Form 02

FORMULIR REKAPITULASI
PUSKESM

BULAN/TAHUN : JANUARI/2023
STATUS JENIS KELAMIN
NO NO. REG. NAMA NIK UMUR
B L R P L

0.1 ü EVA NILA KRISNA ANTARI 3506255509860000 36 ü

1.25765 ü ANDI NURBACH 1671085705730000 48 ü
1.22786 ü SUYATI 3525044406790000 42 ü
1.25588 ü NAWIR 3578133006650000 57 ü
1.2062 ü PARMI 3578137006770000 45 ü

KETERANGAN
B : Baru Som TL : Somatik Tulang R : Derajat Ringan (VAS 1-
L : Lama Som BTL : Somatik Bukan Tulang S : Derajat Sedang (VAS 4
R : Rujukan Non Visc : Nonsiseptif Visceral B : Derajat Berat (VAS 7-1

Surabaya,
Penanggung jawab:

NIP
 FORMULIR REKAPITULASI PASIEN NYERI PALIATIF KANKER
PUSKESMAS/Rumah Sakit :

ALAMAT DIAGNOSA
Dalam Luar Diagnosa NYERI
Alamat Pasien Kelurahan Kecamatan Wilayah Wilayah Stadium
PKM PKM (ICD X) Som TL Som BTL Nos Vics Neropatik
ROYAL RESIDENCE C 02/59 BABATAN WIYUNG ü C50.0
Jl BABAT NO 20 BUBUTAN GUNDIH ü C50.0
KEDUNG ANYAR V/33 SAWAHAN SAWAHAN ü C50.0
DEMAK TIMUR 4/30 GUNDIH BUBUTAN ü C50.0
MARGORUKUN 5 NO 28 GUNDIH BUBUTAN ü C50.0

FL : Fisik lain Kul : Kultural

Psi : Psikologis Spr : Spiritual
Sos : Sosial

Penanggung jawab:
 KETERANGAN HASIL PENGOBATAN PROBLEM LAIN (selain nyeri)
PINDAH
MENINGGAL B-B B-S B-R S-B S-S S-R R-B R-S R-R VAS FL PSI SOS KUL SPR
FASKES
ü ü
ü ü
ü ü
ü ü
ü ü

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

NIP
Form 02

BULAN/TAHUN : FEBRUARI/2023
STATUS
NO NO. REG. NAMA NIK
B L R

KETERANGAN
B : Baru Som TL : Somatik Tulang
L : Lama Som BTL : Somatik Bukan Tulang
R : Rujukan Non Visc : Nonsiseptif Visceral
 FORMULIR REKAPITULASI PASIEN NYERI PALIATIF K
PUSKESMAS/Rumah Sakit :

JENIS KELAMIN ALAMAT

UMUR
P L Alamat Pasien Kelurahan

R : Derajat Ringan (VAS 1-FL : Fisik lain

S : Derajat Sedang (VAS 4Psi : Psikologis
B : Derajat Berat (VAS 7-1Sos : Sosial

Surabaya,
Penanggung jawab:

NIP
ULASI PASIEN NYERI PALIATIF KANKER
USKESMAS/Rumah Sakit :

DIAGNOSA
Dalam Luar NYERI
Diagnosa
Kecamatan Wilayah Wilayah Stadium
(ICD X) Som TL Som BTL Nos Vics Neropatik
PKM PKM

Kul : Kultural
Spr : Spiritual
 KETERANGAN HASIL PENGOBATAN PROBLEM LAIN (selain nyeri)
PINDAH
MENINGGAL B-B B-S B-R S-B S-S S-R R-B R-S R-R VAS FL PSI SOS KUL SPR
FASKES

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

NIP
Form 02

BULAN/TAHUN : MARET/2023
STATUS
NO NO. REG. NAMA NIK
B L R

KETERANGAN
B : Baru Som TL : Somatik Tulang
L : Lama Som BTL : Somatik Bukan Tulang
R : Rujukan Non Visc : Nonsiseptif Visceral
 FORMULIR REKAPITULASI PASIEN NYERI PALIATIF K
PUSKESMAS/Rumah Sakit :

JENIS KELAMIN ALAMAT

UMUR
P L Alamat Pasien Kelurahan

R : Derajat Ringan (VAS 1-FL : Fisik lain

S : Derajat Sedang (VAS 4Psi : Psikologis
B : Derajat Berat (VAS 7-1Sos : Sosial

Surabaya,
Penanggung jawab:

