian Kasus 7.5%

Ujian Komprehensif 12.5%

Nilai Total 100%

SIKAP: Baik /Cukup/ Kurang Dinyatakan: LULUS / MENGULANG

Bandung, ...............................................
Mengetahui,
Kepala Ketua Program Studi Kepala Divisi Imuno Alergi

Dr. Reiva Farah Dwiyana, dr., SpKK(K)., M.Kes Prof. Dr. Oki Suwarsa, dr., SpKK(K)., M.Kes.
NIP. 19740404 199903 2 001 NIP. 19631019 199012 1 001

Catatan : Kriteria Nilai

SKOR HURUF MUTU ANGKA MUTU

80 £ NA £ 100 A 4
68 £ NA < 80 B 3
56 £ NA £ 68 C 2
45 £ NA £ 56 D 1
NA < 45 E 0

58
 FAX. (022) 2032426 BANDUNG, 40161 EMAIL: bag.kulkel.fkup@gmail.com

NILAI DIVISI
IMUNO ALERGI

Nama Peserta PPDS : ...........................................................................................

Tanggal Stase : ...........................................................................................

Komponen Nilai Bobot Nilai Nilai Akhir

Referat/Reading Assignment 17.5%

Laporan Kasus 17.5%

Journal Reading Divisi 10%

BST/Mini-Cex/ Pengelolaan Pasien

15%
Rawat Jalan

Pengelolaan pasien rawat inap 20%

Keterampilan Tindakan
5%
(Patch Test & Prick Test)
Ujian Kasus 5%

Ujian Komprehensif 10%

Nilai Total 100%

SIKAP: Baik /Cukup/ Kurang Dinyatakan: LULUS / MENGULANG

Bandung, ...............................................
Mengetahui,
Kepala Ketua Program Studi Kepala Divisi Imuno Alergi

Dr. Reiva Farah Dwiyana, dr., SpKK(K)., M.Kes ................................................................

NIP. 19740404 199903 2 001 NIP.

Catatan : Kriteria Nilai

SKOR HURUF MUTU ANGKA MUTU
80 £ NA £ 100 A 4
68 £ NA < 80 B 3
56 £ NA £ 68 C 2
45 £ NA £ 56 D 1
NA < 45 E 0

59
 NILAI DIVISI
VENEREOLOGI

Nama Peserta PPDS : ........................................................................................

Tanggal Stase : ........................................................................................

REKAPITULASI NILAI
No Komponen Nilai 1 2 3 4 5 6 7 Rata-rata
1 Ujian Mingguan
2 Diskusi Buku Divisi
3 Diskusi Buku Prodi
4 Diskusi Jurnal Divisi/Prodi
5 Laporan Kasus Divisi
6 Laporan Kasus Prodi
7 Ujian Slide
8 BST/Mini CEX
9 Keterampilan
10 Ujian Kasus Komprehensif
11 Pengelolaan Pasien Ruangan

NILAI AKHIR

Komponen Nilai Bobot Nilai Nilai Akhir

Ujian Mingguan 10 %
Diskusi Buku Divisi/Prodi/Referat (rata-rata nilai) 15 %
Diskusi Jurnal Divisi/Prodi (rata-rata nilai) 10 %
Laporan Kasus Divisi (40 %) x …… ……..
15 %
Laporan Kasus Prodi (60 %) x ……. .…….
Ujian Slide
BST/Mini-CEX 20 %
Keterampilan 20 %
Ujian Kasus Komprehensif 10 %
Pengelolaan Pasien Ruangan

Nilai Total 100%

Etika, Komunikasi, Kerjasama, Patient Safety:

Baik /Cukup/ Kurang Dinyatakan: LULUS / MENGULANG
Bandung, ...............................................
Mengetahui,
Ketua Program Studi Kepala Divisi Venereologi

Dr. Reiva Farah Dwiyana, dr. M.Kes. SpKK(K) Rasmia Rowawi, dr., SpKK (K)
NIP. 19740404 199903 2 001 NIP. 19581207 198601 2 001

Catatan : Kriteria Nilai

SKOR HURUF MUTU ANGKA MUTU KELULUSAN
80 £ NA £ 100 A 4 Lulus
68 £ NA < 80 B 3 Lulus
56 £ NA £ 68 C 2 Tidak Lulus
45 £ NA £ 56 D 1 Tidak Lulus
NA < 45 E 0 Tidak Lulus

60
 JL. PASTEUR No. 38 TELP. (022) 2032426
FAX. (022) 2032426 BANDUNG, 40161 EMAIL: bag.kulkel.fkup@gmail.com

NILAI DIVISI
DERMATOLOGI ANAK

Nama Peserta PPDS : .................................................................................................

Tanggal Stase : .................................................................................................

