(NAMA CLUB)

ANGGOTA PERSATUAN GATEBALL SELURUH INDONESIA (PERGATSI)

KABUPATEN BANYUWANGI

SURAT MANDAT
Nomor : 002/SM.2/GRISAWANGI/2022021/83/PC.02.XA/XI/2014

Pengurus (GRISAWANGI) anggota PERGATSI Kabupaten Banyuwangi Sesuai dengan

kewenangan yang ada, dengan ini memberikan mandat kepada :
1. Nama : Dini Angga Maharani
Alamat : Kebalenan Kec. Banyuwangi Kab. Banyuwangi
Jabatan : Ketua
2. Nama : Septi Fajar Putri
Alamat : Kertosari Kec. Banyuwangi Kab. Banyuwangi
Jabatan : Sekertaris

Baik sendiri-sendiri maupun secara bersama-sama bertindak untuk dan atas nama serta
mewakili (GRISAWANGI) anggota PERGATSI Kabupaten Banyuwangi dalam Musyawarah
Kabupaten PERGATSI Kabupaten Banyuwangi Tahun 2022 yang akan diselenggarakan di
SMKN 1 Glagah Banyuwangi, pada Kamis 13 Oktober 2022.
Nama-nama tersebut diatas dapat dan berhak bertindak untuk dan atas nama
(GRISAWANGI) anggota PERGATSI Kabupaten Banyuwangi termasuk mengajukan usul
dan saran serta tindakan-tindakan sepanjang menurut peraturan yang berlaku dapat dilakukan
oleh peserta Musyawarah Kabupaten PERGATSI Kabupaten Banyuwangi Tahun 2022.
Demikian surat mandat ini dikeluarkan agar dapat dipergunakan dimana perlu dan didalam
rangka memenuhi persyaratan peserta Musyawarah Kabupaten PERGATSI Kabupaten
Banyuwangi Tahun 2022 dan berlaku hingga selesainya Musyawarah Kabupaten
PERGATSI Kabupaten Banyuwangi Tahun 2022.
Dibuat dan diberlakukan di Banyuwangi pada hari Kamis, 13 Oktober 2022.

(GRISAWANGI)
Ketua

DINI ANGGA MAHARANI

GRISAWANGI GATEBALL CLUB

 Jl. Simpang Gajah Mada, Mojopanggung Kec.Giri

FORMULIR 02

SURAT PERNYATAAN DUKUNGAN

CALON KETUA PERGATSI KABUPATEN BANYUWANGI MASA BAKTI 2022-2026

Yang bertanda tangan dibawah ini, Ketua :

KLUB : GRISAWANGI GATEBALL CLUB

Sesuai dengan Pedoman dan Tata Cara Penjaringan Dan Penyaringan Calon Ketua
PERGATSI Kabupaten Banyuwangi Masa Bakti 2022-2026, dengan ini menyatakan bahwa
kami mendukung pencalonan yang tersebut di bawah ini :

Nama : Fuad Qohar

Tempat / Tanggal Lahir : Banyuwangi, 14 Februari 1988
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3510131402880003
Alamat : Desa Wonosobo Kec. Srono
Pekerjaan / Jabatan : Guru

Sebagai Calon Ketua PERGATSI Kabupaten Banyuwangi Masa Bakti 2022 – 2026.

Surat Pernyataan Dukungan Calon Ketua PERGATSI Kabupaten Banyuwangi Masa Bakti
2022 – 2026, hanya kami buat satu-satunya untuk Bakal Calon ini, dan tidak ada untuk yang
lain.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Banyuwangi
Pada Tanggal : 5 Oktober 2022

Klub Grisawangi Gateball Club

Ketua

Dini Angga Maharani

Catatan : *) Diisi nama organisasi Klub ybs.
**) Ditandatangani oleh Ketua diberi cap/stempel KLUB ybs.