NIP
ULASI PASIEN NYERI PALIATIF KANKER
SKESMAS/Rumah Sakit :

DIAGNOSA
Dalam Luar NYERI
Diagnosa
Kecamatan Wilayah Wilayah Stadium
(ICD X) Som TL Som BTL Nos Vics Neropatik
PKM PKM

Kul : Kultural
Spr : Spiritual
 KETERANGAN HASIL PENGOBATAN PROBLEM LAIN (selain nyeri)
PINDAH
MENINGGAL B-B B-S B-R S-B S-S S-R R-B R-S R-R VAS FL PSI SOS KUL SPR
FASKES

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

NIP
Form 02

BULAN/TAHUN : APRIL/2023
STATUS
NO NO. REG. NAMA NIK
B L R

KETERANGAN
B : Baru Som TL : Somatik Tulang
L : Lama Som BTL : Somatik Bukan Tulang
R : Rujukan Non Visc : Nonsiseptif Visceral
 FORMULIR REKAPITULASI PASIEN NYERI PALIATIF K
PUSKESMAS/Rumah Sakit :

JENIS KELAMIN ALAMAT

UMUR
P L Alamat Pasien Kelurahan

R : Derajat Ringan (VAS 1-FL : Fisik lain

S : Derajat Sedang (VAS 4Psi : Psikologis
B : Derajat Berat (VAS 7-1Sos : Sosial

Surabaya,
Penanggung jawab:

NIP
ULASI PASIEN NYERI PALIATIF KANKER
SKESMAS/Rumah Sakit :

DIAGNOSA
Dalam Luar NYERI
Diagnosa
Kecamatan Wilayah Wilayah Stadium
(ICD X) Som TL Som BTL Nos Vics Neropatik
PKM PKM

Kul : Kultural
Spr : Spiritual
 KETERANGAN HASIL PENGOBATAN PROBLEM LAIN (selain nyeri)
PINDAH
MENINGGAL B-B B-S B-R S-B S-S S-R R-B R-S R-R VAS FL PSI SOS KUL SPR
FASKES

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

NIP
Form 02

BULAN/TAHUN : MEI/2023
STATUS
NO NO. REG. NAMA NIK
B L R

KETERANGAN
B : Baru Som TL : Somatik Tulang
L : Lama Som BTL : Somatik Bukan Tulang
R : Rujukan Non Visc : Nonsiseptif Visceral
 FORMULIR REKAPITULASI PASIEN NYERI PALIATIF K
PUSKESMAS/Rumah Sakit :

JENIS KELAMIN ALAMAT

UMUR
P L Alamat Pasien Kelurahan

R : Derajat Ringan (VAS 1-FL : Fisik lain

S : Derajat Sedang (VAS 4Psi : Psikologis
B : Derajat Berat (VAS 7-1Sos : Sosial

Surabaya,
Penanggung jawab:

NIP
ULASI PASIEN NYERI PALIATIF KANKER
SKESMAS/Rumah Sakit :

DIAGNOSA
Dalam Luar NYERI
Diagnosa
Kecamatan Wilayah Wilayah Stadium
(ICD X) Som TL Som BTL Nos Vics Neropatik
PKM PKM

Kul : Kultural
Spr : Spiritual
 KETERANGAN HASIL PENGOBATAN PROBLEM LAIN (selain nyeri)
PINDAH
MENINGGAL B-B B-S B-R S-B S-S S-R R-B R-S R-R VAS FL PSI SOS KUL SPR
FASKES

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

NIP
Form 02

BULAN/TAHUN : JUNI/2023
STATUS
NO NO. REG. NAMA NIK
B L R

KETERANGAN
B : Baru Som TL : Somatik Tulang
L : Lama Som BTL : Somatik Bukan Tulang
R : Rujukan Non Visc : Nonsiseptif Visceral
 FORMULIR REKAPITULASI PASIEN NYERI PALIATIF K
PUSKESMAS/Rumah Sakit :

JENIS KELAMIN ALAMAT

UMUR
P L Alamat Pasien Kelurahan

R : Derajat Ringan (VAS 1-FL : Fisik lain

S : Derajat Sedang (VAS 4Psi : Psikologis
B : Derajat Berat (VAS 7-1Sos : Sosial

Surabaya,
Penanggung jawab:

NIP
ULASI PASIEN NYERI PALIATIF KANKER
SKESMAS/Rumah Sakit :

DIAGNOSA
Dalam Luar NYERI
Diagnosa
Kecamatan Wilayah Wilayah Stadium
(ICD X) Som TL Som BTL Nos Vics Neropatik
PKM PKM