Komponen Nilai Bobot Nilai Nilai Akhir

A. Nilai Prodi
1. Lapsus Prodi 10%
2. RA/Referat Prodi 10%
B. Nilai Divisi
1. Ujian mingguan tulis 10%
2. Ujian Komprehensif 10%
3. Ujian Slide
10%
(Mingguan 5% + Kompre 5%)
4. RA Divisi 10%
5. Lapsus Divisi 10%
6. Jurnal Reading Divisi 10%
7. Pengelolaan pasien 10%
8. Tindakan 10%

Nilai Total 100%

SIKAP: Baik /Cukup/ Kurang Dinyatakan: LULUS / MENGULANG

Bandung, ...............................................
Mengetahui,
Ketua Program Studi Kepala Divisi Dermatologi Anak

Dr. Reiva Farah Dwiyana, dr., SpKK(K)., M.Kes Dr. Reiva Farah Dwiyana, dr., SpKK(K)., M.Kes
NIP. 19740404 199903 2 001 NIP. 19740404 199903 2 001

Catatan : Kriteria Nilai

SKOR HURUF MUTU ANGKA MUTU
Tidak Masuk: ...... hari
80 £ NA £ 100 A 4
68 £ NA < 80 B 3
56 £ NA £ 68 C 2
45 £ NA £ 56 D 1
NA < 45 E 0

61
 NILAI DIVISI
DERMATOLOGI KOSMETIK

Nama Peserta PPDS : ........................................................................................

Tanggal Stase : ........................................................................................

REKAPITULASI NILAI
No Komponen Nilai 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Rata-rata
1 Ujian Pengetahuan
Diskusi Buku
2 (Reading Assigment:RA)
/Referat Divisi dan atau Prodi
3 Diskusi Jurnal Divisi
4 Laporan Kasus Divisi
5 Laporan Kasus Prodi
6 Ujian Slide
7 BST/Mini CEX
8 Keterampilan
Pengelolaan Pasien Rawat
9 - - - - - - - -
Inap
10 Ujian Kasus Komprehensif
NILAI AKHIR

No. Komponen Nilai Bobot Nilai Nilai Akhir

1 Ujian Pengetahuan 10 %
2 Diskusi Buku Divisi/Prodi/Referat (rata-rata nilai) 10 %
3 Diskusi Jurnal Divisi/Prodi (rata-rata nilai) 5%
4 Laporan Kasus Divisi 10 %
5 Laporan Kasus Prodi 15 %
6 Ujian Slide 10 %
7 BST/Mini-CEX 15 %
8 Keterampilan 10 %
9 Pengelolaan Pasien Rawat Inap - - -
10 Ujian Kasus Komprehensif 15 %

Nilai Total 100%

Etika, Komunikasi, Kerjasama, Patient Safety:

Baik /Cukup/ Kurang Dinyatakan: LULUS / MENGULANG
Bandung, ...............................................
Mengetahui,
Ketua Program Studi Kepala Divisi Dermatologi Kosmetik

Dr. Reiva Farah Dwiyana, dr., SpKK(K)., M.Kes ................................................................

NIP. 19740404 199903 2 001

Catatan : Kriteria Nilai

SKOR HURUF MUTU ANGKA MUTU
80 £ NA £ 100 A 4
68 £ NA < 80 B 3
56 £ NA £ 68 C 2
45 £ NA £ 56 D 1
NA < 45 E 0 62
 NILAI DIVISI
TUMOR DAN BEDAH KULIT

Nama Peserta PPDS :

Tanggal Stase :

REKAPITULASI NILAI
No Komponen Nilai Rata-rata
1 Ujian Mingguan
Diskusi Buku Divisi/Prodi/Referat (rata-rata
2
nilai)
3 Diskusi Jurnal Divisi/Prodi (rata-rata nilai)
4 Laporan Kasus Divisi
5 Laporan Kasus Prodi
6 BST/Mini CEX/Ujian Dermatopatologi
7 Ujian Tulis Bedah Kulit
8 Ujian Praktek Bedah Kulit
9 Ujian Lisan Bedah Kulit

NILAI AKHIR

Komponen Nilai Bobot Nilai Nilai Akhir

Ujian Mingguan 10%
Diskusi Buku Divisi/Prodi/Referat (rata-rata nilai) 10%
Diskusi Jurnal Divisi/Prodi (rata-rata nilai) 5%
Laporan Kasus Divisi 10%
Laporan Kasus Prodi 15%
BST/Mini CEX/Ujian Dermatopatologi 10%
Ujian Tulis Bedah Kulit 10%
Ujian Praktek Bedah Kulit 15%
Ujian Lisan Bedah Kulit 15%
TOTAL

Etika, Komunikasi, Kerjasama, Patient Safety:

Baik /Cukup/ Kurang Dinyatakan: LULUS / MENGULANG
Bandung,
Ketua Program Studi Kepala Divisi Tumor dan Bedah Kulit

Dr. Reiva Farah Dwiyana, dr. M.Kes. SpKK(K) Eva Krishna Sutedja, dr. M.Kes. SpKK(K)
NIP. 19740404 199903 2 001 NIP. 1974010620005012001

Catatan : Kriteria Nilai

SKOR HURUF MUTU ANGKA MUTU
80 £ NA £ 100 A 4
68 £ NA < 80 B 3
56 £ NA £ 68 C 2
45 £ NA £ 56 D 1
NA < 45 E 0
63
 FAX. (022) 2032426 BANDUNG, 40161 EMAIL: bag.kulkel.fkup@gmail.com

NILAI DIVISI
DIVISI DERMATOLOGI GERIATRI DAN NON-INFEKSI

Nama Peserta PPDS : ........................................................................................

Tanggal Stase : ........................................................................................

REKAPITULASI NILAI

No Komponen Nilai Rata-rata

1 Diskusi Buku Divisi
2 Diskusi Jurnal Divisi
3 Laporan Kasus Divisi
4 Laporan Kasus Prodi
5 Ujian Slide
6 BST/Mini CEX

NILAI AKHIR

Komponen Nilai Bobot Nilai Nilai Akhir

Diskusi Buku Divisi/Prodi/Referat (rata-rata nilai) 20 %
Diskusi Jurnal Divisi/Prodi (rata-rata nilai) 20 %
Laporan Kasus Divisi (40 %) x …….
20 %
Laporan Kasus Prodi (60 %) x …….
Ujian Slide 20 %
BST/Mini-CEX 20 %

Nilai Total 100 %

Etika, Komunikasi, Kerjasama, Patient Safety:

Baik /Cukup/ Kurang Dinyatakan: LULUS / MENGULANG
Bandung, ...............................................
Mengetahui,
Ketua Program Studi Kepala Divisi Dermatologi Geriatri dan Non-Infeksi

Dr. Reiva Farah Dwiyana, dr., SpKK(K)., M.Kes ……………………………………………………

NIP. 19740404 199903 2 001 NIP…………………………………

Catatan : Kriteria Nilai

SKOR HURUF MUTU ANGKA MUTU
80 £ NA £ 100 A 4
68 £ NA < 80 B 3
56 £ NA £ 68 C 2
45 £ NA £ 56 D 1
NA < 45 E 0

64
 BERITA ACARA UJIAN
OBJECTIVE LONG CASE CLINICAL EXAMINATION (OLCE)
PROGRAM STUDI DERMATOLOGI DAN VENEREOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN

Pada:
Hari :
Tanggal :
Jam :

telah dilakukan Ujian Komprehensif:

atas nama :
NPM :

Nilai:

NILAI BOBOT NILAI

AKHIR
DPJP 30%
PENGUJI
70%

Jumlah

Dinyatakan : Lulus / Tidak Lulus

Dengan nilai : …………………..

Ketua Sidang Sekretaris Sidang

……………………………… ……………………………..
NIP. NIP.
Mengetahui,
Ketua Program Studi/Sekretaris Program Studi

…………………………………………
NIP.

NILAI
SKOR HURUF ANGKA MUTU
MUTU
80 £ NA £ 100 A 4
68 £ NA < 80 B 3
56 £ NA £ 68 C 2
45 £ NA £ 56 D 1
NA < 45 E 0
65
 BERITA ACARA SEMINAR USULAN PENELITIAN
DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN

Pada:
Hari :
Tanggal :
Jam :

telah dilakukan Seminar Usulan Penelitian:

atas nama :
NPM :
Judul :

NILAI RATA-RATA
Pembimbing 1 …. x 60%
Pembimbing 2
Pembimbing 3 = ……..
Penguji 1
Penguji 2 …. x 40%
Penguji sekaligus = ……..
Moderator
Nilai Total:

Dinyatakan : Lulus / Tidak Lulus

Dengan nilai : …………………..

Ketua Sidang Sekretaris Sidang

……………………………… ……………………………..
NIP. NIP.
Mengetahui,
Ketua Program Studi/Sekretaris Program Studi,

…………………………………………
NIP.

NILAI
SKOR HURUF MUTU ANGKA MUTU KELULUSAN
80 £ NA £ 100 A 4 Lulus
68 £ NA < 80 B 3 Lulus
56 £ NA £ 68 C 2 Tidak Lulus
45 £ NA £ 56 D 1 Tidak Lulus
NA < 45 E 0 Tidak Lulus

66
 BERITA ACARA UJIAN TESIS
PROGRAM STUDI DERMATOLOGI DAN VENEREOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS PADJADJARAN

Pada:
Hari :
Tanggal :
Jam :
telah dilakukan Ujian Tesis:

Atas nama :
NPM :
Judul :
Nilai:

NAMA PENGUJI NILAI

Pembimbing I
Pembimbing II
Pembimbing III
Rata-rata: 60%:
Ketua Sidang
Penguji I
Penguji II
Rata-rata: 40%:
Nilai Total:

Dinyatakan : Lulus / Tidak Lulus

Dengan nilai : …………………..

Ketua Sidang Sekretaris Sidang

……………………………… ……………………………..
NIP. NIP.
Mengetahui,
Ketua Program Studi/Sekretaris Program Studi

…………………………………………
NIP.

NILAI

SKOR HURUF MUTU ANGKA MUTU

80 £ NA £ 100 A 4
68 £ NA < 80 B 3
56 £ NA £ 68 C 2
45 £ NA £ 56 D 1
NA < 45 E 0
67