Kul : Kultural
Spr : Spiritual
 KETERANGAN HASIL PENGOBATAN PROBLEM LAIN (selain nyeri)
PINDAH
MENINGGAL B-B B-S B-R S-B S-S S-R R-B R-S R-R VAS FL PSI SOS KUL SPR
FASKES

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

NIP
Form 02

BULAN/TAHUN : JULI/2023
STATUS
NO NO. REG. NAMA NIK
B L R

KETERANGAN
B : Baru Som TL : Somatik Tulang
L : Lama Som BTL : Somatik Bukan Tulang
R : Rujukan Non Visc : Nonsiseptif Visceral
 FORMULIR REKAPITULASI PASIEN NYERI PALIATIF K
PUSKESMAS/Rumah Sakit :

JENIS KELAMIN ALAMAT

UMUR
P L Alamat Pasien Kelurahan

R : Derajat Ringan (VAS 1-FL : Fisik lain

S : Derajat Sedang (VAS 4Psi : Psikologis
B : Derajat Berat (VAS 7-1Sos : Sosial

Surabaya,
Penanggung jawab:

NIP
ULASI PASIEN NYERI PALIATIF KANKER
SKESMAS/Rumah Sakit :

DIAGNOSA
Dalam Luar NYERI
Diagnosa
Kecamatan Wilayah Wilayah Stadium
(ICD X) Som TL Som BTL Nos Vics Neropatik
PKM PKM

Kul : Kultural
Spr : Spiritual
 KETERANGAN HASIL PENGOBATAN PROBLEM LAIN (selain nyeri)
PINDAH
MENINGGAL B-B B-S B-R S-B S-S S-R R-B R-S R-R VAS FL PSI SOS KUL SPR
FASKES

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

NIP
Form 02

BULAN/TAHUN : AGUSTUS/2023
STATUS
NO NO. REG. NAMA NIK
B L R

KETERANGAN
B : Baru Som TL : Somatik Tulang
L : Lama Som BTL : Somatik Bukan Tulang
R : Rujukan Non Visc : Nonsiseptif Visceral
 FORMULIR REKAPITULASI PASIEN NYERI PALIATIF K
PUSKESMAS/Rumah Sakit :

JENIS KELAMIN ALAMAT

UMUR
P L Alamat Pasien Kelurahan

R : Derajat Ringan (VAS 1-FL : Fisik lain

S : Derajat Sedang (VAS 4Psi : Psikologis
B : Derajat Berat (VAS 7-1Sos : Sosial

Surabaya,
Penanggung jawab:

NIP
ULASI PASIEN NYERI PALIATIF KANKER
SKESMAS/Rumah Sakit :

DIAGNOSA
Dalam Luar NYERI
Diagnosa
Kecamatan Wilayah Wilayah Stadium
(ICD X) Som TL Som BTL Nos Vics Neropatik
PKM PKM

Kul : Kultural
Spr : Spiritual
 KETERANGAN HASIL PENGOBATAN PROBLEM LAIN (selain nyeri)
PINDAH
MENINGGAL B-B B-S B-R S-B S-S S-R R-B R-S R-R VAS FL PSI SOS KUL SPR
FASKES

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

NIP
Form 02

BULAN/TAHUN : SEPTEMBER/2023
STATUS
NO NO. REG. NAMA NIK
B L R

KETERANGAN
B : Baru Som TL : Somatik Tulang
L : Lama Som BTL : Somatik Bukan Tulang
R : Rujukan Non Visc : Nonsiseptif Visceral
 FORMULIR REKAPITULASI PASIEN NYERI PALIATIF K
PUSKESMAS/Rumah Sakit :

JENIS KELAMIN ALAMAT

UMUR
P L Alamat Pasien Kelurahan

R : Derajat Ringan (VAS 1-FL : Fisik lain

S : Derajat Sedang (VAS 4Psi : Psikologis
B : Derajat Berat (VAS 7-1Sos : Sosial

Surabaya,
Penanggung jawab:

NIP
ULASI PASIEN NYERI PALIATIF KANKER
SKESMAS/Rumah Sakit :

DIAGNOSA
Dalam Luar NYERI
Diagnosa
Kecamatan Wilayah Wilayah Stadium
(ICD X) Som TL Som BTL Nos Vics Neropatik
PKM PKM

Kul : Kultural
Spr : Spiritual
 KETERANGAN HASIL PENGOBATAN PROBLEM LAIN (selain nyeri)
PINDAH
MENINGGAL B-B B-S B-R S-B S-S S-R R-B R-S R-R VAS FL PSI SOS KUL SPR
FASKES

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

NIP
Form 02

BULAN/TAHUN : OKTOBER/2023
STATUS
NO NO. REG. NAMA NIK
B L R

KETERANGAN
B : Baru Som TL : Somatik Tulang
L : Lama Som BTL : Somatik Bukan Tulang
R : Rujukan Non Visc : Nonsiseptif Visceral
 FORMULIR REKAPITULASI PASIEN NYERI PALIATIF K
PUSKESMAS/Rumah Sakit :

JENIS KELAMIN ALAMAT

UMUR
P L Alamat Pasien Kelurahan

R : Derajat Ringan (VAS 1-FL : Fisik lain

S : Derajat Sedang (VAS 4Psi : Psikologis
B : Derajat Berat (VAS 7-1Sos : Sosial

Surabaya,
Penanggung jawab:

NIP
ULASI PASIEN NYERI PALIATIF KANKER
SKESMAS/Rumah Sakit :

DIAGNOSA
Dalam Luar NYERI
Diagnosa
Kecamatan Wilayah Wilayah Stadium
(ICD X) Som TL Som BTL Nos Vics Neropatik
PKM PKM

Kul : Kultural
Spr : Spiritual
 KETERANGAN HASIL PENGOBATAN PROBLEM LAIN (selain nyeri)
PINDAH
MENINGGAL B-B B-S B-R S-B S-S S-R R-B R-S R-R VAS FL PSI SOS KUL SPR
FASKES

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

NIP
Form 02

BULAN/TAHUN : NOVEMBER/2023
STATUS
NO NO. REG. NAMA NIK
B L R

KETERANGAN
B : Baru Som TL : Somatik Tulang
L : Lama Som BTL : Somatik Bukan Tulang
R : Rujukan Non Visc : Nonsiseptif Visceral
 FORMULIR REKAPITULASI PASIEN NYERI PALIATIF K
PUSKESMAS/Rumah Sakit :

JENIS KELAMIN ALAMAT

UMUR
P L Alamat Pasien Kelurahan

R : Derajat Ringan (VAS 1-FL : Fisik lain

S : Derajat Sedang (VAS 4Psi : Psikologis
B : Derajat Berat (VAS 7-1Sos : Sosial

Surabaya,
Penanggung jawab:

NIP
ULASI PASIEN NYERI PALIATIF KANKER
SKESMAS/Rumah Sakit :

DIAGNOSA
Dalam Luar NYERI
Diagnosa
Kecamatan Wilayah Wilayah Stadium
(ICD X) Som TL Som BTL Nos Vics Neropatik
PKM PKM

Kul : Kultural
Spr : Spiritual
 KETERANGAN HASIL PENGOBATAN PROBLEM LAIN (selain nyeri)
PINDAH
MENINGGAL B-B B-S B-R S-B S-S S-R R-B R-S R-R VAS FL PSI SOS KUL SPR
FASKES

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

NIP
Form 02

BULAN/TAHUN : DESEMBER/2023
STATUS
NO NO. REG. NAMA NIK
B L R

KETERANGAN
B : Baru Som TL : Somatik Tulang
L : Lama Som BTL : Somatik Bukan Tulang
R : Rujukan Non Visc : Nonsiseptif Visceral
 FORMULIR REKAPITULASI PASIEN NYERI PALIATIF K
PUSKESMAS/Rumah Sakit :

JENIS KELAMIN ALAMAT

UMUR
P L Alamat Pasien Kelurahan

R : Derajat Ringan (VAS 1-FL : Fisik lain

S : Derajat Sedang (VAS 4Psi : Psikologis
B : Derajat Berat (VAS 7-1Sos : Sosial

Surabaya,
Penanggung jawab:

NIP
ULASI PASIEN NYERI PALIATIF KANKER
SKESMAS/Rumah Sakit :

DIAGNOSA
Dalam Luar NYERI
Diagnosa
Kecamatan Wilayah Wilayah Stadium
(ICD X) Som TL Som BTL Nos Vics Neropatik
PKM PKM

Kul : Kultural
Spr : Spiritual
 KETERANGAN HASIL PENGOBATAN PROBLEM LAIN (selain nyeri)
PINDAH
MENINGGAL B-B B-S B-R S-B S-S S-R R-B R-S R-R VAS FL PSI SOS KUL SPR
FASKES

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

NIP